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1、病案分析病案分析 儿童急性肠套叠术后营养支持.目录目录1基本病情简介2营养状况评估3合理营养支持4营养支持效果.患儿病情简介患儿病情简介患儿：钟某，男，患儿：钟某，男，9 9个月，个月，身长身长72cm72cm，体重，体重9kg,9kg,代主诉：阵发性哭闹代主诉：阵发性哭闹1212小时，排果酱样大便小时，排果酱样大便1010小时小时现病史：现病史：1212小时前患儿无明显诱因出现小时前患儿无明显诱因出现阵发性哭闹阵发性哭闹，伴，伴喷射性呕喷射性呕 吐吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，呕吐后患儿可间断，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，呕吐后患儿可间断 入睡，家属未在意，入睡，家属未在意，1010小时前
2、排小时前排果酱样大便果酱样大便，无寒颤、，无寒颤、 黄疸、皮疹等，急至当地医院就诊，行腹部彩超示黄疸、皮疹等，急至当地医院就诊，行腹部彩超示急性急性 肠套叠肠套叠可能，予输液治疗，效果不佳，可能，予输液治疗，效果不佳，2 2小时前至郑州小时前至郑州 儿童医院就诊，行空气灌肠，复位未成功，建议至我院，儿童医院就诊，行空气灌肠，复位未成功，建议至我院， 遂急来我院，急诊以遂急来我院，急诊以“急性肠套叠急性肠套叠”收入小儿外科收入小儿外科入院时间：入院时间：2014-08-09 21:282014-08-09 21:28. 入院时入院时体温：体温：37.437.4面色苍白，精神萎靡不振，嗜睡、反应迟
3、钝，面色苍白，精神萎靡不振，嗜睡、反应迟钝，中度脱水貌中度脱水貌腹部膨隆，触诊尚软，右上腹可触及一腊肠样腹部膨隆，触诊尚软，右上腹可触及一腊肠样包块，质硬包块，质硬肠鸣音活跃，约肠鸣音活跃，约5 5次次/ /分，未闻及高调肠鸣音及分，未闻及高调肠鸣音及气过水声气过水声初步诊断：初步诊断：急性肠套叠急性肠套叠患儿病情简介患儿病情简介.于于2014-08-10 02:102014-08-10 02:10急诊进行急诊进行“原发性肠套叠复位原发性肠套叠复位+ +肠肠切除回肠造瘘术切除回肠造瘘术+ +阑尾切除术阑尾切除术”手术经过：回肠末端套入结肠达结肠脾曲，阑尾也套手术经过：回肠末端套入结肠达结肠脾曲
4、，阑尾也套入结肠，复位后见入结肠，复位后见回肠末端回肠末端10cm10cm，升结肠，升结肠8cm8cm，包括，包括阑阑尾肠管尾肠管发黑，没有血运。游离肠系膜，切断发黑肠管，发黑，没有血运。游离肠系膜，切断发黑肠管，远端结肠断端缝合关闭后并包膜，近端回肠由右侧腹远端结肠断端缝合关闭后并包膜，近端回肠由右侧腹壁引出约壁引出约2cm2cm，间断将肠管浆肌层与腹膜层和肌层缝合，间断将肠管浆肌层与腹膜层和肌层缝合固定，造瘘口暂时封闭。盆腔放置引流管由左下腹壁固定，造瘘口暂时封闭。盆腔放置引流管由左下腹壁引出。引出。患儿病情简介患儿病情简介.患儿胃肠减压少量浅褐色液患儿胃肠减压少量浅褐色液腹腔引流管少量淡
5、血性引流液腹腔引流管少量淡血性引流液尿量可尿量可肛门口排浅粉色大便（结肠内残存）肛门口排浅粉色大便（结肠内残存）造瘘口周围有较多稀水样黄褐色大便流出造瘘口周围有较多稀水样黄褐色大便流出造瘘口回缩，排便通畅造瘘口回缩，排便通畅拔出胃管及尿管，可少量饮水拔出胃管及尿管，可少量饮水患儿病情简介患儿病情简介术后第一天术后第一天.患儿精神尚可患儿精神尚可腹胀，造瘘口持续排稀水便腹胀，造瘘口持续排稀水便腹腔引流管内有脓性液腹腔引流管内有脓性液造瘘口肠管较前回缩明显造瘘口肠管较前回缩明显造瘘口外置肠管发黑坏死，仅存根部肠管血运造瘘口外置肠管发黑坏死，仅存根部肠管血运可可允许经口进食，小儿外科请允许经口进食，
6、小儿外科请营养科会诊营养科会诊患儿病情简介患儿病情简介术后第二天术后第二天.营养状况评估营养状况评估膳食调查膳食调查：连续两天未进食体格检查体格检查：精神可，体温38，腹胀，右腹部有一 造瘘口，造瘘袋中可见稀水样黄褐色大 便，左腹部有一引流管，有脓性液流出人体学测量人体学测量（身长：72cm 体重：8kg）.实验室检查实验室检查(8.12) HGB:126g/L、TP:54.5g/L、ALB:37.9g/L、 CRP:56.92mg/L、WBC:12109/L、 LY:5.0109/L 余指标基本正常其它：患儿进食量极少、腹 胀、持续排稀水便需要肠内营养治疗营养状况评估营养状况评估.营养支持方
7、案制定营养支持方案制定热能需要量： 标准体重： 9kg 9kg95kcal/kg.d=855kcal/d蛋白需要量：18g营养支持的途径：PN+ENEN肠内营养制剂：深度水解型营养液.日期8.108.118.128.138.148.158.16 8.19PN5%GS 250ml果糖 25g50%GS 20ml10%GS 250ml果糖25g脂肪乳 100ml六合 AA8.44g10%GS 50ml50%GS 20ml10%GS 250ml果糖25g脂肪乳 100ml六合AA8.44g50%GS 20ml10%GS 200ml果糖25g脂肪乳 100ml六合AA8.44g10%GS 150ml果
8、糖25g脂肪乳 100ml六合AA8.44g10%GS 100ml果糖 10g脂肪乳 100ml复方氨 基酸 18AA 6.74g10%GS 100ml果糖 30g复方氨 基酸 18AA 6.74gE（kcal）127.5314331297246178136Pro (g)08.448.448.448.446.746.74营养支持（静脉营养营养支持（静脉营养PN）. 短肽短肽深度水解100%深度水解深度水解40%MCT渗透压低渗透压低易消化吸收易消化吸收修复胃肠功能修复胃肠功能肠内营养肠内营养 (EN)营养制剂的选择营养制剂的选择 整蛋白整蛋白整蛋白整蛋白能量密度低能量密度低易加重腹泻易加重腹泻
9、100%水解水解100%肽类肽类60%MCT.日期日期8.12d2d3-d4d5d6-d7d8d9EN18g粉剂+5gGln32g粉剂+5gGln49g粉剂+5gGln84g粉剂+5gGln120g粉剂+5gGln144g粉剂+5gGln176g粉剂+5gGln用量用量40ml4次40ml6次50ml7次80ml7次90ml8次100ml8次110ml8次次浓度浓度（kcal/ml）0.560.650.70.750.830.91.0E（kcal）90135245420598720880Pro (g)2.63.97121720.625营养支持（营养支持（EN）.效果评价效果评价输红输红cc1uc
10、c1u8.11-8.14各输白蛋白各输白蛋白10g. 效果评价效果评价.营养支持效果营养支持效果.体格检查术前EN前EN后精神状态萎靡不振、嗜睡、反应迟钝哭闹反应可、精神饱满饮食差禁食饮食可体温37.43836.8体重9kg8kg8.5kg大便情况果酱样、持续黄绿色、多、稀水便通畅、成形造瘘口回缩回缩明显 效果评价效果评价.婴儿添加辅食时应根据婴儿的实际需要和消化系统成熟程度，遵照循序渐进的原则进行 这个时期的孩子，生长发育迅速，需要添加辅食来保证营养摄入。肠管蠕动规律处在较大变化时期，胃肠道的发育尚不成熟，功能较差，各种消化酶分泌较少，使消化系统处于“超负荷”工作状态，容易发生肠蠕动紊乱。如
11、果家长不注意婴幼儿期这个特点，胡乱给孩子吃些不易消化的食物，或过食冷饮及有刺激性的食品，就更会增加胃肠负担，易诱发肠蠕动紊乱，导致肠套叠的发生。启启 示示.回肠部分切除术后应严格控制脂肪供给 回肠吸收作用比空肠缓慢得多，凡是未能被空肠完全吸收的营养素，特别是脂肪均由回肠吸收，维生素B12和胆盐主要在回肠吸收，如切除回肠及回盲瓣，可引起维生素B12和胆盐缺乏，会出现脂肪痢，所以应尽量选用短链或中链脂肪酸型营养制剂。 完整的回盲瓣可促进切除后剩余小肠的吸收能力，如切除包括回盲瓣在内的回肠，可引起严重的营养障碍体会体会.体会体会谷氨酰胺具有重要的免疫调节作用，提供外源性谷氨酰胺可明显增加淋巴细胞总数，增强机体免疫力。能促进小肠上皮的生长，防止肠黏膜的萎缩，保护肠屏障和免疫功能。很多研究表明：无论把Gln加入肠外营养液中或是直接滴入肠道，都能促进肠道黏膜增生，增加小肠黏膜的厚度和重量，残留小肠的吸收也会增强。1.增强肠道细胞活性2.减少肠道细菌及内毒素的易位3.抑制炎性介质释放，减轻机体应激反应程度.感谢您的聆听感谢您的聆听.
