心力衰竭发生机制

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1、男性男性63岁岁工程师工程师高血压史十余年，无其它病史可供参考高血压史十余年，无其它病史可供参考近两年来，体力下降，上近两年来，体力下降，上7楼感吃力，夜楼感吃力，夜尿，时有头痛、眼花。尿，时有头痛、眼花。三天前受凉后，发烧，体温三天前受凉后，发烧，体温390C，昨昨晚不能平卧入睡，今早突感呼吸急促晚不能平卧入睡，今早突感呼吸急促.心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭HEART FAILUREDr.YeDuyun（叶笃筠）叶笃筠）DepartmentofPathophysiologyTongjiMedicalCollegeofHUST心肌收缩舒张心肌收缩舒张功能下降功能下降CO下降静脉回静脉回流下

2、流下降降不能满足机不能满足机体代谢需要体代谢需要问题问题心包填塞心包填塞大面积心肌梗死大面积心肌梗死休克休克心力衰竭之定义心力衰竭之定义后向衰竭后向衰竭前向衰竭前向衰竭心力衰竭发生原因心力衰竭发生原因心肌炎心肌炎心肌病心肌病心肌中毒心肌中毒心肌梗死心肌梗死心肌纤维化心肌纤维化VitB1缺乏缺乏缺血、缺氧缺血、缺氧动脉关闭不全动脉关闭不全室间隔缺损室间隔缺损慢性贫血慢性贫血甲亢甲亢高血压高血压肺动脉高压肺动脉高压动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄肺栓塞肺栓塞心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍心肌负荷过重心肌负荷过重心肌损伤心肌损伤代谢异常代谢异常容量负荷增加容量负荷增加压力负荷增加压力负荷增加全身感染交感神经兴

3、奋，代谢率增加交感神经兴奋，代谢率增加内毒素拟交感作用，损害心内毒素拟交感作用，损害心脏脏心率增加氧耗增加心率增加氧耗增加心肌舒张时间缩短心肌舒张时间缩短呼吸增加氧耗增加呼吸增加氧耗增加酸碱失衡H+增加钙内钙内流流肌浆网释放肌浆网释放抑制抑制ATP酶活性酶活性扩张外周血管，扩张外周血管，回心血下降回心血下降心力衰竭之诱因心力衰竭之诱因血钾增高，抑制钙内流，心肌收缩下降血钾增高，抑制钙内流，心肌收缩下降单向传导阻滞，心律失常单向传导阻滞，心律失常心律失常心律失常冠脉血流减少冠脉血流减少心率增加心率增加心室充盈下降，心输出量减少心室充盈下降，心输出量减少高钾血症妊娠妊娠血容量增加，稀释性贫血血容量

4、增加，稀释性贫血心率心率增加增加心搏量增加心搏量增加高高代谢代谢分娩分娩应应激激劳累、紧张、激动、贫血、过多过快劳累、紧张、激动、贫血、过多过快输液、洋地黄中毒、甲亢输液、洋地黄中毒、甲亢妊娠与分娩心力衰竭发生机制心力衰竭发生机制心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱 心肌心肌舒张功能障碍舒张功能障碍心肌顺应性下降心肌顺应性下降心室心室舒缩功能不协调舒缩功能不协调一一.心肌收缩性减弱心肌收缩性减弱心肌细胞减少心肌细胞减少坏死坏死凋亡凋亡缺血缺血/缺氧缺氧中毒中毒氧化应激氧化应激细胞因子失衡细胞因子失衡钙稳态破坏钙稳态破坏Mit功能障碍功能障碍血流动力学改变血流动力学改变缺缺血血缺氧缺氧能量代谢障碍能量代

5、谢障碍ATP减少减少收缩收缩调节蛋调节蛋白合成减少白合成减少横桥摆动横桥摆动钙稳态破坏钙稳态破坏钙离子与肌钙蛋钙离子与肌钙蛋白结合白结合/解离障碍解离障碍Na+转运障碍转运障碍能量生成障碍能量生成障碍能量利用障碍能量利用障碍肌肌球蛋白球蛋白ATP酶肽链比例改变酶肽链比例改变+氧氧弥散距离增加弥散距离增加正常肌肉肥大肌细胞O2兴奋兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍Ca2+内流减慢、内流减慢、SR摄取和释放能力降低摄取和释放能力降低SNSNE耗耗竭竭1受受体体下下调调2受受体体脱脱耦耦联联Gi/G比比值值增增大大ACcAMP肥肥大大细细胞胞表表面面积积减减少少受体操纵钙通道功能障碍受体操纵钙通道功能障

6、碍Ca内流内流PKACa释放释放电压门或电压门或SR钙通道功能障碍钙通道功能障碍电压门控钙通道减少电压门控钙通道减少肌浆网钙释放通道减少肌浆网钙释放通道减少SR钙钙ATPase基因下调基因下调外钙内流、外钙内流、内钙释放减少内钙释放减少 SR摄摄取钙减少取钙减少 Ca2+i10-710-5mol/L瞬变峰值降低瞬变峰值降低活化横桥减少活化横桥减少肌钙蛋白与肌钙蛋白与Ca2+结合障碍结合障碍缺血缺血缺氧缺氧ATP减少减少代谢性代谢性酸中毒酸中毒SR摄摄Ca2+SR储储Ca2+ SRCa2+释放障碍释放障碍H+增加增加与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合肌钙蛋白与钙肌钙蛋白与钙结合能力下降结合能力下降肌钙

7、蛋白与肌钙蛋白与Ca2+结合减少结合减少外钙内外钙内流减少流减少肥大心肌不平衡生长肥大心肌不平衡生长表面积相对减少（表面积相对减少（Ca）Mit数量相对减少数量相对减少NE合成下降，消耗增加合成下降，消耗增加交感神经密度下降交感神经密度下降Cap数量相对减少数量相对减少氧氧弥散距离增加弥散距离增加ATP酶活性下降酶活性下降二二 心肌心肌舒张功能障碍舒张功能障碍细胞膜钠钙交换体对细胞膜钠钙交换体对钙离子亲合力下降钙离子亲合力下降（一）钙离子复位延缓（一）钙离子复位延缓细胞膜、肌浆网上钙泵细胞膜、肌浆网上钙泵细胞膜细胞膜Na-K ATPase（能量不足（能量不足/数量相对减少）数量相对减少）（二）

8、肌球（二）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍（三）（三）心室舒张势能减少心室舒张势能减少肌球肌球-肌动蛋白复合体解离是一耗能主动过程，肌动蛋白复合体解离是一耗能主动过程，在在ATP的参与下的参与下肌球肌球-肌动蛋白复合体肌动蛋白复合体才能解才能解离为离为肌球蛋白肌球蛋白-ATP和和肌动蛋白肌动蛋白任何造成心肌能量缺乏的因素都可致使肌任何造成心肌能量缺乏的因素都可致使肌球球-肌动蛋白复合体解离发生障碍肌动蛋白复合体解离发生障碍收缩末期心室的几何构形的状况是影响心室复位的收缩末期心室的几何构形的状况是影响心室复位的关键因素，即舒张势能。关键因素，即舒张势能。冠脉在舒张期的充盈、灌流

9、也是构成心室舒张的另一冠脉在舒张期的充盈、灌流也是构成心室舒张的另一因素，冠脉供血障碍、心室壁张力增加均影响心室舒张。因素，冠脉供血障碍、心室壁张力增加均影响心室舒张。（四）心室顺应性降低（四）心室顺应性降低心室顺应性是指在单位压力变化下所致容积改变心室顺应性是指在单位压力变化下所致容积改变（dv/dp），），其倒数（其倒数（dp/dv）即为心室僵硬度。即为心室僵硬度。VDEPVDEVabcc.顺应性增高顺应性增高b.顺应性顺应性a.顺应性降低顺应性降低正常正常心室顺应性下降的原因心室顺应性下降的原因心肌肥大心肌肥大心肌炎症，炎性细胞侵润心肌炎症，炎性细胞侵润心肌水肿心肌水肿心肌纤维化及间质增

10、生心肌纤维化及间质增生心室顺应性下降的临床意义心室顺应性下降的临床意义顺应性顺应性下降下降舒张期舒张期充盈受限充盈受限心搏出心搏出量下降量下降舒张末期舒张末期压力增加压力增加室壁张室壁张力增加力增加冠脉血冠脉血供减少供减少三三 心室心室舒缩功能不协调舒缩功能不协调心衰发生过程中的代偿机制心衰发生过程中的代偿机制心脏代偿反应心脏代偿反应 心率加快心率加快 心脏扩张心脏扩张 心肌肥大心肌肥大心外代偿反应心外代偿反应 血容量增加血容量增加 血液重分布血液重分布 红细胞增多红细胞增多 组织细胞氧利用能力增强组织细胞氧利用能力增强心率加快机制及意义心率加快机制及意义心肌舒张心肌舒张/ /收缩障碍收缩障碍

11、 COCO下降下降心率心率增快增快 BpBp下降下降 压力压力感受器感受器 容量容量感受器感受器VDEVVDEV 增高增高 心房心房 淤血淤血意义意义心脏扩张心脏扩张2.2微米是横桥数目最多、收缩力最大的最适微米是横桥数目最多、收缩力最大的最适初长度初长度Lmax。2.2微米微米紧张源性扩张紧张源性扩张2.2微米微米肌源性扩张肌源性扩张心肌肥大心肌肥大心肌细胞体积增大、重量增加（数量增加较少见）心肌细胞体积增大、重量增加（数量增加较少见）压力压力负荷负荷心肌纤维心肌纤维心肌纤维心肌纤维并联增生并联增生并联增生并联增生纤维增粗纤维增粗纤维增粗纤维增粗室壁厚度室壁厚度室壁厚度室壁厚度增加腔扩增加腔

12、扩增加腔扩增加腔扩大不明显大不明显大不明显大不明显腔腔径径/壁厚壁厚容量容量负荷负荷心肌纤维心肌纤维心肌纤维心肌纤维串联增生串联增生串联增生串联增生纤维增长纤维增长纤维增长纤维增长室壁厚度室壁厚度室壁厚度室壁厚度增加腔扩增加腔扩增加腔扩增加腔扩大更明显大更明显大更明显大更明显腔腔径径/壁厚壁厚心肌肥大机制心肌肥大机制压力负荷压力负荷牵张刺激牵张刺激PKCPKCCA-PKA心外代偿反应心外代偿反应 血容量增加血容量增加 血液重分布血液重分布 红细胞增多红细胞增多 组织细胞氧利用能力增强组织细胞氧利用能力增强心衰的临床表现的病理生理心衰的临床表现的病理生理前向衰竭（前向衰竭（forwardfail

13、ure）后向衰竭（后向衰竭（backwardfailure）皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀疲乏无力、失眠或嗜睡疲乏无力、失眠或嗜睡尿量减少尿量减少肺循环淤血肺循环淤血体循环淤血体循环淤血水肿发生机制水肿发生机制血管内外液血管内外液交换失衡交换失衡体内外液交换失衡体内外液交换失衡钠水潴留钠水潴留毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻淋巴回流受阻微血管通透性增加微血管通透性增加肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肾小管钠水重吸收增加肾小管钠水重吸收增加肺水肿（肺水肿（pulmonaryedema）发生机制发生机制心性水肿（心性水肿（cardiacedema）发生机制发生机制毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻淋巴回流受阻微血管通透性增加微血管通透性增加肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肾小管钠水重吸收增加肾小管钠水重吸收增加肺毛细血管流体静压增高肺毛细血管流体静压增高心力衰竭的防治原则心力衰竭的防治原则改善心脏的舒张改善心脏的舒张/收缩功能收缩功能减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷减少心衰诱因，治疗并发症减少心衰诱因，治疗并发症控制肺水肿，降低血容量控制肺水肿，降低血容量纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。