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1、第三节第三节 拔牙创的愈合拔牙创的愈合愈合过程愈合过程(五个阶段五个阶段)一、拔牙创出血及凝血块形成一、拔牙创出血及凝血块形成n15min15minn保护创口保护创口/ /防止感染防止感染/ /促进伤口正常愈合促进伤口正常愈合n脱落脱落/ /质量不佳质量不佳拔牙创感染拔牙创感染/ /疼痛疼痛愈合过程愈合过程(四个阶段四个阶段)二、凝血块机化、肉芽组织形成二、凝血块机化、肉芽组织形成n牙龈组织收缩牙龈组织收缩/ /拔牙创变小拔牙创变小n24h 24h 开始机化开始机化n3d3d20d20d纤维结缔组织纤维结缔组织n7d7d血块被肉芽组织所替代血块被肉芽组织所替代愈合过程愈合过程(四个阶段四个阶段
2、)三、结缔组织和上皮组织替代肉芽组织三、结缔组织和上皮组织替代肉芽组织n3-4d3-4d结缔组织开始替代肉芽组织，结缔组织开始替代肉芽组织，20d20d完成完成n5-8d5-8d形成新骨，不成熟的纤维状骨充填拔牙形成新骨，不成熟的纤维状骨充填拔牙窝窝n3-4dh 3-4dh 上皮开始向血凝块表面生长，直到上皮开始向血凝块表面生长，直到24-3524-35天天愈合过程愈合过程四、原始的纤维样骨替代结缔组织四、原始的纤维样骨替代结缔组织n38d后，拔牙窝内被纤维样骨充填n3个月后完全形成骨组织n骨质的密度比较低，X线检查仍然可以看到牙槽窝的影像愈合过程愈合过程五、成熟的骨组织替代不成熟的骨质n牙槽
3、突的功能性改建在术后3天就开始，一直交替进行n3-6个月重建基本完成愈合过程愈合过程n临床上n1w牙槽窝内形成肉芽组织n12m牙槽窝平复，有新骨形成n36m重建过程完成，正常骨结构第五节第五节 牙拔除术的并发症牙拔除术的并发症一牙拔除术中的并发症一牙拔除术中的并发症晕厥晕厥牙根折断牙根折断软组织损伤软组织损伤牙龈撕裂牙龈撕裂 原因：原因： 分离不彻底分离不彻底 牙钳夹住牙钳夹住 后果：后果： 术后出血术后出血 处理：处理： 及时发现，再分离及时发现，再分离 撕裂后缝合撕裂后缝合软组织损伤软组织损伤 下唇损伤下唇损伤 行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂 软组织刺伤软组织刺伤 使
4、用骨钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入使用骨钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入 牙槽骨折断牙槽骨折断 原因：突然使用暴力致頰侧骨板折断。原因：突然使用暴力致頰侧骨板折断。 常见牙位：常见牙位： 上颌尖牙上颌尖牙 ：唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚，根阻力大唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚，根阻力大 上颌第一磨牙上颌第一磨牙: : 頰，腭根分叉大，頰侧骨板薄頰，腭根分叉大，頰侧骨板薄 上颌第三磨牙上颌第三磨牙: :上颌结节骨疏松，与骨粘连上颌结节骨疏松，与骨粘连 牙槽骨折断牙槽骨折断处理：处理：如骨板折断后一半以上已无骨膜附着如骨板折断后一半以上已无骨膜附着 最好去除最好去除 如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其
5、复合如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合 使其愈合使其愈合 （三）下颌骨骨折（三）下颌骨骨折 原因：原因：1.1.下颌角部骨折下颌角部骨折 下下8 8阻生阻生2.2.原来就存在病理性骨质疏松状态。原来就存在病理性骨质疏松状态。 （四）邻牙或对颌牙损伤（四）邻牙或对颌牙损伤 1.1.邻牙大面积龋坏，修复体邻牙大面积龋坏，修复体-术前解释术前解释2.2.安放牙钳安放牙钳-长轴一致，钳喙过宽长轴一致，钳喙过宽3.3.牙挺牙挺-邻牙支点邻牙支点4.4.脱位力需控制，保护脱位力需控制，保护（五）神经损伤（五）神经损伤n鼻腭神经和颊神经损伤鼻腭神经和颊神经损伤n颏神经损伤颏神经损伤 原因：颏孔周围的手术
6、原因：颏孔周围的手术 预后：与神经是否切断与关。预后：与神经是否切断与关。 预防：必须作翻瓣手术时，垂直切口应尽可能位预防：必须作翻瓣手术时，垂直切口应尽可能位于前方。于前方。n舌神经损伤舌神经损伤 原因：远中切口偏舌侧原因：远中切口偏舌侧（五）神经损伤（五）神经损伤n下牙槽神经损伤下牙槽神经损伤 原因：原因：拔下颌阻生智齿时发生。拔下颌阻生智齿时发生。 预后：预后：导致下唇及颏部麻木或感觉异常有导致下唇及颏部麻木或感觉异常有望在半年内恢复，望在半年内恢复，但也有相当一部分不能恢复。但也有相当一部分不能恢复。 （五）神经损伤（五）神经损伤n下牙槽神经损伤下牙槽神经损伤 预防：预防： 术前术前X
7、 X线评估线评估 取断根技术取断根技术治疗：治疗：予预防水肿及减压药予预防水肿及减压药予促神经恢复药予促神经恢复药理疗理疗（六）颞下颌关节脱位（六）颞下颌关节脱位原因：原因：操作时间长，习惯性脱位操作时间长，习惯性脱位防治：防治：左手支持左手支持（七）断根或牙移位（七）断根或牙移位 断根进入上颌窦或下颌管断根进入上颌窦或下颌管 上颌第三磨牙断根进入颞下间隙上颌第三磨牙断根进入颞下间隙 位置：多在翼外板的外侧、翼外肌的下方。位置：多在翼外板的外侧、翼外肌的下方。 原因：上颌结节骨质疏松，用力不当时，断根原因：上颌结节骨质疏松，用力不当时，断根或牙突破骨板和骨膜被推入颞下间隙。或牙突破骨板和骨膜被
8、推入颞下间隙。 处理：处理：6 6周后，周后，牙可被纤维组织包绕而相对稳牙可被纤维组织包绕而相对稳定。此时再进行手术。定。此时再进行手术。 （七）断根或牙移位（七）断根或牙移位 进入下颌舌侧骨膜下或穿破骨膜进入进入下颌舌侧骨膜下或穿破骨膜进入舌下间隙或下舌下间隙或下颌下间隙颌下间隙 原因：下颌骨舌侧骨板越向后越薄，原因：下颌骨舌侧骨板越向后越薄，用力不当用力不当。 预防：预防：避免使用向根方的压力避免使用向根方的压力 处理：处理：在骨膜下，手指压回牙槽窝内取出在骨膜下，手指压回牙槽窝内取出 在骨膜下，手指固定，止血钳钳取在骨膜下，手指固定，止血钳钳取 进入间隙内，进入间隙内，6 6周后再取周后
9、再取（八）口腔上颌窦交通（八）口腔上颌窦交通 原因：原因： 解剖因素解剖因素: : 根尖与上颌窦仅有一薄层根尖与上颌窦仅有一薄层或无骨相隔或无骨相隔 操作因素：取断根时用力不当操作因素：取断根时用力不当 （八）口腔上颌窦交通（八）口腔上颌窦交通 后果：后果：上颌窦感染，口腔上颌窦瘘上颌窦感染，口腔上颌窦瘘 预防：预防： 上颌磨牙拔除困难时，上颌磨牙拔除困难时，用翻瓣去骨及分根用翻瓣去骨及分根法拔除。法拔除。 疑上颌窦穿孔时，疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。用捏鼻鼓气法检查。（八）口腔上颌窦交通（八）口腔上颌窦交通 处理：处理： 小穿孔（小穿孔（22m m） 常规处理常规处理 抗生素抗生素 勿
10、用鼻腔鼓气勿用鼻腔鼓气 中穿孔（中穿孔（2626mmmm） “8 8”字形缝合字形缝合 鼻腔喷雾可以减轻充血的药剂鼻腔喷雾可以减轻充血的药剂 大穿孔（大穿孔（6 6mmmm） 转移临近组织关闭穿通口转移临近组织关闭穿通口 术后注意事项（同上）术后注意事项（同上）术中出血术中出血 预防预防 病史了解病史了解 出血史出血史 家族史家族史 了解病员药物使用情况了解病员药物使用情况“5 5A A药物药物” 了解可能引起出血的一些全身疾病了解可能引起出血的一些全身疾病5A阿司匹林（阿司匹林（A Aspirinspirin）：）：影响血小板，使它在小动脉中的聚集影响血小板，使它在小动脉中的聚集及堵塞功能降
11、低。及堵塞功能降低。 抗凝剂（抗凝剂（A Anticoagulantsnticoagulants）：）：多用于有心肌梗塞或脑梗塞的病多用于有心肌梗塞或脑梗塞的病患。患。广谱抗生素（广谱抗生素（A Antibioticntibiotic）：）：可抑制肠道菌丛，使维生素可抑制肠道菌丛，使维生素 K K生生成减少，进而使依赖维生素成减少，进而使依赖维生素K K而产生的凝血因而产生的凝血因子减少。子减少。酒精（酒精（A Alcohollcohol）：）：长期大量饮酒容易产生肝硬化，从而使依长期大量饮酒容易产生肝硬化，从而使依赖肝脏合成的凝血因子减少。赖肝脏合成的凝血因子减少。抗癌药（抗癌药（A Ant
12、icancelnticancel）：）：抑制骨髓，使血小板生成减少。抑制骨髓，使血小板生成减少。术中出血术中出血预防预防 实验室检查实验室检查 把握拔牙适应征把握拔牙适应征术中出血的处理术中出血的处理 压迫压迫 结扎结扎二牙拔除术后并发症二牙拔除术后并发症拔牙术后出血拔牙术后出血 原发性出血原发性出血类型类型 继发性出血继发性出血 全身因素引起的全身因素引起的原发性拔牙后出血原发性拔牙后出血 -应以预防为主应以预防为主 处理：局部、全身处理：局部、全身 会诊会诊拔牙术后出血拔牙术后出血拔牙术后出血拔牙术后出血 局部因素引起局部因素引起 软组织撕裂软组织撕裂 牙槽骨内残留炎性肉芽组织牙槽骨内残留
13、炎性肉芽组织 牙槽内小血管破裂牙槽内小血管破裂 牙槽骨骨折牙槽骨骨折 血凝块未能有效形成血凝块未能有效形成拔牙术后出血拔牙术后出血 临床表现：临床表现： 血凝块高出牙槽窝表面，渗血。血凝块高出牙槽窝表面，渗血。 处处 理：理： 清除清除缝合缝合压迫压迫碘仿纱条碘仿纱条拔牙术后出血拔牙术后出血继发性拔牙后出血继发性拔牙后出血 牙槽窝内血凝块受损造成牙槽窝内血凝块受损造成处理：同前处理：同前拔牙后感染拔牙后感染 原因：原因： 常规拔牙少见常规拔牙少见 2.2.异物残留：牙碎片、结石、肉芽等异物残留：牙碎片、结石、肉芽等 3. 3.拔牙亦可引起间隙感染拔牙亦可引起间隙感染 处理：处理： 1.1.彻底
14、清创，去除异物，冲洗创口彻底清创，去除异物，冲洗创口 2. 2.减少损伤，采取预防感染的措施减少损伤，采取预防感染的措施拔牙后疼痛拔牙后疼痛 原因：原因：拔牙时对硬组织的损伤拔牙时对硬组织的损伤 拔牙时对软组织的创伤拔牙时对软组织的创伤： 处理：创伤较大的拔牙，如翻瓣去骨取根术或下处理：创伤较大的拔牙，如翻瓣去骨取根术或下颌阻生智齿的拔除，术后应给予镇痛剂。颌阻生智齿的拔除，术后应给予镇痛剂。 与干槽症的鉴别与干槽症的鉴别面颊部肿胀反应面颊部肿胀反应 临床特点临床特点：n开始1224h；消退35dn组织松软有弹性，皮肤可捏起 与炎症鉴别 面颊部肿胀反应面颊部肿胀反应产生机理：产生机理： 与组织
15、渗出液沿颊沟向前扩散有关。与组织渗出液沿颊沟向前扩散有关。影响因素：影响因素： 个人体质差异（明显有关）；个人体质差异（明显有关）； 瓣切口过低以及翻瓣时的创伤；瓣切口过低以及翻瓣时的创伤； 缝合过严。缝合过严。 面颊部肿胀反应面颊部肿胀反应预防：预防： 缝合不过密缝合不过密 冷敷冷敷 加压包扎加压包扎处理：处理：n抗生素预防感染抗生素预防感染n激素激素n热敷，理疗热敷，理疗干槽症干槽症 命名：命名： 干槽症、纤维溶解性牙槽炎。干槽症、纤维溶解性牙槽炎。 发生率：国外发生率：国外101030%30%，国内，国内14.1%14.1% 好发牙位：好发牙位：下颌智齿下颌智齿下颌第一磨牙下颌第一磨牙下
16、颌第二磨牙下颌第二磨牙干槽症干槽症组织病理学表现：组织病理学表现： 病理特点：主要表现为牙槽窝骨壁病理特点：主要表现为牙槽窝骨壁的炎症或轻微的局限性骨髓炎。的炎症或轻微的局限性骨髓炎。干槽症干槽症 病因病因感染学说感染学说创伤学说创伤学说解剖因素学说解剖因素学说纤维蛋白溶解学说纤维蛋白溶解学说其它因素其它因素干槽症干槽症干槽症诊断标准：干槽症诊断标准：拔牙拔牙2323d d后出现剧烈后出现剧烈疼痛疼痛，并可向耳颞部、，并可向耳颞部、下颌下区放射；下颌下区放射；一般镇痛药一般镇痛药不能止痛不能止痛；拔牙窝拔牙窝空虚空虚，或有腐败，或有腐败恶臭恶臭的残留血凝块。的残留血凝块。干槽症干槽症 治疗治疗
17、 目的目的迅速迅速止痛止痛 关键关键彻底清除，并隔绝外界对牙槽骨彻底清除，并隔绝外界对牙槽骨的刺激，的刺激，促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长。 干槽症干槽症方法步骤：方法步骤： 麻醉；麻醉；擦拭；擦拭；冲洗；冲洗； 填碘条；填碘条；固定。固定。 预后：预后： 1-2 1-2周逾合周逾合 干槽症干槽症 预防：预防： 临床实践证明，碘仿海绵的预防效果临床实践证明，碘仿海绵的预防效果较好。较好。牙槽外科手术牙槽外科手术n义齿修复前外科：义齿修复前外科：牙槽突修整术，骨隆突修牙槽突修整术，骨隆突修整术，牙槽突增高术整术，牙槽突增高术n牙槽突周围组织手术：牙槽突周围组织手术：系带矫正术，唇颊沟系带矫正术
18、，唇颊沟加深术，口腔上颌窦瘘修补术加深术，口腔上颌窦瘘修补术牙槽突修整术牙槽突修整术n麻醉：麻醉：局部浸润（碧兰麻）局部浸润（碧兰麻）n黏骨膜切口：黏骨膜切口：弧形，角形，梯形弧形，角形，梯形n翻瓣：翻瓣：骨膜下骨膜下n去骨修整：去骨修整：骨凿，咬骨钳，涡轮机骨凿，咬骨钳，涡轮机n缝合：缝合：间断，连续间断，连续骨隆突修整术骨隆突修整术n下颌骨骨隆突修整术下颌骨骨隆突修整术n腭隆突修整术腭隆突修整术处理原则处理原则n不影响义齿修复者可以不处理不影响义齿修复者可以不处理n骨膜下翻瓣骨膜下翻瓣n注意重要的解剖结构注意重要的解剖结构系带矫正术系带矫正术n唇颊系带矫正术唇颊系带矫正术n舌系带矫正术舌系带矫正术原则原则n横切纵缝横切纵缝n避免损伤重要解剖结构避免损伤重要解剖结构口腔上颌窦瘘修补术口腔上颌窦瘘修补术n颊侧滑行瓣修补术：颊侧滑行瓣修补术：随意瓣随意瓣n腭黏骨膜瓣修补术：腭黏骨膜瓣修补术：轴形瓣轴形瓣
