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1、第一部分第一部分异基因造血干细胞移植概述异基因造血干细胞移植概述&前前 言言&异基因造血干细胞移植分类异基因造血干细胞移植分类&供体的选择供体的选择&受体的预处理受体的预处理&预处理对受体造血系统的影响预处理对受体造血系统的影响造血干细胞移植是根治造血系统恶性疾病的主要手段造血干细胞移植是根治造血系统恶性疾病的主要手段本质是细胞治疗本质是细胞治疗干细胞移植是输血的重要内容干细胞移植是输血的重要内容外干采集由输血科或血液中心外干采集由输血科或血液中心/ /血站实施血站实施前前 言言第三十届国际输血年会把第三十届国际输血年会把干细胞移植为代表的干细胞移植为代表的细胞治疗细胞治疗列为今后输血发展的列
2、为今后输血发展的重点方向重点方向国内外输血领域把细胞治疗放在重要位置国内外输血领域把细胞治疗放在重要位置前前 言言日本庆应大学医院输血科日本庆应大学医院输血科（细胞疗法部）（细胞疗法部）日本庆应大学医院输血科开展的细胞治疗工作日本庆应大学医院输血科开展的细胞治疗工作本院输血科开展的工作本院输血科开展的工作 -细胞治疗工作细胞治疗工作 外周血造血干细胞的采集及移植外周血造血干细胞的采集及移植 自体外周血干细胞移植治疗下肢缺血性疾病自体外周血干细胞移植治疗下肢缺血性疾病 CD4+CD25+CD4+CD25+调节性调节性T T细胞体外诱导扩增细胞体外诱导扩增 DC DC肿瘤疫苗的研制肿瘤疫苗的研制本
3、科近年三年细胞治疗工作本科近年三年细胞治疗工作 -发表论文发表论文1. A Role for Trichosanthin in the Expansion of CD4+CD25+ Regulatory T Cells. Scand J Immunol，2010,71(4):258-662. Transforming growth factor-1-induced CD4+CD25+ regulatory T cells in vitro reverse and prevent a murine lupus-like syndrome of chronic graft-versus-host
4、disease. Br J Dermatol, 2008,158(6):1197-12093. 3. 应用应用TGF-1TGF-1从从rhGrhG-CSF-CSF动员的外周血采集物中诱导产生动员的外周血采集物中诱导产生CD4+CD25+CD4+CD25+调节性调节性T T细胞细胞. .中国输血杂志，中国输血杂志，20092009，2222（2 2）：）：103-106103-1064. 4. 转染转染A549A549细胞总细胞总RNARNA的树突状细胞疫苗抗肿瘤效应的体外研究的树突状细胞疫苗抗肿瘤效应的体外研究. .中国输血杂志，中国输血杂志，20102010，23(1)23(1)：19-24
5、19-245.5.粒细胞集落刺激因子诱导的供者外周血中两种不同亚群树突状粒细胞集落刺激因子诱导的供者外周血中两种不同亚群树突状细胞免疫生物学特性的研究细胞免疫生物学特性的研究. .中华微生物和免疫学杂志，中华微生物和免疫学杂志，20082008，28(10)28(10)：873-878873-8786. G-CSF6. G-CSF动员的供体外周血树突状细胞免疫生物学特性的研究动员的供体外周血树突状细胞免疫生物学特性的研究. . 中国输血杂志，中国输血杂志，20092009，2222（4 4）：）：264-268264-268本科近年三年细胞治疗工作本科近年三年细胞治疗工作 -发表论文发表论文7
6、.7. ABOABO血型不合供者外周血造血干细胞的采集及移植效果研究血型不合供者外周血造血干细胞的采集及移植效果研究. .中中国输血杂志，国输血杂志，20092009，2222（7 7）：）：542-545542-5458. CS-3000 PLUS 8. CS-3000 PLUS 血细胞分离机采集血细胞分离机采集3737名供者外周血干细名供者外周血干细 胞效果的分析胞效果的分析. .中国输血杂志，中国输血杂志，20082008，2121（2 2）：）：124-126124-126 9.9.自体外周血干细胞移植在下肢缺血性疾病中的应用自体外周血干细胞移植在下肢缺血性疾病中的应用.临床输血与临床
7、输血与检验，检验，20082008，1010（3 3）：）：236-239236-2391010.脐带血脐带血CD34+CD34+细胞体外诱导成血管内皮细胞细胞体外诱导成血管内皮细胞. .安徽医科大学学报，安徽医科大学学报，20062006，4141（4 4）：）：368-376368-376本科近年三年细胞治疗工作本科近年三年细胞治疗工作 -发表论文发表论文异基因造血干细胞移植分类异基因造血干细胞移植分类 -根据造血干细胞来源分类根据造血干细胞来源分类&骨髓移植骨髓移植 （最早的干细胞移植最早的干细胞移植）&动员的外周血造血干细胞移植动员的外周血造血干细胞移植（上世纪上世纪90年代年代）&脐
8、血造血干细胞移植脐血造血干细胞移植 （上世纪上世纪90年代中期年代中期）异基因造血干细胞移植分类异基因造血干细胞移植分类 -按按ABOABO血型分类血型分类l主要血型不合移植主要血型不合移植l次要血型不合移植次要血型不合移植l主次血型均不合移植主次血型均不合移植lABOABO同型移植同型移植供体的选择供体的选择 供、受体间主要组织相容性抗原供、受体间主要组织相容性抗原配型配型 ABO 血型鉴定血型鉴定 目前目前ABO血型不合的移植约占血型不合的移植约占1/3受体的预处理受体的预处理v清髓性预处理清髓性预处理 大剂量细胞毒性药物大剂量细胞毒性药物+ +全身放全身放疗，常用疗，常用CY CY +
9、+ TBITBIv减低强度预处理减低强度预处理 低剂量细胞毒性药物低剂量细胞毒性药物+ +免疫免疫抑制剂，抑制剂，CY CY + BUBU预处理是保证干细胞植活的重要手段预处理是保证干细胞植活的重要手段预处理对受体造血系统的影响预处理对受体造血系统的影响v骨骨髓髓严严重重受受抑抑，全全血血细细胞胞减减少少，尤尤其其是是粒粒细细胞和血小板均降至危险水平胞和血小板均降至危险水平v及及时时输输注注有有效效血血液液成成分分是是不不可可缺缺少少的的支支持持疗疗法法第二部分第二部分allo-HSCT的输血的输血 v前前 言言v基本原则基本原则v异基因输血异基因输血（ABT ）能引起同种免疫能引起同种免疫v
10、ABT产生许多副作用产生许多副作用v供供、受受体体ABO血血型型不不合合，输输血血可可能能引引起起急急性和迟发性溶血反应甚至造成患者死亡性和迟发性溶血反应甚至造成患者死亡安全、有效输血关系到移植的成败！安全、有效输血关系到移植的成败！前言前言移植前免疫血液学评估移植前免疫血液学评估移植后免疫血液学监测移植后免疫血液学监测依依据据血血型型抗抗原原相相容容性性规规则则，安安全全、科科学学的的血液成分输注血液成分输注基本原则基本原则v 供供、受受体体ABO血血型型鉴鉴定定（A型型患患者者应应进进一一步步做做A1和和A2亚型测定）亚型测定）v 供供、受受体体红红细细胞胞表表型型分分析析：Rh(D,C,
11、E,c,e）、Kell(K)，Fya,Fyb,Jka,Jkb,S,s等等移植前免疫血液学评估移植前免疫血液学评估 法国骨髓移植协会推荐法国骨髓移植协会推荐v 供供、受受体体血血浆浆/血血清清抗抗红红细细胞胞抗抗体体筛筛选选， 阳阳性性者应进一步作者应进一步作抗体特异性分析和效价测定抗体特异性分析和效价测定v供、受体主、次侧交叉配血（非必须）供、受体主、次侧交叉配血（非必须）移植前免疫血液学评估移植前免疫血液学评估 法国骨髓移植协会推荐法国骨髓移植协会推荐v抗红细胞抗体测定和抗体特异性分析抗红细胞抗体测定和抗体特异性分析v DAT和放散试验和放散试验v上上述述试试验验在在移移植植后后0-15天天
12、内内每每周周做做2次次，15-30天每周天每周1次次移植后免疫血液学监测移植后免疫血液学监测 法国骨髓移植协会推荐法国骨髓移植协会推荐v血血红红蛋蛋白白测测定定 如如血血红红蛋蛋白白达达不不到到预预期期增增加加值值或或24h内内血血红红蛋蛋白白丢丢失失2g以以上上应应怀怀疑疑发发生生了了溶溶血血反反应应（需需通通过过DAT、放散试验等免疫血液学试验证实）、放散试验等免疫血液学试验证实）v白细胞和血小板计数白细胞和血小板计数 移植后免疫血液学监测移植后免疫血液学监测 急性溶血反应需用类固醇激素、利尿或红细急性溶血反应需用类固醇激素、利尿或红细胞胞/全血置换等方法治疗全血置换等方法治疗法国骨髓移植
13、协会推荐法国骨髓移植协会推荐血液成分输注血液成分输注v 移植后受体血型抗原、抗体的特点移植后受体血型抗原、抗体的特点v 依据血型相容性规则：依据血型相容性规则： 红细胞输注红细胞输注血小板血小板输注注粒细胞输注粒细胞输注s移植物来源的供体红细胞移植物来源的供体红细胞s供体干细胞源红细胞供体干细胞源红细胞（供者型血型出现在移植（供者型血型出现在移植后后22-42天，约需天，约需80天才能完全转变）天才能完全转变）s患者本身的红细胞患者本身的红细胞移植后受体血型抗原、抗体特点移植后受体血型抗原、抗体特点&受体体内供、受体红细胞并存受体体内供、受体红细胞并存s过客淋巴细胞产生的过客淋巴细胞产生的供体
14、型血型抗体供体型血型抗体s干细胞植活后产生的供体源干细胞植活后产生的供体源B细胞分泌的细胞分泌的供体供体型血型抗体（型血型抗体（1-3周）周）s患者既往产生的血血型抗体患者既往产生的血血型抗体（40天甚至更长时天甚至更长时间消失）间消失）移植后受体血型抗原、抗体特点移植后受体血型抗原、抗体特点&受体体内供、受体血型抗体并存受体体内供、受体血型抗体并存 Hb80g/L应应输输注注红红细细胞胞，一一般般应应维维持持红红细细胞压积（胞压积（HCT）在）在30%左右左右术术后后应应监监测测血血型型变变化化来来指指导导输输血血 输输注注总总原原则则是是依依据据ABO血血型型相相容容性性规规则则输输注注与
15、与受受者者当当前前的血型和凝集素相合的红细胞成分的血型和凝集素相合的红细胞成分红细胞红细胞输注输注 受体血型受体血型O供体血型供体血型AB ABOOOaObOabAOaAOabAbOaOabBObOabBBaObOabABOabAbBaABOabOabAbOabBa 红细胞输血红细胞输血ABO血型相容性规则血型相容性规则 注：注：abab指不含溶血性抗指不含溶血性抗-A-A、抗、抗-B-B抗体。当有多种选择时，按排列顺序选择抗体。当有多种选择时，按排列顺序选择ABO血型不合血型不合allo-HSCT输血策略输血策略 移植时期移植时期主要血液成分主要血液成分主侧不合主侧不合次侧不合次侧不合主次侧
16、均主次侧均不合不合早期早期红细胞红细胞受者型或受者型或O型型供者型或供者型或O型型O型型早期早期粒细胞粒细胞受者型或受者型或O型型供者型或供者型或O型型O型型早期早期血小板血小板供者型或供者型或AB型型受者型或受者型或AB型型AB型型早期早期血浆血浆供者型或供者型或AB型型受者型或受者型或AB型型AB型型后期（完全后期（完全转变为供者转变为供者血型）血型）血液成分血液成分输注与供者同型血液成分，或者根据病人体输注与供者同型血液成分，或者根据病人体内抗内抗A和和/或抗或抗B效价选择相应血液制剂效价选择相应血液制剂相容性输血，避免溶血反应相容性输血，避免溶血反应除除了了ABO血血型型外外，Rh 和
17、和K血血型型抗抗原原也也应应考考虑虑 RhD阴阴性性患患者者应应输输RhD阴阴性性红红细细胞胞，如如果果条条件件允允许，所输红细胞许，所输红细胞CcEe抗原应与供、受体均相合抗原应与供、受体均相合 K阴性患者应接受相应抗原阴性红细胞输血阴性患者应接受相应抗原阴性红细胞输血 红细胞红细胞输注输注 红细胞输血红细胞输血CcEe相容性规则相容性规则 a a 受体血浆中不含针对供体红细胞抗原的抗体；受体血浆中不含针对供体红细胞抗原的抗体；b b 如果如果c-c-红细胞难以红细胞难以获得，可选用获得，可选用c+c+红细胞；红细胞；c c 如果如果E+eE+e- -红细胞难以获得，可选用红细胞难以获得，可
18、选用E+eE+e+ +红红细胞；表示不需考虑。细胞；表示不需考虑。有条件时输注与供、受体有条件时输注与供、受体 CcEe均相容的红细胞均相容的红细胞总原则是总原则是输注与供输注与供CcEe相容相容的红细胞的红细胞红细胞红细胞输注输注 对对红细胞红细胞进行进行白细胞过滤和辐照白细胞过滤和辐照，预防，预防 TA-GVHD 筛选筛选CMV抗体阴性抗体阴性的献血者的献血者红细胞红细胞输注输注 血血小小板板计计数数 20109/L时时，应应及及时时输输注注机机采采或或手手工分浓缩血小板。工分浓缩血小板。血小板血小板输注输注 血血型型转转换换过过程程中中，应应根根据据患患者者ABO血血型型抗抗体体效效价价
19、水水平平来来制制定定输输注注输输血血小小板板策策略略。供供血血者者血血型型抗抗体体效效价价8时时, 可可考考虑虑输输注注供供者者血血型型血血小小板板, 否否则则应应输注受者血型血小板输注受者血型血小板 血小板血小板输注输注 反反复复输输注注血血小小板板会会导导致致30%-70%的的患患者者发发生生血血小小板板输输注注无无效效，可可通通过过输输注注滤滤除除白白细细胞胞的的血血小小板来预防。板来预防。血小板血小板输注输注 与与PPC相相比比，输输注注SDAP后后BPC、CCI显显著著增增高，但在预防出血效果上两者无差异。高，但在预防出血效果上两者无差异。血小板血小板输注输注 粒细胞输注会给患者带来
20、许多副作用，近年来，粒细胞输注会给患者带来许多副作用，近年来，由于应用抗生素、丙种球蛋白以及粒细胞集落刺由于应用抗生素、丙种球蛋白以及粒细胞集落刺激因子（激因子（G-CSF）能够有效控制感染，）能够有效控制感染，粒细胞输粒细胞输注已不多见。注已不多见。粒细胞输注粒细胞输注 allo-HSCT输血相关疾病及预防输血相关疾病及预防第三部分第三部分allo-HSCT输血相关疾病输血相关疾病& ABO血型不合相关的血型不合相关的allo-HSCT并发症并发症&TA-GVHD&巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染&血小板输注无效血小板输注无效 溶血反应溶血反应 红系造血延迟红系造血延迟 PRCA （纯红细胞再生
21、障碍性贫血）（纯红细胞再生障碍性贫血）ABO血型不合相关的血型不合相关的allo-HSCT并发症并发症 l ABO血型主要不合的移植，移植后血型主要不合的移植，移植后患者残留的患者残留的抗抗-A和抗和抗-B可破坏供者移植物可破坏供者移植物 /或干细胞来源的或干细胞来源的红细胞，发生溶血反应。红细胞，发生溶血反应。溶血反应溶血反应 l ABO血型次要不合的移植，移植后血型次要不合的移植，移植后供体供体来源的血型抗体来源的血型抗体能识别受体残存红细胞表能识别受体残存红细胞表面相应血型抗原引起溶血反应面相应血型抗原引起溶血反应 。溶血反应溶血反应 l MTX是是B淋巴细胞毒性药物，抑制淋巴细胞毒性药
22、物，抑制B淋巴细胞淋巴细胞增殖，移植后增殖，移植后MTX治疗可显著减低迟发型溶血治疗可显著减低迟发型溶血反应的发生率。反应的发生率。溶血反应溶血反应 l 见于见于ABO血型主要不合的造血干细胞移植（血型主要不合的造血干细胞移植（ 受受体残存的红细胞凝集素会影响红系造血的恢复体残存的红细胞凝集素会影响红系造血的恢复）l PRCA 发生率约为发生率约为20%，最常见于，最常见于A供供O的移的移植病例植病例l 受体血清中不规则抗体也可引起受体血清中不规则抗体也可引起PRCA造血延迟及造血延迟及PRCA l移植前血浆置换降低受体凝集素水平可预防造移植前血浆置换降低受体凝集素水平可预防造血延迟血延迟l术
23、后通过反复置换受体血浆中的凝集素可加快术后通过反复置换受体血浆中的凝集素可加快造血恢复造血恢复l输注相应抗原阴性红细胞输注相应抗原阴性红细胞 造血延迟及造血延迟及PRCAl移植后受体处于免疫缺陷状态，输血可诱发移植后受体处于免疫缺陷状态，输血可诱发TA-GVHDlTA-GVHD发病及严重程度与输入的具有活性的发病及严重程度与输入的具有活性的淋巴细胞数量有关，临床上使用的血液制品淋巴淋巴细胞数量有关，临床上使用的血液制品淋巴细胞的数量一般在细胞的数量一般在2109/L以上以上, 容易诱发容易诱发TA-GVHDTA-GVHDTA-GVHDl目前最有效的预防措施是输血前对目前最有效的预防措施是输血前
24、对血制品进行血制品进行辐照辐照（25-30Gy的辐照剂量），以灭活淋巴细胞的辐照剂量），以灭活淋巴细胞l 照射后红细胞释放钾离子造成血钾升高，应照射后红细胞释放钾离子造成血钾升高，应使用降血钾的药物使用降血钾的药物l应避免应避免亲属供血及输注新鲜全血亲属供血及输注新鲜全血。巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染lCMV感染非常普遍，正常人约感染非常普遍，正常人约95%感染过感染过CMVl若移植患者本身存在隐性感染，移植后由于免疫若移植患者本身存在隐性感染，移植后由于免疫功能缺陷，潜伏的功能缺陷，潜伏的CMV就会被激活而进入活动期就会被激活而进入活动期lCMV阴性受体输阴性受体输CMV阳性血液会导致阳性血
25、液会导致CMV原发原发感染感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染l CMV感染以间质性肺炎、肝炎、消化道感染以间质性肺炎、肝炎、消化道症状表现为主症状表现为主l CMV感染会诱导感染会诱导GVHD的发生、加剧其的发生、加剧其严重程度，严重的可造成干细胞植入失败严重程度，严重的可造成干细胞植入失败巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染l 应选择应选择CMV血清学阴性的移植供体和血清学阴性的移植供体和CMV血血清学阴性的供血者清学阴性的供血者l 白细胞是白细胞是CMV的载体，应输注去除白细胞的的载体，应输注去除白细胞的血制品血制品血小板输注无效血小板输注无效 l 基础性疾病引起的血小板减少基础性疾病引起的血小板减少l GVHD造成受体血管内皮细胞破坏，增加造成受体血管内皮细胞破坏，增加血小板粘附、聚集导致的血小板数量减少均可血小板粘附、聚集导致的血小板数量减少均可引起出血引起出血血小板输注无效血小板输注无效 l 为了预防致死性出血，移植后通常需要反复多为了预防致死性出血，移植后通常需要反复多次输注血小板，这就增加了产生次输注血小板，这就增加了产生HLA抗体和血小抗体和血小板特异性抗体（板特异性抗体（HPA）的几率，引起血小板输注）的几率，引起血小板输注无效无效
