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1、在职员工身体健康状况调查表(内部资料 ) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。个人基本情况调查1性别：男女 2属别：教科研一线行政岗人员（含后勤管理）3年龄： （1）21-30 岁 （2）31-40 岁 （3）41-50 岁 （4）51-60 岁 （二）职工既往慢性病患病情况调查 4 您是否患有下列“三高”病症？【多选 】 高血压 糖尿病 血脂异常 同时患 2 项以上 否 5您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？冠心病 脑卒中（中风）心律失常 风湿性
2、心脏病 同时患2 项以上 否 6您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】颈椎病慢性骨关节病骨质疏松慢性胃炎胃溃疡病毒性肝炎白内障青光眼外周血管病甲状腺疾病慢性肾脏疾病肺结核 哮喘痔疮前列腺增生恶性肿瘤 ( 请详述 ) _ 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - 其它（请写出） _无7 您 是 否 患 有 经 医 生 诊 断 的 其 它 特 殊 疾 病 ？ 请 注 明 ：_ 8. 过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾
3、病吗？支气管哮喘 眼部过敏症 药物过敏 过敏性皮炎 慢性支气管炎 食物过敏过敏性鼻炎以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？没有有（请详述） _C您有对什么药物过敏吗？ 有 有（请详述） _ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ 有 有（请详述） _ E 您一年中什么时间过敏？春 夏 秋 冬不定季常年 季节转换时 无 F您的家族中过敏性疾病史吗？没有有 9妇科疾病【已婚女性填写 】 A 您是否患过妇科疾病？ 【多选】 无 阴道炎 宫颈炎宫外孕 附件炎 卵巢肿瘤 子宫肌瘤 其它（请详述） _ B您近两年来是否接受过妇女病普查？是否 C您是否患过乳腺疾病？【多选】无 乳腺增生乳腺纤维瘤乳腺囊肿乳腺癌其
4、它（请详述）_ C 您多长时间做一次乳腺自查？从不做不定期名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - 查 每月定期查D乳腺自查的方法从哪里学会的？还不会自查大医院医生社区卫生服务机构医生其它医生宣传材料电视、电台 其它（请详述） _ （三） 健康相关行为10关于吸烟A 您吸烟吗？经常吸偶尔吸从不吸 ( 回答此项直接跳到第11 题) B 您一天可以吸多少烟？每天半包每天一包每天两包以上不一定C 您的吸烟原因？【多选】工作应酬周
5、围人都吸烟，习惯成自然吸烟有益健康 D 未来几年您的吸烟情况会怎样？增加吸烟频次和数量 维持现状 视身体状况而定适当控制，减少吸烟频次 打算戒烟11 关于饮酒 A 您饮酒吗？饮酒偶尔滴酒不沾B您通常的饮酒频次？每天2-3 次每天 1 次每周 3-5 次每周 1-2 次每月 1 次 C 您的饮酒原因？【多选】工作应酬多， 不得不喝朋友聚会多， 联络感情小酒怡情喝酒有益健康 D 未来几年您的饮酒情况会怎样？增加饮酒频次和饮用量维持现状视身体状况而定适当控制，减少饮酒量打算戒酒 E 您喜欢饮酒类型？白酒 红酒 啤酒 12关于睡眠 A 您每天晚上几点就寝？9 点之前 10 点左右11 点左右 12 点
6、后 B 睡眠状况：良好一名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 6 页 - - - - - - - - - 般 差 很差 C熬夜的原因？【多选】工作性质，经常夜班或倒班习惯晚上处理工作或学习上网聊天或打游戏家庭生活习惯天生“夜猫子”，晚上有精神 从不熬夜 D您是否服用过安眠类药物？从未服用过累计服用过 3次以下安眠类药物累计服用过 3次以上，每月服用少于等于3 次 每月服用 4 次以上，且尚未达到每日服用 每日服用E 每日睡眠时间共有：少于 6 小时 6-8 小时
7、 8-10小时 超过 10 小时 13关于饮食 A 您平均每周有几天吃早餐？基本不吃1-2天 3-4 天 5-6 天 每天都吃B 您每日的食盐习惯？喜清淡口味适中口味偏重口味很重C您日常使用油脂的习惯？喜清淡少油食物食油量适中喜油量偏大的食物食油量较大D您经常吃下列哪种食品？ （经常指每月 4 次及以上） 油炸 红烧腌制 甜食动物内脏都基本不吃(四)体育锻炼1. 您的身高是（ cm ） ：2. 您的体重是（ kg） ：3. 您认为体育锻炼重要吗？（）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - -
8、 - - 第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - A.重要 B. 无所谓 C. 没有用4. 你是否参加体育锻炼吗 ? （若选择否，直接跳到第 15 题）( ) A.经常 B. 偶尔 C. 基本不5. 请问你参加体育锻炼的目的是什么?(多选)( ) A.增强体质 B.减压时做的放松活动 C. 爱好 D. 减肥 E. 被别人逼的 F.其他_ 6. 是否给自己制定了锻炼计划?( ) A.有 2. 有, 但很少遵守 C. 没有7. 参加体育锻炼所持续的时间长度? ( ) A:01 小时 B:12 小时 C: 2 小时以上8. 你喜欢在什么时间参加体育锻炼?( ) A.早上 B. 下
9、午 C. 傍晚 D. 晚上 E. 不固定9. 你通常参加什么体育锻炼?(多选) ( ) A.篮球 B.羽毛球 C.足球 D.游泳 E.登山 F.跑步 G.跳舞 H.太极拳 I.散步 J.乒乓 K.做操 L.骑自行车 M.其他_ 10. 你经常在什么地方进行体育锻炼?( ) A.学校操场 B. 公园 C. 家里 D. 户外球场 E. 不固定11. 运动时你通常 ? ( ) A.独自一个人 B. 与朋友一起 C. 喜欢人多，但不一定是朋友12. 体育锻炼的效果怎么样 ? ( ) A.效果很好 B. 效果一般 C. 没什么效果名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - -
10、- - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - 13. 你不经常参加体育锻炼的原因是什么?（多选）第 6 题不是选 C的不用答 ( ) A.没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.身体某处缺陷 E.工作太忙 F.没有适合运动的场所 G.其他_ 14您对自己的身体健康状况满意吗？（）A.满意 B.一般 C.不满意15您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A. 满意 B.缺乏锻炼 C. 很不满意16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A.一定会影响 B. 有影响，但是不大 C.没关系，不影响17. 您上下班采用的交通工具是？A.公共交通 B. 自驾车 C. 步行 D. 自行车 C. 除停驶日乘公交车，其它时间自驾车18. 您上下班步行多少米？19. 您上下班路途时间？20. 您对开展体育锻炼有什么建议？名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - -
