常见疾病的诊断思路医学PPT

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1、常见疾病的诊断思路发热感染性发热病毒性感染流行性感冒 特点：全身症状重，血白细胞少，核左 移，淋巴细胞相对高，流行。 治疗：对症治疗。 发热感染性发热病毒性感染n n急性病毒性肝炎特点：发热，肝功能异常。治疗：干扰素+泛昔洛韦 或：拉米夫定+阿地福韦。发热感染性发热病毒性感染n n流行性乙型脑炎特点：发热，高颅压，脑脊液异常。发热感染性发热病毒性感染n n脊髓灰质炎特点：双相热型（发热13天无热，后再次 高热），盛汗、头痛、肢体痛、感觉异常。夏秋季15岁儿童多发，抗体阳性。发热感染性发热病毒性感染n n传染性单核细胞增多症特点：1、发热、头痛、咽炎、颈淋巴结肿大。 2、血中异型淋巴细胞达到白细

2、胞总数10%或绝对数达每立方毫米1000个。 3、血清嗜异性凝集滴度达1：64或更高。发热感染性发热病毒性感染n n流行性出血热特点：发热、出血与肾脏损害、头痛、腰痛、 眼痛、醉酒状、流行地区。发热感染性发热立克次体感染n n斑疹伤寒特点：冬季流行，虱子传媒，高热、寒战、 剧烈头痛、肌肉痛、眼结膜、面部 充血。46天出疹。发热感染性发热细菌感染n n急性局灶性细菌感染共性：高热、伴恶寒或寒战，血象升高，核 左移并有局部性炎症病症。核左移：杆状核细胞正常14%，大于6% 为核左移，提示急性细菌感染。核右移：正常中性粒细胞为三个叶，5个叶 大于3%核右移。见于巨幼贫。发热感染性发热细菌感染n n常

3、见于下列疾病上感、肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、肾周围蜂窝组织炎、肾周围脓肿、臀肌脓肿细菌性肝脓肿、膈下性肝脓肿、心包、脑、妇科性炎症等。治疗：依药敏选用抗生素。发热感染性发热细菌感染-败血症n n败血症 血培养确诊，依药敏选用抗生素，常为金葡菌其次为大肠杆菌，尽可能查找感染灶。发热感染性发热细菌感染-结核病n n以急性粟粒性肺结核、结脑常见。肺结核 1、原发型肺结核 2、血行播散型肺结核 3、继发型肺结核 4、结核性胸膜炎 5、其它肺外结核 6、菌阴性肺结核发热感染性发热细菌感染-结核病n n继发型肺结核 1、浸润性肺结核 2、空洞性肺结核 3、结核球 4、干酪样肺结核 5、纤维空洞性肺结

4、核发热感染性发热细菌感染-伤寒n n特点：高热、神志呆滞、相对缓脉、脾大 蔷薇疹、白细胞减少、淋巴细胞升 高，肥达氏反应阳性。发热非感染性急性发热 1、风湿热：发热、关节痛、心脏改变、血沉 快、C反应蛋白阳性、抗“O”升高 2、急性系统性红斑狼疮 3、急性白血病 急性呼吸困难肺源性呼吸困难n n喉及气管异物（儿童）n n喉水肿n n支气管哮喘n n自发性气胸n n肺血栓栓塞症（PTE）n nARDS急性呼吸困难肺源性呼吸困难-支气哮喘n n特点 急性起病，儿童青年时起病，可有家族史，秋冬季多发，发作时双肺干罗音，支气管解痉药有疗效。急性呼吸困难肺源性呼吸困难-支气哮喘n n治疗 1、B2肾上腺

5、受体激动剂 2、抗胆碱药 3、茶碱类 4、糖皮质激素 5、LT调解剂（白三稀受体拮抗剂）急性呼吸困难肺源性呼吸困难-支气哮喘n nB2肾上腺素受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。 作用时间：46小时。 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。 作用时间：1012小时。 急性呼吸困难肺源性呼吸困难-支气哮喘n nB2肾上腺素受体激动剂喷雾剂（MDI） 1、沙丁胺醇喷雾剂 每喷100微克，每日3-4次，1-2喷/次 2、福莫特罗喷雾剂 每喷4.5微克，每日2次，1喷/次。急性呼吸困难肺源性呼吸困难-支气哮喘n nB2B2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 口服：沙丁胺醇或特布他口服：沙丁

6、胺醇或特布他林林2.4-2.5mg2.4-2.5mg，TidTid，popo 静脉：静脉： 5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml 沙丁胺醇沙丁胺醇0.5mg 0.5mg 20-40/20-40/分分 静点。静点。 雾化吸入：沙丁胺醇雾化吸入：沙丁胺醇5mg+5-20ml5mg+5-20ml盐水，盐水， 雾化吸入。雾化吸入。急性呼吸困难肺源性呼吸困难-支气哮喘n n抗胆碱药：与抗胆碱药：与22受体激动剂联合吸入有协同作用，受体激动剂联合吸入有协同作用，适用于夜间哮喘及多的患者。适用于夜间哮喘及多的患者。 异丙托溴胺喷雾剂，每日异丙托溴胺喷雾剂，每日3 3喷。喷。 泰乌托品（噻托溴胺），选择性

7、作用泰乌托品（噻托溴胺），选择性作用 M1M1、M3M3受体，作用更强，更受体，作用更强，更 持久。持久。 LTLT调节剂（白三稀受体拮抗剂）调节剂（白三稀受体拮抗剂） 孟鲁司特孟鲁司特 支气哮喘急性呼吸困难肺源性呼吸困难-支气哮喘n n茶碱类 口服：口服给药以选用控（缓）释剂为佳。 静脉：25%葡萄糖20ml+氨茶碱0.25 iv，（均速17分钟注完）。 即之：5%葡萄糖250ml+氨茶碱0.25 0.6-0.8mg/（kg.h）静点。 即：0.5mg/10滴/0.5ml/min，ivgtt。支气哮喘急性呼吸困难肺源性呼吸困难-支气哮喘n n糖皮质激素n n吸入治疗是目前推荐长期治疗用法。

8、低剂量 中剂量 高剂量 倍氯米松 200-500 400-1000 大于1000布地奈德 200-400 400-800 大于800氟替卡松 100-250 250-500 大于500 （单位：微克/日）支气哮喘急性呼吸困难肺源性呼吸困难-支气哮喘n n口服：强地松：（龙）30-60mg/d症状缓解后逐渐减至10mg/d停药。n n静脉：甲泼尼龙：80-160mg/d 地塞米松：10-30mg/d急性呼吸困难自发性气胸n n特点：骤然发病，患侧胸痛，呼吸困难， 进行性呼吸困难多为张力性气胸， 胸部X线可诊断。气胸程度的判定：面积与量：侧胸壁与肺1cm面积25%，2cm为50%。大于2cm大量，

9、小于2cm为小量。肺尖：大于3cm为 大量，小于3cm为小量。 急性呼吸困难自发性气胸n n治疗：治疗：n n1 1、保守治疗：小量、首发、闭合、保守治疗：小量、首发、闭合-镇静、镇痛、镇静、镇痛、吸氧。吸氧。n n2 2、排气治疗：小量气胸，呼吸困难轻，心肺功能、排气治疗：小量气胸，呼吸困难轻，心肺功能尚好，闭合尚好，闭合-每次排气量少于每次排气量少于10001000毫升。毫升。n n3 3、胸腔闭式引流：不稳定、呼吸困难明显，肺压、胸腔闭式引流：不稳定、呼吸困难明显，肺压缩程度较重，交通或张力性气胸。缩程度较重，交通或张力性气胸。n n治疗并发症：脓气胸、血气胸、纵隔、皮下气肿。治疗并发症

10、：脓气胸、血气胸、纵隔、皮下气肿。急性呼吸困难肺血栓栓塞症（PTE）n n特点：同特点：同时时出出现现呼吸困呼吸困难难、胸痛及咯血，血、胸痛及咯血，血浆浆DD二聚体二聚体升高。磁共振助升高。磁共振助诊诊。（血。（血-D-D二聚体小于二聚体小于500500微克微克/L/L有排除有排除PTEPTE价价值值）n n大面大面积积PTEPTE：休克、和低血：休克、和低血压为压为主要表主要表现现。n n非大面非大面积积PTEPTE：不符合以上大面：不符合以上大面积积PTEPTE的的标标准。准。n n治治疗疗：1 1、溶栓治、溶栓治疗疗：适合于大面：适合于大面积积PTEPTE，时间时间窗一般定窗一般定为为1

11、414天以内。天以内。n n a a、2 2万万单单位位/Kg/Kg尿激尿激酶酶持持续续静点静点2 2小小时时。n n 或或b b、rt-PA50mgrt-PA50mg持持续续静点静点2 2小小时时。 急性呼吸困难肺血栓栓塞症（PTE）n n治疗：治疗：1 1、溶栓治疗：适合于大面积、溶栓治疗：适合于大面积PTEPTE，时间窗，时间窗一般定为一般定为1414天以内。天以内。n n a a、2 2万单位万单位/Kg/Kg尿激酶持续静点尿激酶持续静点2 2小时。小时。n n 或或b b、rt-PA50mgrt-PA50mg持续静点持续静点2 2小时。小时。n n应用尿激酶溶栓后每应用尿激酶溶栓后每

12、2424小时测定一次凝血酶原小时测定一次凝血酶原时间（时间（PTPT）或活化部分凝血活酶时间（）或活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT），），当其水平下降至正常值的当其水平下降至正常值的2 2倍时，即应启动规范化倍时，即应启动规范化肝素治疗。肝素治疗。 急性呼吸困难肺血栓栓塞症（PTE）n n2 2、抗凝治疗：、抗凝治疗：n n应用低分子肝素钙可不查应用低分子肝素钙可不查APTTAPTT和调整剂量，疗程和调整剂量，疗程5 5天。天。n n华法林：肝素应用华法林：肝素应用1-31-3天加用华法林，最初剂量天加用华法林，最初剂量为为35mg35mg，与肝素重叠应用，与肝素重叠应用4545天，天，

13、2 2天测天测INRINR，达到达到2.52.5（2.03.02.03.0）时停用肝素，单独口服华法）时停用肝素，单独口服华法林治疗，一般疗程林治疗，一般疗程3-63-6个月。个月。n n注：华法林所致出血可以用维生素注：华法林所致出血可以用维生素K K拮抗。拮抗。n n3 3、其他治疗：手术，介入等。、其他治疗：手术，介入等。急性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰（AHF）n n特点：劳力性呼吸困难特点：劳力性呼吸困难-端坐呼吸端坐呼吸-夜间阵发夜间阵发性呼吸困难性呼吸困难-急性肺水肿。急性肺水肿。 n n治疗：治疗：n n1.1.坐位，双腿下垂。坐位，双腿下垂。n n2.2.吸氧。吸氧。n

14、n3.3.吗啡吗啡3-5mg3-5mg静脉注射（老年患者酌情减量或改静脉注射（老年患者酌情减量或改为肌注），必要时间为肌注），必要时间1515分钟重复一次。分钟重复一次。n n4.4.快速利尿剂快速利尿剂. .速尿速尿40mg40mg静脉注射。静脉注射。 急性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰n n5.5.血管扩张剂血管扩张剂. .n na.a.硝酸甘油硝酸甘油. .从微克从微克/ /分起量，分起量，1010分钟调整分钟调整1 1次，每次，每次增加次增加5-105-10微克微克/ /分，以收缩压达到分，以收缩压达到90-100Hg90-100Hg为度。（为度。（2020微克微克-200-200微

15、克微克/ /分）分）n nb.b.硝普钠硝普钠. .以以0.30.3微克微克/ /（Kg.minKg.min）起量，最高剂量）起量，最高剂量为为5 5微克微克/ /Kg.minKg.min），不宜连续用药超过），不宜连续用药超过2424小时。小时。n nc.c.重组人类脑钠肽（重组人类脑钠肽（rhBNPrhBNP）. .具有扩管、利尿、具有扩管、利尿、抑制抑制RAASRAAS和交感活性作用，有望成为更有效的扩和交感活性作用，有望成为更有效的扩管药用于治疗管药用于治疗AHFAHF。急性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰（AHF）n n 应用输液泵给药量的计算公试应用输液泵给药量的计算公试n n设：

16、所给的药物总毫克数为M。n n 所给的液体总毫升数为N。n n 输液泵每小时所进的毫升数为X。n n 每分钟所给药物的微克数为Y。n n则：X=0.06N/M.Y急性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰（AHF）n n6.6.正性肌力药正性肌力药. .n na.a.多巴胺：小于多巴胺：小于2-32-3微克微克/ /Kg.minKg.min，用于，用于AHFAHF伴低血压患者。大于伴低血压患者。大于5 5微微克克/ /Kg.minKg.min，因可兴奋，因可兴奋a a受体，而增加左室后负荷和肺动脉压而对患者受体，而增加左室后负荷和肺动脉压而对患者有害。有害。n n用法：用法：5%5%葡萄糖葡萄糖25

17、0ml250mln n 多巴胺多巴胺60mg /60mg /n n 120 120微克微克/0.5ml/min /0.5ml/min ivgttivgttn nb.b.多巴酚丁胺多巴酚丁胺. .（120-1200120-1200微克微克/min/min）n n用法：用法：5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250mln n 多巴酚丁胺多巴酚丁胺90mg/90mg/n n 180 180微克微克/0.5ml/min /0.5ml/min ivgttivgttn n（多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加，应特别注意。）（多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加，应特别注意。）急性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰（A

18、HF）n n7.洋地黄类药物：n n西地兰0.2mg-0.4mg/次，2小时可酌情再给0.2mg-0.4mg，24小时总量可达0.8mg-1.2mg。咯血n n支气管扩张症 特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯血，肺CT检查助诊，高分辨CT（HRCT）敏感性更高。n n肺结核n n肺癌胸痛n n冠心病-心绞痛n n冠心病-心肌梗死n n急性心包炎n n主动脉夹层瘤n n心脏神经官能症胸痛冠心病心绞痛n n心绞痛心绞痛. .n n特点：一、诱因：劳力、情绪激动、饱餐、特点：一、诱因：劳力、情绪激动、饱餐、n n 寒冷。寒冷。n n 二、部位：胸骨上段或中段或心前二、部位：胸骨上段或中段或心前n

19、n 区，常向左臂内侧左肩放射。区，常向左臂内侧左肩放射。n n 三、性质：压迫感、压榨样、紧缩三、性质：压迫感、压榨样、紧缩n n 性，偶伴恐惧、濒死感。性，偶伴恐惧、濒死感。n n 四、持续时间：四、持续时间：3-5min3-5min，不少于，不少于1min1min，n n 不超过不超过15min15min。n n 五、缓解方式：休息或含服硝酸甘油后五、缓解方式：休息或含服硝酸甘油后1-21-2分钟分钟n n 缓解。缓解。n n体征：可伴面色苍白，出冷汗，血压升高，心率增快。体征：可伴面色苍白，出冷汗，血压升高，心率增快。胸痛冠心病心绞痛n n治疗：治疗：n n发作期：停止活动，镇静，吸氧，

20、应用硝发作期：停止活动，镇静，吸氧，应用硝n n 酸甘油。酸甘油。n n缓解期：硝缓解期：硝+A+B+C+A+B+C方案方案n n硝硝-硝酸酯类制剂：扩张静脉，减轻心脏前负硝酸酯类制剂：扩张静脉，减轻心脏前负n n 荷，扩冠。荷，扩冠。n n1.1.硝酸异山梨醇酯片硝酸异山梨醇酯片520mg 520mg TidTid 口服口服n n2. 52. 5单硝异山梨醇酯单硝异山梨醇酯2040mg 2040mg TidTid 口服口服n nA-A-阿斯匹林：拜阿斯匹灵阿斯匹林：拜阿斯匹灵100mg 100mg 晚餐后晚餐后 口服口服n nB-BB-B受体阻滞剂：降低心率、降低血压、降低心肌收缩受体阻滞剂

21、：降低心率、降低血压、降低心肌收缩n n 力力-降低心肌耗氧量，为劳力性心绞痛首选。降低心肌耗氧量，为劳力性心绞痛首选。n n 代表药：倍他乐克：从小剂量起，一般代表药：倍他乐克：从小剂量起，一般12.5mg Bid 12.5mg Bid 口服口服n nC-C-钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n n 首选：拜心同首选：拜心同30mg 30mg 每是一次每是一次 口服口服n n曲美他唪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢改善心肌氧供需平衡曲美他唪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢改善心肌氧供需平衡n n 20mg 20mg TidTid 餐后口服餐后口服胸痛冠心病急性心肌梗死n n特点：n n持久的胸

22、骨后剧烈疼痛n n血清心肌酶坏死标记物增高n n心电图进行性改变n n心律失常、休克、或心衰。n n（注意心电图演变过程，注意胸痛开始的时间）胸痛冠心病急性心肌梗死n n心肌酶对心梗时限的判定n n 开始升高 高峰 持续时间（H）n n肌红蛋白 2 12 24-48n n肌钙蛋白 I 3-4 11-24 7-14（天）n n T 3-4 24-48 10-14（天）n nCK-MB 4 16-24 3-4（天） 胸痛冠心病急性心肌梗死-治疗n n一、介入治疗：有条件医院n n二、静脉溶栓疗法：撑握适应症与禁忌症n n 常用：尿激酶150-200万单位n n 0.9%盐水100毫升 /n n 7

23、0滴/分 静点30分钟n n 有条件者可用rt-PA胸痛冠心病急性心肌梗死-治疗n n三、消除心律失常三、消除心律失常n n1.1.发生心室颤动或持续多形性室性心动过发生心室颤动或持续多形性室性心动过 速时尽快采用非同步或同步直流电复律。速时尽快采用非同步或同步直流电复律。n n2.2.室早、室速：室早、室速：50-100mg50-100mg利多卡因利多卡因iv iv，每，每5-105-10分钟重复一分钟重复一次，至室早消失或总量达次，至室早消失或总量达300mg300mg，继以，继以1-3mg/min 1-3mg/min ivgttivgtt （100mg100mg加入加入5%5%葡萄糖葡萄

24、糖100ml 1-3ml/min 100ml 1-3ml/min ivgttivgtt），），n n反复时应用胺碘酮治疗。反复时应用胺碘酮治疗。n n3.3.缓慢性心律失常可用阿托品缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg 0.5-1.0mg 肌注或静注。肌注或静注。n n4.4.二、三度房室阻滞宜用人工起搏器。二、三度房室阻滞宜用人工起搏器。n n5.5.室上性快速心律失常选用维拉帕米。室上性快速心律失常选用维拉帕米。胸痛冠心病急性心肌梗死-治疗n n四四. .控制休克控制休克n n1.1.补充血容量：用低分子右旋糖酐或补充血容量：用低分子右旋糖酐或5-105-10n n % %葡萄糖。葡

25、萄糖。n n2.2.应用升压药：多巴胺应用升压药：多巴胺100mg100mgn n 5% 5%葡萄糖葡萄糖250ml/250ml/n n 200 200微克微克/0.5ml/min.ivgtt/0.5ml/min.ivgtt。n n3.3.应用血管扩张剂应用血管扩张剂. .当按上述处理血压仍不当按上述处理血压仍不 回升，而肺动回升，而肺动脉楔压（脉楔压（PCWPPCWP）增高心排血量低或周围血管显著收缩以）增高心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠1515微克微克/ /分分 ivgttivgtt 或硝酸或硝酸甘油甘油10-2010-20微克微克/

26、 /分分 ivgttivgtt。n n4.4.其他：纠酸、脑保护、注意肾功能，必要时应用洋地黄其他：纠酸、脑保护、注意肾功能，必要时应用洋地黄制剂。制剂。胸痛冠心病急性心肌梗死-治疗n n六六. .其他治疗其他治疗. .n n在起病早期如无禁忌症尽早使用在起病早期如无禁忌症尽早使用B-B-阻，有禁忌可选用地尔阻，有禁忌可选用地尔硫卓。硫卓。n nACEIACEI与与ARB.ARB.n n早期应用低剂量开始，可改善恢复期心肌重塑，降低心衰早期应用低剂量开始，可改善恢复期心肌重塑，降低心衰发生，降低死亡率。发生，降低死亡率。n n极化液疗法极化液疗法. .n n抗凝疗法抗凝疗法. .单独应用较少。

27、单独应用较少。n n并发症的处理并发症的处理. .栓塞栓塞- -抗凝，室壁瘤抗凝，室壁瘤- -手术，乳头肌功能不手术，乳头肌功能不全严重可手术，梗塞后综合征应用皮质激素或阿斯匹林。全严重可手术，梗塞后综合征应用皮质激素或阿斯匹林。胸痛冠心病急性心肌梗死-治疗n n五.治疗心力衰竭.n n应用吗啡或杜冷丁和利尿剂为主，或血管扩张剂多巴本分丁胺10微克/（Kg.min）或ACEI短效制剂。胸痛冠心病急性心肌梗死-治疗n n七.右心室梗死的处理.n n伴右心衰低血压，无左心衰时宜扩容，输液1-2升血压仍不回升以多巴酚丁胺为优，不易应用利尿剂。胸痛冠心病急性心肌梗死-治疗n n八八. .非非S-TS-

28、T抬高的心梗处理抬高的心梗处理. .n n住院病死率低，再梗率高，心绞痛再发率和远期住院病死率低，再梗率高，心绞痛再发率和远期病死率高。病死率高。n n不易溶栓。不易溶栓。n n低危组（无合并症，血液动力稳定，不伴胸痛者，低危组（无合并症，血液动力稳定，不伴胸痛者，以阿斯匹林和低分子肝素钙治疗为主。以阿斯匹林和低分子肝素钙治疗为主。n n中危组（伴持续或反复胸痛，心电图无变化或中危组（伴持续或反复胸痛，心电图无变化或n nS-TS-T段压低段压低1mm1mm上下者）和高危险组（并发心源上下者）和高危险组（并发心源性休克，肺水肿者或持续低血压）以介入治疗为性休克，肺水肿者或持续低血压）以介入治疗

29、为首选，余治疗同上。首选，余治疗同上。胸痛-急性心包炎n n急性纤维蛋白性心包炎.n n特点：心前区痛为主，性质尖锐与呼吸有关，可向颈部肩部（左侧）、左臂、左肩胛骨放射痛，心包摩擦音是其典型体征。n n心电图特征：除AVR导联外大多数导联S-T段弓背向下的抬高。n n治疗：病原学治疗。主动脉夹层瘤n n特征：特征：n n突发急性剧烈而不能耐受的疼痛。突发急性剧烈而不能耐受的疼痛。n n休克、虚脱与血压变化。休克、虚脱与血压变化。n n超声、超声、CTCT血管造影，螺旋血管造影，螺旋CTCT、磁共振血管造影特、磁共振血管造影特异性达异性达98%98%，DSADSA更佳主动脉逆行造影可确诊。更佳主

30、动脉逆行造影可确诊。n n分型：分型：1 1型：从升主动脉型：从升主动脉-胸主动脉胸主动脉-腹主动脉。腹主动脉。2 2型：局限于升主动脉。型：局限于升主动脉。3 3型：左锁骨下动脉。型：左锁骨下动脉。主动脉夹层瘤n n治疗：n n内科药物治疗：n n一、降压：静点硝普钠迅速将收缩压降至小于100-120mmHg或更低。n n二、B-受体阻滞剂：防止夹层进一步扩展。n n三、介入治疗.n n四、外科手术。心脏神经官能症n n排除性诊断.水肿n n心源性水肿n n肾脏疾病引起的水肿n n肝脏疾病引起的水肿n n营养不良性水肿n n内分泌障碍疾病所至水肿水肿-心源性水肿n n特点：1.心脏病史.n

31、n 2.水肿逐渐形成，从下肢到全身。n n 3.比较坚实，移动性小。n n 常见于右心衰竭、心包炎。n n治疗：治疗原发病.水肿-肾原性水肿n n特点：特点：1.1.肾病的征象（血尿、蛋白尿、管肾病的征象（血尿、蛋白尿、管n n 型尿、高血压）。型尿、高血压）。n n 2.2.水肿发生迅速，开始可有全身性水肿发生迅速，开始可有全身性n n 水肿，从眼睑颜面到全身。水肿，从眼睑颜面到全身。n n肾炎性水肿：血尿、蛋白尿、管型尿肾炎性水肿：血尿、蛋白尿、管型尿n n 球管功能失调。球管功能失调。n n肾病性水肿：蛋白尿，高度水肿，高胆固肾病性水肿：蛋白尿，高度水肿，高胆固n n 醇血症，低蛋白血症

32、。醇血症，低蛋白血症。水肿-肝病性水肿n n病因：n n醛固酮灭活下降-醛固酮水平升高 -水钠潴留。n n白蛋白合成减少-低蛋白血症-水肿.水肿-营养不良性水肿n n特点：特点：n n低蛋白血症低蛋白血症. .n n维生素维生素B1B1缺乏症（湿性脚气病）。缺乏症（湿性脚气病）。n n主要症状：食欲不振，手足麻木，衰弱、四肢运主要症状：食欲不振，手足麻木，衰弱、四肢运动障碍，膝反射消失与全身性水肿。重者可出现动障碍，膝反射消失与全身性水肿。重者可出现心脏症状（脚气病性心脏病），可危及生命。心脏症状（脚气病性心脏病），可危及生命。n n应用维生素应用维生素B1B1治疗后病情迅速改善，对诊断有一治

33、疗后病情迅速改善，对诊断有一定帮助。定帮助。内分泌障碍疾病所至水肿n n垂体前叶功能减退：大多为产后大出血所引起，典型的粘垂体前叶功能减退：大多为产后大出血所引起，典型的粘液性水肿，呈皮肤增厚、干而有鳞屑，毛发脱落稀疏。液性水肿，呈皮肤增厚、干而有鳞屑，毛发脱落稀疏。n n粘液性水肿：粘液性水肿：n n 特点：皮肤受压时无明显凹陷，颜面及下肢出现水肿，特点：皮肤受压时无明显凹陷，颜面及下肢出现水肿，严重病倒出现心包、胸膜、腹腔积液。全身表现不能解释严重病倒出现心包、胸膜、腹腔积液。全身表现不能解释的乏力、怕冷、皮肤苍黄干燥、水肿、毛发脱落、反应迟的乏力、怕冷、皮肤苍黄干燥、水肿、毛发脱落、反应

34、迟钝、便秘、月经不调、贫血。钝、便秘、月经不调、贫血。n n 病因：病因：1.1.甲亢术后或甲亢术后或131131碘治疗后。碘治疗后。 n n 2.2.继发垂体前叶功能减退。继发垂体前叶功能减退。n n 3.3.与慢性甲状腺炎功自身免疫有关。与慢性甲状腺炎功自身免疫有关。高血压n n高血压分为原发性和继发性高血压，要诊断原发性高血压必须除外继发性高血压。n n继发性高血压：n n一、肾性高血压.n n二、肾血管性高血压.n n三、原发性醛固酮增多症.n n四、嗜铬细胞瘤.高血压-肾性高血压n n特点：1.肾功能不良后出现高血压。n n 2.肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）合并贫血。n n 3.血压

35、高且难以控制。n n治疗：限盐，三种以上降压药联用，应包括ACEI或ARB。高血压-肾血管性高血压n n特点：血压迅速增高，舒张压升高为主，上腹部血管杂音，肾动脉造影确诊。n n治疗：介入或药物治疗，一般禁用ACEI或ARB。高血压-原发性醛固酮增多症n n机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮-保钠排钾保钠排钾-水钠潴留水钠潴留-血溶量增加血溶量增加-血压升高。血压升高。n n特点：高血压，低血钾，高尿钾，无力，周期性特点：高血压，低血钾，高尿钾，无力，周期性麻痹，烦渴，多尿，血肾素活性降低，血尿醛固麻痹，烦渴，多尿，血肾素活性降低，血尿醛固酮升高。

36、超声、放射性核素、酮升高。超声、放射性核素、CTCT确定病变部位与确定病变部位与性质。性质。n n治疗：首选手术治疗，药物：螺内酯和长效钙拮治疗：首选手术治疗，药物：螺内酯和长效钙拮抗剂。抗剂。高血压-嗜铬细胞瘤n n机理：嗜铬细胞间歇或持续释放过多的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。n n特点：阵发性血压升高伴有心动过速、头痛、出汗、面色苍白。此时血、尿儿茶酚胺及其代谢产物显著升高。超声、放射性核素、CT或磁共振可作定位诊断。n n治疗：首选手术治疗，不能手术者选用a和B受体阻断剂联合降压。原发性高血压n n诊断原发性高血压必须除外继发性高血压n n诊断标准收缩压和舒张压间是“和”、“或”的关

37、系n n高血压定义为收缩压大于等于140和（或）舒张压大于等于90n n高血压分3级，收缩压每级加20，舒张压每级加10高血压病的危险因素用于分层的危险因素：男性用于分层的危险因素：男性用于分层的危险因素：男性用于分层的危险因素：男性5555岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性6565岁；吸烟；血岁；吸烟；血岁；吸烟；血岁；吸烟；血胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史；糖尿病；早发心血管疾病家族史；糖尿病；早发心血管疾病家族史；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性（发病年龄女性（发病年龄女性（发病年龄女性6565岁岁岁岁5555岁）岁

38、）岁）岁）靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECGECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/ /或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L106-177 mol/L）；超声或）；超声或）；超声或）；超声或X X线线线线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾

39、病；肾脏疾病；血管疾病；重并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变度高血压性视网膜病变度高血压性视网膜病变度高血压性视网膜病变原发性高血压n n高血压心血管危险分4层：n n1.只要有并发症的均为极高危n n2.有三个危险因素或糖尿病或靶器官损害的3级为极高危余为高危n n3.12个危险因素3级为极高危余为中危 4.无危险因素的依1、2、3级分为低危、中危、高危原发性高血压-恶性或急进型n n病情急骤发展，舒张压持续大于等于130mmHgn n并有头痛，视力摸

40、糊，眼底出血和视乳头水肿n n肾脏损害突出n n病情发展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心衰原发性高血压-并发症n n1.高血压危象n n2.高血压脑病n n3.脑血管病n n4.心力衰竭n n5.慢性肾功能衰竭n n6.主动脉夹层原发性高血压-治疗n n利尿剂n nB受体阻滞剂n nCCBn nACEIn nARBn n（推荐小剂量）原发性高血压-治疗n n1.1.脑血管病和降压治疗脑血管病和降压治疗 降压缓慢，平稳。可选用：降压缓慢，平稳。可选用：ARBARB、长效、长效CCBCCB、ACEIACEI或利或利尿剂。单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。尿剂。单药小剂量开始，再缓慢增加剂

41、量或联合治疗。 2.2.冠心病：宜选用冠心病：宜选用BB受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI和长效钙拮抗剂，和长效钙拮抗剂，尽量可能选用长效制剂尽量可能选用长效制剂 3.3.心力衰竭：无症状心衰应选用心力衰竭：无症状心衰应选用BB阻和阻和ACEIACEI，小剂量开，小剂量开始。有症状应采用始。有症状应采用ACEIACEI或或ARBARB、利尿剂和、利尿剂和BB阻联合治疗。阻联合治疗。 4.4.慢性肾功能衰竭：积极降压，常用慢性肾功能衰竭：积极降压，常用3 3种以上降压药。种以上降压药。ACEIACEI或或ARBARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血

42、容量或血肌酐超过血肌酐超过3mg/dl3mg/dl可反而使肾功能恶化。可反而使肾功能恶化。 5.5.糖尿病：积极降压，糖尿病：积极降压，ACEIACEI或或ARBARB和小剂量利尿剂。和小剂量利尿剂。几种常见高血压急症的处理原则n n脑出血：当血压极度升高（大于脑出血：当血压极度升高（大于200/130mmHg200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于不能低于160/100mmHg160/100mmHg。n n脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。n n急性冠脉综合征：硝酸甘油或地尔硫卓静点，也急性冠脉综合

43、征：硝酸甘油或地尔硫卓静点，也可口服可口服B-B-阻和阻和ACEIACEI。目标是疼痛消失，舒张压小。目标是疼痛消失，舒张压小于于100mmHg100mmHg。n n急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油，必要时应用利急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油，必要时应用利尿剂。尿剂。上消化道出血n n诊断思路： 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或便潜血阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降 上消化道出血上消化道出血n n常见疾病 消化性溃疡-病史+胃镜 肝硬化-病史+B超+生化 全身性疾病-病史非常见疾病：食管炎、食管癌、胃癌、急性糜烂出血性胃炎、胃泌素瘤。上消化道出血n n出血量的估计 潜血阳性 5

44、-10毫升 黑便 50-100毫升 呕血 250-300毫升 心血管反应 400-500毫升 周围循环衰竭 大于1000毫升上消化道出血-治疗1.1.一般治疗：需急救治疗，要有急诊意识！一般治疗：需急救治疗，要有急诊意识！2.2.积极补充血容量。积极补充血容量。 补液：输平衡液或糖盐水。补液：输平衡液或糖盐水。 输血：红细胞或全血。输血：红细胞或全血。 紧急输血指征：紧急输血指征： 改变体位出现晕厥、血压下降和心律加快。改变体位出现晕厥、血压下降和心律加快。 失血性休克。失血性休克。 HbHb下降至下降至70g/l70g/l，红细胞压积下降至，红细胞压积下降至25%25%上消化道出血-治疗3.

45、3.止血措施：止血措施： 食管、胃底静脉曲张破裂大出血食管、胃底静脉曲张破裂大出血 药物止血药物止血 血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用 减少门脉血流量，降低门脉压。减少门脉血流量，降低门脉压。 用法：用法：0.2U/min-0.4U/min0.2U/min-0.4U/min 即：即：5%5%葡萄糖葡萄糖250250毫升毫升 垂体后叶素垂体后叶素100U /100U / 0.2U/0.5ml/min 0.2U/0.5ml/min上消化道出血-治疗 研究表明，只有达到上述较大剂量该药才能发挥止血效果，但些剂量不良反应大，常见有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛

46、，严重的可发生心梗。可用硝酸甘油静点。 三甘氨酸赖氨酸加压素，不良反应少，因价格昂贵，目前国内未推广。上消化道出血-治疗n n生长抑素 奥曲肽（善得定、善宁）0.3mg（3支） 5%葡萄糖250ml / 0.6ug/0.5ml/min ivgtt 持续静点72小时 或： 思他宁3mg（1支） 5%葡萄糖250ml / 6ug/0.5ml/min 持续静点72小时上消化道出血-治疗凝血酶1000U Q4H-Q8H 口服立止血1000KU iv 以后1000KU Bid im3天去甲肾8mg+100ml盐水 0.51H/次 口服，3-4次无效停用。气囊压迫止血，目前不推荐首选。内镜治疗 外科手术上

47、消化道出血-治疗n n非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血n n消化性溃疡消化性溃疡 抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在血功能所诱导的止血作用需在PHPH大于大于6.06.0时才能有时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在效发挥，而且新形成的凝血块在PHPH小于小于5.05.0的胃液的胃液中迅速被消化，因些，抑制胃酸分泌提高胃内中迅速被消化，因些，抑制胃酸分泌提高胃内PHPH值具有止血作用。值具有止血作用。 常用：常用：H2H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂静点。受体阻滞剂和质子泵抑制剂静点。 内镜治疗、手术治疗、介入治疗。内镜

48、治疗、手术治疗、介入治疗。急性腹痛n n诊断思路诊断思路？急性胃炎，急性肠炎。？急性胃炎，急性肠炎。 特点：阵发性腹痛，无固定压痛点，肠鸣音亢进，水样腹泻。特点：阵发性腹痛，无固定压痛点，肠鸣音亢进，水样腹泻。？急性梗阻性化浓性胆管炎。？急性梗阻性化浓性胆管炎。 特点（寒战发热、右上腹痛、黄胆、休克、神经系统症状）特点（寒战发热、右上腹痛、黄胆、休克、神经系统症状）RheynldsRheynlds五联征。血象白细胞升高。五联征。血象白细胞升高。？急性胆囊炎。？急性胆囊炎。 特点：寒战、发热、恶心、呕吐、胀气、右上腹痛，血白细胞总数增特点：寒战、发热、恶心、呕吐、胀气、右上腹痛，血白细胞总数增多

49、，核左移。多，核左移。MnrphyMnrphy氏征阳性。氏征阳性。B B超、超、CTCT？急性阑尾炎。？急性阑尾炎。？急性胃穿孔。？急性胃穿孔。？急性腹膜炎。？急性腹膜炎。？急性心肌梗死。？急性心肌梗死。？急性胰腺炎。？急性胰腺炎。？ 阵发性腹痛，无固定压痛点，肠鸣音亢进，水样腹泻。可能是 急性胃炎，急性肠炎。？ 寒战高热、右上腹痛、黄胆、休克、神经系统症状、血象白细胞升高。可能是 急性梗阻性化浓性胆管炎？ 寒战发热、恶心、呕吐、胀气、右上腹痛，血白细胞总数增多，核左移。Mnrphy氏征阳性。可能是 急性胆囊炎？ 转移性右下腹痛、恶心、呕吐、右下腹压痛、腹膜刺激征阳性。可能是 急性阑尾炎急性腹

50、痛-急性胰腺炎n n慨念：是多种病因导致的胰酶在胰腺内被慨念：是多种病因导致的胰酶在胰腺内被 激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血、甚激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血、甚至坏死的炎症反应。至坏死的炎症反应。n n特点：急性腹痛，恶心，发热和血清淀粉酶增高。特点：急性腹痛，恶心，发热和血清淀粉酶增高。n n血清淀粉酶测定：起病后血清淀粉酶测定：起病后6-126-12小时开始升高，小时开始升高，4848小时开始下降，持续小时开始下降，持续3-53-5天。超过正常天。超过正常3 3倍可倍可确诊。出血坏死型血清淀粉酶可正常或低于正常。确诊。出血坏死型血清淀粉酶可正常或低于正常。n n尿淀粉酶测

51、定：发病尿淀粉酶测定：发病12-1412-14小时开始升高，持续小时开始升高，持续1-21-2周。周。n nB B超、超、CTCT可提供诊断，增强可提供诊断，增强CTCT是诊断胰腺炎坏死是诊断胰腺炎坏死的最佳方法。的最佳方法。正常胰腺CTn nCT急性腹痛-急性胰腺炎n n急性胰腺炎CT改变急性腹痛-急性胰腺炎n n急性胰腺炎CT改变急性腹痛-急性胰腺炎n n急性胰腺炎CT改变急性腹痛-急性胰腺炎n n急性胰腺炎CT改变急性腹痛-急性胰腺炎-治疗n n禁食、胃肠减压。n n抗胆碱药。n n抑制胃酸分泌。n n生长抑素：应用善宁或思他宁，持续静点3-7天。n n生命体征监测，吸氧。急性腹痛-急性胰腺炎-治疗n n生长抑素的应用 奥曲肽（善得定、善宁）0.3mg（3支） 5%葡萄糖250ml / 0.6ug/0.5ml/min ivgtt 持续静点72小时 思他宁3mg（1支） 5%葡萄糖250ml / 6ug/0.5ml/min 持续静点72小时