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1、不典型心肌梗死的心电图表现AMI分类（1）传统的分类方法： 急性Q波性及非Q波性心肌梗死 Q波型心肌梗死指出现病理性Q波 非Q波性心肌梗死指心电图只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T呈动态演变，但不出现异常Q波. AMI分类（2）现行分类： 急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干预的重要性，根据心电图ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。 临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。AMI的诊断 (指南）血清生化标志物血清生化标志物血清生化标志物血清生化标志物 （CKMBCKMB、TnTTnT、TnITnI）同
2、时存在至少下列一项心肌缺血证据：同时存在至少下列一项心肌缺血证据：同时存在至少下列一项心肌缺血证据：同时存在至少下列一项心肌缺血证据：临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛ECGECG表现表现表现表现：病理：病理：病理：病理QQ波、持续波、持续波、持续波、持续STorSTor 、T T波波波波动态演变、新发的左束支阻滞动态演变、新发的左束支阻滞动态演变、新发的左束支阻滞动态演变、新发的左束支阻滞 影像学：超声，核素心肌显像影像学：超声，核素心肌显像影像学：超声，核素心肌显像
3、影像学：超声，核素心肌显像AMI诊断（实际临床工作）临床症状临床症状心电图心电图酶学-滞后典型ST段抬高型AMI的ECG表现 冠脉冠脉冠脉冠脉急性急性急性急性重度狭窄或完全闭塞所致重度狭窄或完全闭塞所致重度狭窄或完全闭塞所致重度狭窄或完全闭塞所致 基本基本基本基本ECGECG表现：表现：表现：表现：心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 ：T T波高尖、然后深倒波高尖、然后深倒波高尖、然后深倒波高尖、然后深倒 心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤 ：STST段抬高段抬高段抬高段抬高 心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死：异常：异常：异常：异常QQ波或波或波或波或/ /和和和和R R波振幅变化波振幅变化波振幅
4、变化波振幅变化非ST段抬高型AMI的ECG表现ECGECG：ST ST 持续严重压低（持续严重压低（持续严重压低（持续严重压低（3030）T T 波动态演变，波动态演变，波动态演变，波动态演变，T T波倒置，逐渐加深，再变浅波倒置，逐渐加深，再变浅波倒置，逐渐加深，再变浅波倒置，逐渐加深，再变浅病理生理：冠脉未完全闭塞病理生理：冠脉未完全闭塞病理生理：冠脉未完全闭塞病理生理：冠脉未完全闭塞冠脉急性闭塞时间短早期再通冠脉急性闭塞时间短早期再通冠脉急性闭塞时间短早期再通冠脉急性闭塞时间短早期再通或闭塞后侧支循环开放或闭塞后侧支循环开放或闭塞后侧支循环开放或闭塞后侧支循环开放非 ST段抬高型AMI
5、的诊断持续胸闷胸痛持续胸闷胸痛30 或反复胸闷胸痛，或或反复胸闷胸痛，或心衰等表现心衰等表现血清心肌酶血清心肌酶CKMB、Myo、TnT or TnIECG：ST-动态演变或单纯动态演变或单纯T波演变波演变右室梗死 右右右右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游离壁心肌梗死较少见离壁心肌梗死较少见离壁心肌梗死较少见离壁心肌梗死较少见V3R-V5RV3R-V5R导联导联导联导联STST段抬高段抬高段抬高段抬高 0.05mV0.05mV,V4R,V4R导联导联导
6、联导联STST段抬高段抬高段抬高段抬高比比比比v3Rv3R显著且最有意义，但持续时间短，数小时至显著且最有意义，但持续时间短，数小时至显著且最有意义，但持续时间短，数小时至显著且最有意义，但持续时间短，数小时至1 1日恢复，日恢复，日恢复，日恢复，在心肌梗死较长时间后在心肌梗死较长时间后在心肌梗死较长时间后在心肌梗死较长时间后 V3R-5RV3R-5R ST ST段不抬段不抬段不抬段不抬高并不能除外右心室梗死高并不能除外右心室梗死高并不能除外右心室梗死高并不能除外右心室梗死下壁合并右室梗死，下壁合并右室梗死，下壁合并右室梗死，下壁合并右室梗死，IIIIII导联导联导联导联STST抬高幅度大于抬
7、高幅度大于抬高幅度大于抬高幅度大于II II导联，导联，导联，导联，有参考意义有参考意义有参考意义有参考意义右室梗死急性下后壁、右室梗死可能伴有急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往抬高，往往V1 ST抬高高于抬高高于V2，之后之后无相应无相应Q波出现波出现急性广泛前壁梗死伴有急性广泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，抬高，并不是右室梗死，并不是右室梗死， V3RST抬高高于抬高高于V4R右心室解剖RV是一个由窦状体和流出道组成的新月形RV和LV的心输出量相同，但前者肌重仅为后者的六分之一，并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一，因此RV仅完成每搏作功的四分之一Del
8、lItalia LJ. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical importance.Curr Probl Cardiol 1991;16:653e720.右室的血供右室的血供右室的血供右冠状动脉是RV心肌供血的主要来源。圆锥支动脉供血于RV流出道锐缘支动脉供血于RV外侧壁后降支动脉供血于RV后壁和室间隔Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.右室的血供
9、左冠状动脉通常通过左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段严重狭窄可损害RV收缩功能。 Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.右冠状动脉通常是RVMI的罪犯血管，而广泛RVMI与右冠状动脉近段阻塞有关。RVMI也可以是粗大左回旋支冠状动脉阻塞所致。左前降支阻塞也可导致RV前壁梗死。 右室的血供临床表现表现有严重的低心排血量、心源性休克者约占高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无右心室梗死者心源性休克、库氏征阳性或颈静
10、脉怒张、肺野清晰通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征体征急性下后壁MI患者合并RVMI的三联征表现 低血压 颈静脉压升高或库氏征阳性 双肺听诊清晰 特异性95% 敏感性25%DellItalia LJ et al. Ann Intern Med 1983;99:608e11.心电图检查下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联V3R 到V6R 出现ST段抬高或Q波Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6.Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72.Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:68
11、9e95.孤立正后壁心梗诊断线索及要点V1-3 ST段压低V1-3 R波为主V1-3 T波直立V2 R/S波1.0V1-3 ST段水平型压低合并T波直立V7-9 ST段抬高1 mm胸痛3小时到达我院急诊12导联心电图男性，男性，5555岁岁急诊冠脉造影及PCI术加做18导联心电图心房梗死 心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心室梗死同时存在室梗死同时存在室梗死同时存在室梗死同时存在（1 1） P
12、RPR段的移位：段的移位：段的移位：段的移位： STST段上移时段上移时段上移时段上移时P-RP-R段进行性抬高或压低段进行性抬高或压低段进行性抬高或压低段进行性抬高或压低0.05mV0.05mV，其中，其中，其中，其中I I导联导联导联导联PRPR段抬高最有价值段抬高最有价值段抬高最有价值段抬高最有价值. II. II、导联导联导联导联PRPR段压低段压低段压低段压低0012mV12mV应考虑心房梗死应考虑心房梗死应考虑心房梗死应考虑心房梗死（2 2）心房传导阻滞所致）心房传导阻滞所致）心房传导阻滞所致）心房传导阻滞所致P P波增宽或畸形，表现为波增宽或畸形，表现为波增宽或畸形，表现为波增宽
13、或畸形，表现为MM型、型、型、型、ww型、不规则型型、不规则型型、不规则型型、不规则型或切迹或切迹或切迹或切迹, ,并有并有并有并有动态变化动态变化动态变化动态变化（3 3）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动速、心房扑动、心房颤动速、心房扑动、心房颤动速、心房扑动、心房颤动 （4 4）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应
14、右心室梗死，左心房）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房对应左心室侧壁梗死。对应左心室侧壁梗死。对应左心室侧壁梗死。对应左心室侧壁梗死。AMI不典型ECG表现ECG 貌似貌似“正常正常”，有临床表现及生化标志，有临床表现及生化标志物升高物升高 表现不出：多次心梗，多部位梗死表现不出：多次心梗，多部位梗死 T波伪改善：原波伪改善：原T直立直立 梗死范围局限：如小血管闭塞梗死范围局限：如小血管闭塞 室内传导阻滞：室内传导阻滞：CLBBB 等等定义：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电定义：心梗时由于种种原因可以不出现典
15、型的心电图改变，而诊断上和病理性图改变，而诊断上和病理性Q Q波具有同等价值，相波具有同等价值，相当于该部位存在病理性当于该部位存在病理性Q Q波波分类分类 小小Q Q波波(q(q波波) ) 进展性进展性Q Q波波 病理性病理性Q Q波区波区 QRSQRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫 心电图一过性伪正常化心电图一过性伪正常化 R R波振幅变化波振幅变化 等位性等位性Q波波 小Q波（q 波）Q Q波深度不及后继波深度不及后继R R波的波的1/41/4，但宽度，但宽度0.040.04s s，且且Q Q波粗波粗钝与切迹钝与切迹V1V1、V2V2导联出现小导联出现小q q波波，考虑，考
16、虑间隔部位心梗，但应除外间隔部位心梗，但应除外右室肥厚和左前分支阻滞右室肥厚和左前分支阻滞 鉴别要点：鉴别要点：右室肥厚右室肥厚V3RV3R、V4RV4R为为qRqR型，且电轴右偏；左前分型，且电轴右偏；左前分支阻滞第三肋间相当于支阻滞第三肋间相当于V1V1、V2V2部位描记心电图部位描记心电图q q 波更明显，低波更明显，低一肋间（第一肋间（第5 5肋间）描记肋间）描记q q 波消失波消失V3-V6V3-V6的的Q Q波不到病理性波不到病理性Q Q波的标准，但波的标准，但Q Q波的深度和宽波的深度和宽度超过下一导联的度超过下一导联的Q Q波：波：QV3QV3QV4QV4，QV4QV4QV5Q
17、V5，QV5QV5QV6QV6 小Q波（q 波）进展性Q波 和 病理性Q波区进展性进展性Q Q波：波：Q Q波加深和加宽；原无波加深和加宽；原无Q Q波的导联出波的导联出现小现小q q波波病理性病理性Q Q波区：如果某导联（波区：如果某导联（V1-V2V1-V2）的）的Q Q波达到波达到病理性病理性Q Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出如均能描记出Q Q波，则反映存在病理性波，则反映存在病理性Q Q波区，为波区，为诊断心肌梗死有力佐证。诊断心肌梗死有力佐证。 许多
18、非梗死性许多非梗死性Q Q波不存在波不存在Q Q波区，如左前分支阻波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者滞、肺气肿患者小q 波梗死面积小梗死面积小梗死面积小梗死面积小 QQ波振幅小于波振幅小于波振幅小于波振幅小于R R波的波的波的波的1/4,1/4,但宽度但宽度但宽度但宽度0.04s0.04s且粗且粗且粗且粗钝与切迹钝与切迹钝与切迹钝与切迹 VlVl、V2V2导联导联导联导联rSrS型波之前出现小型波之前出现小型波之前出现小型波之前出现小q q波波波波 V3V6V3V6导联的小导联的小导联的小导联的小q q波波波波, ,但但但但QQ波的深度和宽度超波的深度和宽度超波的深度和宽度超波的深度和宽度超过下
19、一个导联的过下一个导联的过下一个导联的过下一个导联的QQ波（小灶性）波（小灶性）波（小灶性）波（小灶性） 李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，20072007（2 2）：）：）：）：158158Q波进展QQ波动态变化如波动态变化如波动态变化如波动态变化如QQ波加深和加宽波加深和加宽波加深和加宽波加深和加宽QRSQRS波起始部位出现顿挫和切迹波起始部位出现顿挫和切迹波起始部位出现顿挫和切迹波起始部位出现顿挫和切迹 V4V6V4V6导联导联导联导联R R波起始部位新出现波起始
20、部位新出现波起始部位新出现波起始部位新出现0.5mV0.5mV的的的的负向波，提示小面积心肌梗死的存在负向波，提示小面积心肌梗死的存在负向波，提示小面积心肌梗死的存在负向波，提示小面积心肌梗死的存在QRS波群起始部的切迹、顿挫SelvesterSelvester等等提提出出：在在QRSQRS波波群群起起始始40ms40ms内内，V4-V4-V6V6导导联联上上R R波波出出现现0.05mV0.05mV负负向向波波，和和小小面面积积心心梗有关。梗有关。Chapman Chapman 征：征：I I aVLaVL和和V1V1导联导联R R波切迹。波切迹。0.05mV负向波R波振幅进行性降低梗死的面
21、积较小梗死的面积较小梗死的面积较小梗死的面积较小梗死的深度梗死的深度梗死的深度梗死的深度50%如：RV31/2RV4R波振幅变化胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联R R波递增不良波递增不良波递增不良波递增不良：正常情况下，：正常情况下，：正常情况下，：正常情况下，VlV5VlV5导联导联导联导联R R波应该逐导递增，若出现递增不良，如波应该逐导递增，若出现递增不良，如波应该逐导递增，若出现递增不良，如波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVlRVlRV2RV2、RV3RV4RV3RV4或或或或RV4RV4RV5RV5，提示心肌梗死的存在，同，提示心肌梗死的存在，同，提示心肌梗死的存在，同，提示心肌
22、梗死的存在，同时伴有时伴有时伴有时伴有ST-TST-T改变，结合临床及生化指标，应排除顺改变，结合临床及生化指标，应排除顺改变，结合临床及生化指标，应排除顺改变，结合临床及生化指标，应排除顺钟向转位钟向转位钟向转位钟向转位V1V1、V2V2导联导联导联导联R R波振幅增大波振幅增大波振幅增大波振幅增大: :正后壁心肌梗死时胸前导正后壁心肌梗死时胸前导正后壁心肌梗死时胸前导正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有STST段压低和段压低和段压低和段压低和T T波直立波直立波直立波直
23、立ST-T伪正常化陈旧心肌梗死，陈旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次波倒置未恢复，此次急性心梗，急性心梗，T波直立，波直立，ST-T伪正常，应伪正常，应结合临床症状和心肌酶学结合临床症状和心肌酶学其它因素：左室肥厚、预激、束支阻滞其它因素：左室肥厚、预激、束支阻滞继发继发ST-T改变的情况下发生改变的情况下发生再梗死同部位再梗死：原部位出现同部位再梗死：原部位出现ST段抬高，或段抬高，或伪正常，伪正常，ST-T动态演变动态演变不同部位再梗死：向量相互抵消不同部位再梗死：向量相互抵消多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死：心多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死：心电图非特异改变，结合心肌酶及临床分析，电图非
24、特异改变，结合心肌酶及临床分析，但酶学可轻度升高但酶学可轻度升高男，男，5858岁，岁，0505年年6 6月急性高侧壁心梗，对角支月急性高侧壁心梗，对角支PCIPCI，此次胸闷，此次胸闷1 1小时来小时来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：LADLAD近段近段100%100%闭塞闭塞右束支阻滞伴有AMI对急性心肌梗死的诊断影响小男，男，5050岁，胸痛岁，胸痛5 5小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右束支阻滞，冠造：束支阻滞，冠造：LADLAD近段近段100%100%闭塞闭塞PCIPCI术后术后图形左束支阻滞合并AMI由于
25、左束支阻滞改变了心室激动的顺序，由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序，AMI伴有左束支阻滞图形，影响心肌梗伴有左束支阻滞图形，影响心肌梗死的诊断死的诊断伴有间壁梗死：伴有间壁梗死：V1、v2导联起始小导联起始小r波，波， r波自波自v1至至V4逐渐减小，逐渐减小，V2V3导联小导联小r 波可丧失，波可丧失， V5、V6起始小起始小q波，波，R波振波振幅降低、粗钝，幅降低、粗钝， ST-T原发性动态演变原发性动态演变左束支阻滞合并AMI伴有前壁梗死：伴有前壁梗死：伴有前壁梗死：伴有前壁梗死： v1-v6v1-v6的的的的R R波振幅明显降低，波振幅明显降低，波振幅明显降低，波振幅明显降低，呈现呈现
26、呈现呈现rSrS或或或或RSRS或或或或QrsQrs、qrSqrS甚至甚至甚至甚至QSQS波，波，波，波，V5V5、V6V6前可出现小前可出现小前可出现小前可出现小q q波，终末波，终末波，终末波，终末S S波，波，波，波， 有时显著有时显著有时显著有时显著QSQS型。型。型。型。STST段呈弓背型上升，或伪正常，段呈弓背型上升，或伪正常，段呈弓背型上升，或伪正常，段呈弓背型上升，或伪正常，STST段和段和段和段和T T波有演变规律。波有演变规律。波有演变规律。波有演变规律。伴有下壁梗死：伴有下壁梗死：伴有下壁梗死：伴有下壁梗死：IIII、IIIIII、avFavF导联导联导联导联QRSQRS
27、振幅振幅振幅振幅降低，起始可有小降低，起始可有小降低，起始可有小降低，起始可有小q q波或终末波或终末波或终末波或终末S S波。波。波。波。男，男，5858岁，胸闷岁，胸闷6 6小时入院。左束支阻滞并急性前壁心小时入院。左束支阻滞并急性前壁心肌梗死。肌梗死。预激合并心肌梗死预激波影响了心室激动的方向预激波影响了心室激动的方向原继发性原继发性ST-T改变，有缺血症状后有动态改变，有缺血症状后有动态变化变化出现出现Q波的导联伴有原发性波的导联伴有原发性ST-T改变改变男，男，6363岁，急性前壁非岁，急性前壁非Q Q波心肌梗死伴预激综合征，波心肌梗死伴预激综合征，ST-TST-T改变，酶学升高，改
28、变，酶学升高，冠造：冠造：LAD100%LAD100%闭塞闭塞女，女，6565岁，预激综合征继发性岁，预激综合征继发性ST-TST-T改变改变胸痛持续胸痛持续4040分钟，诊断：急性前壁心肌梗死分钟，诊断：急性前壁心肌梗死异位室性心律合并AMI室早、室速、室性逸搏心律或自主心律室早、室速、室性逸搏心律或自主心律明显向上的正性明显向上的正性QRS波起始有小波起始有小q波，伴原波，伴原发性发性ST-T改变改变起搏心律AMI寻找自身心律寻找自身心律QRS波波原发原发ST-T动态改变动态改变男，男，7474岁，胸痛岁，胸痛1 1小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗总 结早期识别心梗心电图不典型患者能减少不良事件怀疑心梗患者需要常规行18导联心电图需熟悉典型急性心梗心电图特征及动态演变规律不典型急性心梗心电图中存在典型之处不能孤立去解释单份心电图需结合患者病史及相关检查去分析对诊断不明确的，要动态观察心电图变化无动态心电图演变，需考虑其它病因临床操作规范化
