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1、分析前质量分析前质量控制控制红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科一、分析前质量概述一、分析前质量概述医院诊断信息医院诊断信息60%60%来自临床实验室来自临床实验室医院里患者疾病的诊断医院里患者疾病的诊断实验室检测数据实验室检测数据病人病人当前病情当前病情 客观客观准确准确红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科实 验 室 管 理 层实验室设施与环境要求量值溯源和校准文件检测项目操作规程方法的选择试剂鉴定及保存仪器的校准及溯源室内质控工作与设备环境人员敬业精神及技术素质室间质控 技 术 管 理 层 处理投诉管理化文件及记录 具有经常与临床信息交流文件及记录保存标本随时复查临床科室或病人投诉
2、分析后质量控制分析后质量控制重复试验符合符合不符合不符合分析中质量控制分析中质量控制临床医师设备与校准物文件各级人员岗位职责权限及相互关系标本管理体系文件检验医学科检验医学科检验科质量监督小组 临 床 实 验 室 全 面 质 量 管 理 系 统 参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果院长授权内部审核管理评审保密制度持续改进文件控制编写质量手册并组织实施专人负责并有文件不符合项的控制制定质量方针目标及服务范围负责检验报告内容格式及确认的标准授权每个人员资格及工作范围建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理继续教育素质培养技术档案上岗考核
3、五S 管理有文件(措施)保证不正当压力的 影响对检验公证、诚实性外部服务供应管理指定实验室负责人制定并定期评审 参考值及危急值制定 检验项目实验周期计算机的维护及使用权限制定实验结果不确定度标本的合格及拒收标准与记录纠正措施与程序排除检验因素解释实验室报告实验室咨询机构对报告的补救处理 医生与病人投诉不符合报告的更改要求与权限团队精神 通过实践与文献复习进行方法学研究,临床意义探讨、经济学评估,不断开展循征医学工作探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施检验科与临床密切的信息交流临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术
4、水平 医护人员能正确进行标本采集与运送检查、监督标本是否复合要求分析前质量控制分析前质量控制建立检验报告解释咨询及建议的机构红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科一、分析前质量概述一、分析前质量概述分析前阶段分析前阶段分析阶段分析阶段分析后阶段分析后阶段41%4%55%在88,000 的案例中，不同失误的百分比分布 (CAP/CDC 数据)检验失误的不同分布检验失误的不同分布红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科 分析前分析前样本质量样本质量患者患者准备准备采集采集保存保存包装包装运送运送交接交接验收验收项目项目选择选择 以以“样本质量样本质量”为中心为中心分析前质量控制分析前质量控制 红
5、兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科专业规范的申请单专业规范的申请单 样本采集手册样本采集手册交接记录交接记录分析前质量控制分析前质量控制 1.1.细化的分析前质量文件和实施控制记录细化的分析前质量文件和实施控制记录红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科分析前质量控制分析前质量控制 2.2.讲座与培训讲座与培训红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科分析前质量控制分析前质量控制 3.3.沟通沟通临床科室临床科室实验室实验室采样人员采样人员反馈标本质量问题反馈标本质量问题持续改进持续改进跟进、培训、宣传跟进、培训、宣传标本质量标本质量联动机制联动机制红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科一
6、、分析前质量概述一、分析前质量概述标本采集标本运送患者准备标本接收环节众多环节众多参与人员复杂参与人员复杂检验分析前流程检验分析前流程分分析析前前误误差差特特点点操作过程标准化程度低操作过程标准化程度低回顾性分析难以发现误差回顾性分析难以发现误差红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科一、分析前质量概述一、分析前质量概述分析前误差后果分析前误差后果只有建立严格规范的分析前质量管理体系只有建立严格规范的分析前质量管理体系, ,管理标本管理标本全过程才能保证实验室数据的可靠、有效全过程才能保证实验室数据的可靠、有效。一份不合格的标本可能造成所有的努力都功亏一篑，一份不合格的标本可能造成所有的努力都
7、功亏一篑，测量越准确，结果越错误。测量越准确，结果越错误。分析前误差预防措施分析前误差预防措施“对症下药对症下药”红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科一、分析前质量概述一、分析前质量概述卫生部颁发的卫生部颁发的卫医发（卫医发（2006）73号号 医疗机构临床实验医疗机构临床实验室管理办法室管理办法第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施 ISO151
8、89ISO15189医学实验室医学实验室质量和能力的专用要求质量和能力的专用要求 5.4 5.4检验前程序检验前程序红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科二、分析前质量关键要素二、分析前质量关键要素支持中心支持中心临床医生临床医生临床护士临床护士患者患者检验科检验科红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科熟悉检验项目的临床评价，提熟悉检验项目的临床评价，提出检验需求及应用反馈出检验需求及应用反馈临床医生了解检验工作流程和临床医生了解检验工作流程和质量保证措施质量保证措施临床医生如何加强临床医生如何加强与检验科交流，与检验科交流，提高实验诊断医疗提高实验诊断医疗质量质量二、二、关键要素临床医生
9、关键要素临床医生建立检验全程质量控制意识，熟悉分建立检验全程质量控制意识，熟悉分析前检验质量影响因素和规范要求，析前检验质量影响因素和规范要求，能指导护士正确采集标本能指导护士正确采集标本红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科二、二、关键要素临床医生关键要素临床医生现状：临床医生熟悉药物疗效，却不熟悉药物对检测结果可能的干扰现状：临床医生熟悉药物疗效，却不熟悉药物对检测结果可能的干扰红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科二二、关键要素临床、关键要素临床医生医生避免昼夜生理变化影响，尤其激素的测定避免昼夜生理变化影响，尤其激素的测定AMI心肌损伤标志物随发作时间的推移而改变心肌损伤标志物随发
10、作时间的推移而改变晨尿检测尿病晨尿检测尿病理理成份、细菌培养于抗生素使用前成份、细菌培养于抗生素使用前避免饮食：餐后避免饮食：餐后TG、GLU增高，喝酒增高，喝酒GLU降低降低平静、静息状态：运动可使平静、静息状态：运动可使LDH、CK等增高等增高大便取粘血部分，痰液防唾液混入，末梢血防组织大便取粘血部分，痰液防唾液混入，末梢血防组织液混入，骨髓、脑脊液穿刺防外伤性血液渗入液混入，骨髓、脑脊液穿刺防外伤性血液渗入潜血试验，应嘱患者收集标本前潜血试验，应嘱患者收集标本前3天禁食动物性食物。天禁食动物性食物。服用铁剂、铋剂、动物血液及绿叶蔬菜等可影响隐服用铁剂、铋剂、动物血液及绿叶蔬菜等可影响隐血
11、测定应注意避免。血测定应注意避免。 止血带使用后止血带使用后1分钟内采血分钟内采血输液后输液后1小时后方可采血小时后方可采血 代代表表性性时时间间代代表表性性标标本本指导指导红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科质量意识缺乏质量意识缺乏技术不熟练技术不熟练工作量大，或责任心不强工作量大，或责任心不强检验和护理检验和护理需加强沟通需加强沟通和培训！和培训！二、关键要素临床护士二、关键要素临床护士红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科二、关键要素临床护士二、关键要素临床护士错误选择采血管错误选择采血管不同类型的采血管，其抗凝剂或其它添加剂可能是患者血中生理物不同类型的采血管，其抗凝剂或其它添加
12、剂可能是患者血中生理物质的类似物或与生理物质发生反应干扰测定。质的类似物或与生理物质发生反应干扰测定。不同的抗凝剂可能影响各种血细胞的形态。不同的抗凝剂可能影响各种血细胞的形态。有些抗凝剂可能干扰检验的化学反应，从而影响检验结果的准确性。有些抗凝剂可能干扰检验的化学反应，从而影响检验结果的准确性。部分抗凝剂可以抑制或加速离体血液的化学反应。部分抗凝剂可以抑制或加速离体血液的化学反应。血液标本采集常见错误血液标本采集常见错误红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科二、关键要素临床护士二、关键要素临床护士临床生化和免疫学临床生化和免疫学血常规血常规血沉血沉试验试验头盖颜色头盖颜色红兴隆中心医院检验
13、科红兴隆中心医院检验科输入成分未完全代谢，造成偏高，脂输入成分未完全代谢，造成偏高，脂血干扰化学反应，影响测定血干扰化学反应，影响测定相似成分部分结果偏高相似成分部分结果偏高其它成分结果偏低（稀释其它成分结果偏低（稀释）二、关键要素临床护士二、关键要素临床护士与治疗有关的错误采血与治疗有关的错误采血输液（尤其是输入血糖或电解质）同时同侧采血输液（尤其是输入血糖或电解质）同时同侧采血危危急时可选择对侧或其它部位静脉急时可选择对侧或其它部位静脉输液（常见为脂肪乳或葡萄糖）结束后即刻采血输液（常见为脂肪乳或葡萄糖）结束后即刻采血至至少少3h3h到到5h5h之后，如不是危急标本最好在之后，如不是危急标
14、本最好在24h24h后后红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科 K：8.09 mmol/L Na：133 mmol/L Cl：125 mmol/L 患者血生化结果：患者血生化结果：一个腹泻的急诊一个腹泻的急诊病人会有这样的病人会有这样的结果吗？结果吗？致电临床医生：你好，请问患致电临床医生：你好，请问患者是否在者是否在输入输入含钾的治疗药含钾的治疗药液液同侧采血同侧采血，是否有高钾症状？，是否有高钾症状？患者正在输入患者正在输入KCLKCL！复查复查二、关键要素临床护士二、关键要素临床护士红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科二、关键要素临床护士二、关键要素临床护士采血位置问题采血位置问题
15、在各种留置的通道内采血在各种留置的通道内采血稀释稀释抗凝剂污染抗凝剂污染通道内液体干扰测定通道内液体干扰测定充分了解可能存在的污充分了解可能存在的污染，了解各预留口的作用及染，了解各预留口的作用及液体流向液体流向红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科 PT：14.2 s PT%：70.0 % INR：1.17 R Fib ： 2.278 g/L APTT： 79.1 s APTT%： 2.91 % TT： 67.2 s 患者凝血功能检查患者凝血功能检查：致电临床医生：你好，请问患者致电临床医生：你好，请问患者是否在做抗凝或溶栓治疗，是否是否在做抗凝或溶栓治疗，是否有出血表现？有出血表现？患者
16、是抗凝或患者是抗凝或溶栓患者吗？溶栓患者吗？核对既往，无凝血核对既往，无凝血指标延长指标延长标本很可能被肝素污染！标本很可能被肝素污染！肝素来源？是否为留置的肝素帽？肝素来源？是否为留置的肝素帽？复查复查二、关键要素临床护士二、关键要素临床护士红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科二、关键要素临床护士二、关键要素临床护士穿刺技术及规范的问题穿刺技术及规范的问题止血带捆绑时间过长止血带捆绑时间过长捆扎时间最好在捆扎时间最好在1min1min内，不超过内，不超过2min2min静脉闭锁静脉闭锁1 3分钟内分钟内血清成分改变举例血清成分改变举例 试验试验 增加增加（% %） 总蛋白总蛋白 铁铁 总
17、脂质总脂质 胆固醇胆固醇 AST AST 胆红素胆红素 4.9 4.9 6.7 6.7 4.7 4.7 5.1 5.1 9.3 9.3 8.4 8.4红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科二、关键要素临床护士二、关键要素临床护士穿刺技术及规范的问题穿刺技术及规范的问题穿刺不顺利，反复进针出针穿刺不顺利，反复进针出针反复拍打反复拍打激活血管内凝血，影响凝血结果激活血管内凝血，影响凝血结果引起血管收缩，红细胞破坏，溶血引起血管收缩，红细胞破坏，溶血皮下血肿皮下血肿一次性真空采血管一次性真空采血管红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科二、关键要素临床护士二、关键要素临床护士采血量不准采血量不准血
18、量满足不了检测需求血量满足不了检测需求血量少，真空采血管有残存负压，易造成溶血血量少，真空采血管有残存负压，易造成溶血血量与抗凝剂（尤其是液体抗凝剂）比例不合理，造成血量与抗凝剂（尤其是液体抗凝剂）比例不合理，造成标本稀释，或影响结果准确性标本稀释，或影响结果准确性采血量过多，抗凝效果受影响采血量过多，抗凝效果受影响如血量较少，但基本满足如血量较少，但基本满足需求，可开盖放去真空需求，可开盖放去真空血常规出现不血常规出现不易觉察小凝块易觉察小凝块 凝血试验采血量过少，使凝血试验采血量过少，使 APTTAPTT、PTPT时间延长时间延长 血沉采血量过少，血沉时间短（快）血沉采血量过少，血沉时间短
19、（快） 红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科静脉采血标本静脉采血标本v 生化、免疫检验用干燥非抗凝管收集标本，采样量生化、免疫检验用干燥非抗凝管收集标本，采样量3-5ml。 若检验项目较多，应适当增加采样量。若检验项目较多，应适当增加采样量。v血常规、糖化血红蛋白测定检验用血常规、糖化血红蛋白测定检验用EDTAK2抗凝管收集标抗凝管收集标本，采样量本，采样量1.5-2毫升。毫升。v凝血四项、凝血四项、D-二聚体用枸橼酸钠（二聚体用枸橼酸钠（0.2ml）抗凝管收集标）抗凝管收集标本，采样量必须准确，为本，采样量必须准确，为1.8ml，到刻度，到刻度2ml，血沉用枸橼，血沉用枸橼酸钠酸钠0.4
20、ml抗凝，抽血抗凝，抽血1.6ml，到刻度，到刻度2ml。v 血液粘度测定抽取肝素抗凝血（血液粘度测定抽取肝素抗凝血（5ml）样本）样本 。红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科v血液标本应防止溶血防止溶血，溶血后钾离子、AST、ALT、LDH、ACP升高，还可以干扰TBil、DBil，严重影响结果准确性v多项化验采血顺序采血顺序：先血常规血常规管再其他抗凝管最后是非抗凝管v血培养标本血培养标本采集时间应在病人发热初期或高峰期，并且在用抗生素之前，若已经用抗生素，则在下次用药前采集。大多数菌血症是间歇性的，往往需要以反复多次血培养阳性来证实。v痰液培养痰液培养：采集清晨第一口痰为宜。清水漱口
21、3次，用力咳出气管深处痰液，切勿混入唾液及鼻咽部分泌物盛于有盖容器（不吸水）中立即送检 红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科v尿液培养，采集前对尿道口进行消毒，再留以中段尿送检尿液培养，采集前对尿道口进行消毒，再留以中段尿送检 v测定血气分析的标本应严密封闭防止接触空气测定血气分析的标本应严密封闭防止接触空气v粪便标本的留取指头大小即可，采集带粘液、血液等病理粪便标本的留取指头大小即可，采集带粘液、血液等病理成份成份v护士在布置标本时，根椐化验单上的申请项目，拿取合适护士在布置标本时，根椐化验单上的申请项目，拿取合适的试管或标本容器，并写上姓名和床号等的试管或标本容器，并写上姓名和床号等
22、v若医生写患者住院号、申请项目等信息不工整，检验人员若医生写患者住院号、申请项目等信息不工整，检验人员不容易识别，报告的结果就可能出错不容易识别，报告的结果就可能出错红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科体外凝血原因体外凝血原因v1.采血时抽血不顺利，采血时间过长；采血时抽血不顺利，采血时间过长；v2.试管过多，最后注入抗凝管；试管过多，最后注入抗凝管；v3.血液注入试管后未立即轻轻摇匀，使部分血液注入试管后未立即轻轻摇匀，使部分血液凝固血液凝固v4.摇匀时间不够；摇匀时间不够；v5.注入血液标本量过多而抗凝剂相对不足注入血液标本量过多而抗凝剂相对不足红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科
23、如何避免溶血如何避免溶血v1.采血时定位或进针不准，针尖在静脉中来采血时定位或进针不准，针尖在静脉中来回穿刺造成血肿和溶血；从已有血肿的静脉回穿刺造成血肿和溶血；从已有血肿的静脉采血：采血：v2.相对试管中的抗凝剂来说，采血量不足；相对试管中的抗凝剂来说，采血量不足；v3.穿刺处消毒所用酒精未干即开始采血；穿刺处消毒所用酒精未干即开始采血；v4.真空采血时，由于负压过大，血液撞击试真空采血时，由于负压过大，血液撞击试管壁，造成红细胞破裂；管壁，造成红细胞破裂；v5.混匀血标本时用力震荡混匀血标本时用力震荡试管红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科二、关键要素临床护士二、关键要素临床护士采血后
24、处理不当采血后处理不当未充分摇匀未充分摇匀 明显凝块，明显凝块， 小的纤维蛋白丝小的纤维蛋白丝剧烈震荡剧烈震荡 溶血溶血 细胞破裂细胞破裂轻柔地翻转混匀轻柔地翻转混匀58次次红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科及时性及时性专业性专业性安全性安全性减轻医、护、技人员的负担，保证标本质量减轻医、护、技人员的负担，保证标本质量标标本本质质量量二、二、关键要素支持中心关键要素支持中心三大特点三大特点红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科 K：11.35 mmol/L Na：141 mmol/L Cl：105 mmol/LGLU： 2.1 mmol/L ALT： 25 U/L LDH：333 U/
25、L 患者标本延迟送检结果：患者标本延迟送检结果：这可能是一个正这可能是一个正常查体患者的血常查体患者的血标本吗标本吗致电临床医生：喂，你好，致电临床医生：喂，你好，请问患者标本几点抽血？请问患者标本几点抽血？抽血抽血24h24h，未分离血清，送检！，未分离血清，送检！复查复查二二、关键要素支持中心、关键要素支持中心红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科APTT和和 PT 室温室温2小时小时尿常规室温尿常规室温2小时小时血生化室温血生化室温1小时小时血糖浓度室温小于血糖浓度室温小于1小时小时心肌损伤标志物小于心肌损伤标志物小于20分钟分钟血气分析小于血气分析小于10分钟分钟胸腹脑水标本收集后，
26、立即送检胸腹脑水标本收集后，立即送检 二、关键要素支持中心二、关键要素支持中心快而好快而好红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科血氨标本室温保血氨标本室温保存，每小时上升存，每小时上升2030%同型半胱氨酸标本室同型半胱氨酸标本室温保存，每温保存，每30分钟上分钟上升升11.7%血糖标本室温保存，每小时下血糖标本室温保存，每小时下降降5%10%，氟化钠抗凝剂可，氟化钠抗凝剂可以保存以保存24小时，但是不能测定小时，但是不能测定糖和乳酸以外的项目糖和乳酸以外的项目保存运输中存在的问题保存运输中存在的问题时效性问题时效性问题血气血气 最好最好10min10min送检送检血氨、乳酸、同型半胱氨酸等
27、血氨、乳酸、同型半胱氨酸等30-60min30-60min血糖等大部分生化检测应在血糖等大部分生化检测应在1h1h内送检内送检血常规、血培养送检最长不要超过血常规、血培养送检最长不要超过2h2h转送中避光保存问题转送中避光保存问题胆红素，维生素胆红素，维生素C C，卟啉卟啉, CK, CK，叶酸，叶酸保存温度问题保存温度问题温度过高，很多成分发生变化温度过高，很多成分发生变化瞬间低温可能造成细胞破裂，溶血瞬间低温可能造成细胞破裂，溶血冷凝集患者标本应冷凝集患者标本应3737送检送检颠簸、震荡等颠簸、震荡等可能造成细胞破裂、溶血等可能造成细胞破裂、溶血等二、关键要素支持中心二、关键要素支持中心红
28、兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科不同保存条件下对不同保存条件下对APTT的影响的影响二、二、关键要素支持中心关键要素支持中心 420 320 06h6h12h12h24h24h2628303234363840424446485052红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科ABDC检验项目检验项目申请时间申请时间标本采集时间标本采集时间标本送出标本送出送入时间送入时间检验结果检验结果报出时间报出时间2、信息化平台的推广、信息化平台的推广二、二、关键要素检验科关键要素检验科LIS系统系统红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科三、总结三、总结临床医生临床医生支持中心支持中心检检验验科科临临床床护护士士医院管理层医院管理层整体医疗整体医疗质量保障质量保障 患者患者红兴隆中心医院检验科红兴隆中心医院检验科
