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1、冠心病介入治疗冠心病介入治疗的现状的现状与展望与展望PCI PCI 成功的影响因素成功的影响因素器械的改进和完善新技术、新思想的问世术者技术熟练程度和经验水平七十年代七十年代 PCI PCI 适应证和禁忌证适应证和禁忌证PCI 初期 单纯球囊扩张（ PTCA ）年代适应证局限七十年代七十年代 PCI PCI 适应证适应证稳定型心绞痛单支血管病 ，血管近端孤立病变短病变（ 1 cm） 向心性 不累及分支 无钙化 非完全闭塞 无血栓溃疡病变左室功能良好为冠脉搭桥术适应证患者适应证局限的原因适应证局限的原因器械粗糙经验不足急性血管并发症八十年代八十年代 PCI PCI 适应证和禁忌证适应证和禁忌证P
2、CI 发展期 以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代 冠心病介入治疗适应证明显拓宽， 早期的禁忌证变为适应证， 早期的绝对禁忌证变成相对禁忌证，使更多冠心 病患者受益八十年代八十年代 PCI PCI 适应证适应证临床适应证 稳定型和不稳定型心绞痛 变异性心绞痛 急性心肌梗死的 PTCA（择期 直接 PTCA ） 左室功能明显受损（LVEF 30 %） 冠脉搭桥术后心绞痛 高龄心绞痛患者（75岁）血管适应证 多支血管病 冠脉搭桥术后的冠状动脉自身病变及桥病变 被保护的左主干病变八十年代八十年代 PCI PCI 适应证适应证病变适应证：简单病变 各类型复杂病变 远端、长节段（ 10mm）、偏心
3、、钙化、 分叉病变（bifurcation） 一支多处病变（tandem） 位于血管转弯处 成角病变（angular lesion 45） 完全闭塞病变（total occlusion lesion） 3 个月，新近阻塞； 3个月，慢性阻塞 冠脉口病变（ostial lesion） 溃疡或血栓病变八十年代八十年代 PCI PCI 禁忌证禁忌证未被保护左主干病变严重弥漫性病变狭窄程度 50% 的狭窄病变不适合心外科搭桥术的患者，如发生急性严重血管并发症无法进行紧急冠脉搭桥术八十年代八十年代 PCI PCI 适应证的变迁原适应证的变迁原因因八十年代PCI术中急性血管并发症的发生机理、预防和处理是人
4、们研究的热点.发展原因： 经验积累和技术水平的不断提高 器械的改进 新器械、新技术的出现 DCA、Rotablator、TEC、Laser、Stent 并发症处理能力提高，即刻成功率提高器器 械械 设设 备备 进进 展展支支支支 架架架架旋旋旋旋 切切切切旋旋旋旋 磨磨磨磨切割球囊切割球囊切割球囊切割球囊PCI PCI 适应证的变迁适应证的变迁八十年代早、中期八十年代早、中期八十年代早、中期八十年代早、中期考虑重点考虑重点考虑重点考虑重点 ：病人安全性：病人安全性：病人安全性：病人安全性八十年代晚期八十年代晚期八十年代晚期八十年代晚期考虑重点考虑重点考虑重点考虑重点 ：远期再狭窄：远期再狭窄：
5、远期再狭窄：远期再狭窄 明显降低术中急性血管并发症明显降低术中急性血管并发症明显降低术中急性血管并发症明显降低术中急性血管并发症冠脉内支架术冠脉内支架术冠脉内支架术冠脉内支架术 提高术中处理急性并发症能力提高术中处理急性并发症能力提高术中处理急性并发症能力提高术中处理急性并发症能力九十年代九十年代 PCI PCI 适应证和禁忌证适应证和禁忌证PCI PCI 成熟期成熟期 以以支架术支架术为主要技术的年代为主要技术的年代冠脉内支架术是 PCI 的第二个里程碑二十世纪九十年代的 PCI 因支架术而闪光适应证的拓宽成功率的提高并发症的降低并发症的处理再狭窄的降低九十年代九十年代 PCI PCI 发展
6、原因发展原因支架性能的不断改进和完善支架术的广泛应用及经验积累支架应用提高了手术成功率急性血管并发症因支架而得以妥善解决循证医学证据九十年代九十年代 PCI PCI 适应证适应证1988年 ACC/AHA “治疗指南”的修改冠脉内支架术 改变了 PCI 技术总格局 改变了手术结果 改变了术后再狭窄率 改变了适应证和禁忌证九十年代九十年代 PCI PCI 适应证适应证未被保护左主干病变急性心肌梗死直接 PCI急性冠脉综合征早期介入治疗 支架术 + GPb / a（FRISC 、TACTICS ）血栓性病变 抗栓治疗药物的进步 机械取栓装置 远端保护装置多支血管复杂病变多支血管病多支血管病 PCI
7、 PCI 适应证变迁原因适应证变迁原因球囊年代 因技术问题受限支架年代 因 RS 问题受限DES年代 因经费问题受限当今年代 经费不是问题支架植入过程支架术后再狭窄支架术后再狭窄支架术后再狭窄支架术后再狭窄 九十年代九十年代九十年代九十年代 PCI PCI 适应证的主要争适应证的主要争适应证的主要争适应证的主要争议议议议BENESTENT 、 STRESS试验:支架能有效降低再狭窄率（ 22% vs 33% 和 19% vs 35% ），揭开了冠脉内支架术的新时代，将再狭窄的研究推向新的高度。特 点手术成功率高（98%）再狭窄率低（17-23%）有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞二十一世纪
8、的二十一世纪的 PCIPCI PCI PCI 再狭窄研究的突破性年代再狭窄研究的突破性年代 以以药物涂层支架药物涂层支架为主要技术为主要技术二十一世纪二十一世纪 PCI PCI 适应证适应证FDAFDA 于于 2003 2003 年年 4 4 月月及及 11 11 月月先先后后批批准准 CypherCypher 支支架架和和 TAXUSTAXUS 支支架架应用于冠脉应用于冠脉 PCI PCI 手术中。手术中。DES DES 需回答的问题需回答的问题nnn远远 期期 疗疗 效效 和和 安安 全全 性性远远 期期 疗疗 效效 和和 安安 全全 性性远远 期期 疗疗 效效 和和 安安 全全 性性nn
9、n复复 杂杂 临临 床床 情情 况况 的的 疗疗 效效复复 杂杂 临临 床床 情情 况况 的的 疗疗 效效复复 杂杂 临临 床床 情情 况况 的的 疗疗 效效nnn操操作作技技术术操操作作技技术术操操作作技技术术nnn术术 后后 抗抗 栓栓 抗抗 凝凝 治治 疗疗术术 后后 抗抗 栓栓 抗抗 凝凝 治治 疗疗术术 后后 抗抗 栓栓 抗抗 凝凝 治治 疗疗nnn术术 后后 再再 狭狭 窄窄 的的 处处 理理术术 后后 再再 狭狭 窄窄 的的 处处 理理术术 后后 再再 狭狭 窄窄 的的 处处 理理nnn治治疗疗费费用用治治疗疗费费用用治治疗疗费费用用 . . . . . . . . .PCI f
10、or ACSPCI for ACS药物 : ASA、 Clopidogrel、 GPIIb/IIIa 去除血栓 : AngioJet Hydrolysis X-sizer远端保护装置：减少微栓塞CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevationSTEMINSTEMIUAPThe X-Sizer Thrombectomy Catheter System远端保护装置远端保护装置Angioguard
11、PCI PCI 适应证和禁忌证的变迁适应证和禁忌证的变迁七十年代 PCI 初期 单纯球囊扩张（ PTCA ）年代八十年代 PCI 发展期 以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代九十年代 PCI 成熟期 以支架术为主要技术的年代二十一世纪 PCI 再狭窄研究的突破性年代 以药物涂层支架为主要技术197719831985198820001997冠脉介入治疗最新亮点药 物 支 架Drug Eluting Stent 再狭窄再狭窄: :新内膜过度增生所致新内膜过度增生所致治疗方案治疗方案放射治疗药物治疗StentBasecoat Basecoat = 聚合物 + 雷帕霉素 + Topcoat =
12、弥散屏障控制释放雷帕霉素的聚合物控制释放雷帕霉素的聚合物Topcoat (TC)Dante Pazzanese CYPHER支架支架: 术前术前术前术前术后术后术后术后1 1 年年年年2 2 年年年年DES in FIM术前术后FU1年年FU4年年SIRIUS 支架内再狭窄率支架内再狭窄率3.235.401020304050In-stent% P 1000 例 对于培训医生要保证足够的实际操作量对于PCI 50 例/年的医院需要有介入资格的专家在场指导，实行责任制有必需的国内外学术会议交流经验医训共勉医训共勉医训共勉医训共勉 讲科学讲科学讲科学讲科学 实事求是实事求是实事求是实事求是 重技术重技术重技术重技术 潜心专力潜心专力潜心专力潜心专力 为病人为病人为病人为病人 祛疾造福祛疾造福祛疾造福祛疾造福 崇医德崇医德崇医德崇医德 约束原则约束原则约束原则约束原则 严自律严自律严自律严自律 良心荣誉良心荣誉良心荣誉良心荣誉急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死直接支架植入直接支架植入冯某，男，32岁病例演示一
