《危重病人的液体复苏刘晶晶课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人的液体复苏刘晶晶课件（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重病人的危重病人的液体复苏液体复苏ICU ICU 刘晶晶刘晶晶icuv液体复苏的目的液体复苏的目的vICUICU为什么需要液体复苏为什么需要液体复苏v复苏液体的选择复苏液体的选择v如何进行液体复苏如何进行液体复苏v液体复苏评价指标液体复苏评价指标液体复苏的目的液体复苏的目的迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）ICU为什么需要液体复苏为什么需要液体复苏 血容量不足，血流动力学障碍：血容量不足，血流动力学障碍：v创伤 血流动力学不稳定v失血 线粒体功能障碍v休克 组织灌注不足v烧伤 氧输送降低
2、v其他 器官衰竭v微循环短路开放 血管内皮损伤 v组织液渗出 血液高凝状态容容量量不不足足急性应激状态急性应激状态突发打击重要脏器损伤或功能失调有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等休休克克 组织灌注和细胞氧合不足是组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题急危重症患者的重要病生问题vICU收治的重症病人中有收治的重症病人中有50%表现为容量不足表现为容量不足Stephan et al, Br J Anaesth, 2001v液体复苏是休克治疗的基础液体复苏是休克治疗的基础v一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏体复苏（2008严重感染和
3、感染性休克治疗指南）v液体复苏的主要目标：液体复苏的主要目标： 良好的组织灌注良好的组织灌注v大量证据表明大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少复苏液体的选择复苏液体的选择生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 贺斯万汶贺斯万汶 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白液体复苏种类液体复苏种类血制品血制品 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准血制品不可单纯用于扩容血制品不可单纯用于扩容血制
4、品不可单纯用于扩容血制品不可单纯用于扩容vv扩容效果不理想扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注vv并发危险性大并发危险性大vv 病原体传播：病原体传播：HCVHCV、HBVHBV、 HIVHIVvv 免疫抑制免疫抑制 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量 30%30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品 l l 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为血浆绝不能作
5、为容量复苏的胶体选择，其适应症应为 补充凝血因子补充凝血因子 “ “卫生部输血指南卫生部输血指南” ”晶体和胶体晶体和胶体如何选择如何选择近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液，晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液， 目前尚无统目前尚无统一认识一认识优点优点v晶体液低廉v扩容有效（静脉输注后即达峰）v能更好保护肾功能v万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺点晶体的优缺点缺点缺点v只有一过性血流动力学稳定v组织水肿v增加血管外肺水肿v毛细血管灌注不良v降低组织氧合v扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩
6、充v大量输入降低血浆胶体渗透压v7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常组织乳酸林格液组大量输注晶体液导致组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿胶体的优缺点胶体的优缺点v扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量 v增加心输出量增加心输出量v增加氧转运量增加氧转运量 v组织水肿少组织水肿少v过敏过敏 、价格比较昂贵（天然胶体）、价格比较昂贵
7、（天然胶体）关于白蛋白关于白蛋白v1 g1 g白蛋白吸附 14 -15 ml14 -15 ml 水，5% albumin5% albumin 500ml500ml（2525 g albuming albumin）25 g 25 g 15 ml = 375 ml 15 ml = 375 mlv病人输入100100 ml 25% ml 25%的白蛋白，将可以在输入4545分钟后增加血浆容量约400 ml400 是否应使用白蛋白1什么情况下使用白蛋白2争论很多争论很多意见不一意见不一反对者反对者v引起液体负荷过重引起液体负荷过重v降低降低Ca2+利用，影响心肌收缩性利用，影响心肌收缩性v通过抗凝增加
8、出血通过抗凝增加出血v影响水钠排泄，促使肾功能衰竭影响水钠排泄，促使肾功能衰竭v渗漏至间质渗漏至间质v损害免疫机制损害免疫机制大问题？危害大问题？危害?v正常胶体渗透压的正常胶体渗透压的75-80%75-80%由白蛋白承担由白蛋白承担v有抗氧化和自由基清除作用有抗氧化和自由基清除作用v与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合v能抑制内皮细胞凋亡能抑制内皮细胞凋亡v改变毛细血管通透性而影响微循环改变毛细血管通透性而影响微循环v调节凝血功能（通过影响血小板功能）调节凝血功能（通过影响血小板功能）推崇者推崇者临床比较一致的做法临床比较一致的做法v不应作为常规的容量扩张
9、剂不应作为常规的容量扩张剂v不应作为营养药物使用不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗营养不良的危重病人应当重视营养治疗v临床主要用于纠正低蛋白血症临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：补充白蛋白的指征：25？30？35？19801980New Generation HESNew Generation HES19151915World WarWorld War19451945World WarWorld War19601960War In VietnamWar In Vietnam 明胶明胶GELATIGELATI右旋糖苷右旋糖苷DEXTRANDEXTRAN羟乙基淀粉羟乙
10、基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉HESHESHESHES贺斯贺斯HAES-HAES-sterilsteril20002000A Class of Its OwnA Class of Its Own人工胶体发展简史人工胶体发展简史明胶明胶v 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 v 扩容维持时间短扩容维持时间短 v 动物源性，存在过敏和传染病的可能动物源性，存在过敏和传染病的可能 v 最近几年其临床应用也逐渐减少最近几年其临床应用也逐渐减少 右旋糖酐右旋糖酐v蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物糖聚合物 v临床
11、有临床有6 6右旋糖苷右旋糖苷7070和和1010的右旋糖苷的右旋糖苷4040两种两种 v扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 v明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 v右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 羟乙基淀粉羟乙基淀粉vv玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 vv结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖
12、酐 vv无生物制品的传染病威胁无生物制品的传染病威胁 vv治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎vv扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度小小 vv体内停留时间主要由体内停留时间主要由HESHES羟乙基化程度羟乙基化程度 ( (以平均克分子取以平均克分子取代级代级M sM s表示表示) )决定，高取代级体内停留时间过长可能会发决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积生凝血机制受损和体内蓄积如何进行液体复苏如何进行液体复苏严重感染和感染性休克患者进行严重感染和感染性休克患者进行EGD
13、T （ Early Goal-Directed Therapy早期目标指导治疗 ）， 最初6小时内的复苏目标包括： 中心静脉压(CVP)812mmHg（机械通气1215mmHg） 平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度 (SvO2)65%。严重创伤患者的严重创伤患者的限制性液体复苏限制性液体复苏传统传统传统传统：创伤休克低血压应立即进行充分液体复苏并使用创伤休克低血压应立即进行充分液体复苏并使用创伤休克低血压应立即进行充分液体复苏并使用创伤休克低血压应立即进行充分液体复苏并使用血管活性药物，血管活性药物，血
14、管活性药物，血管活性药物， 以尽快提升血压以尽快提升血压以尽快提升血压以尽快提升血压延迟、限制性液体复苏延迟、限制性液体复苏延迟、限制性液体复苏延迟、限制性液体复苏：对创伤失血性休克，特别是有：对创伤失血性休克，特别是有：对创伤失血性休克，特别是有：对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，行即刻复苏，而主张在彻底止血前，行即刻复苏，而主张在彻底止血前，行即刻复苏，而主张在彻底止血前， 仅
15、予少量的平衡盐仅予少量的平衡盐仅予少量的平衡盐仅予少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏v开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关v血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血v随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血v输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输入的液体降低
16、了血液粘稠度，增加了出血量实验证实活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入1 1目前建议采用中等剂量扩目前建议采用中等剂量扩容容2 2但何为但何为“中等剂量中等剂量”？容量负荷试验容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者用于血流动力学不稳定的患者v定量反映输液过程中心血管的反应定量反映输液过程中心血管的反应v快速纠正液体缺乏快速纠正液体缺乏v避免液体负荷过多的风险避免液体负荷过多的风险SSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30
17、 容量负荷试验判断标准容量负荷试验判断标准每每10分钟测定分钟测定CVPv CVP 2 mmHg继续快速补液继续快速补液v CVP 2 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, 等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v CVP 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每10分钟测定分钟测定PAWPv PAWP 3 mmHg继续快速补液继续快速补液v PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液, 等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v PAWP 7 mmHg停止快速补液停止快速补液液体复苏评价指标液体复苏评价指标传 统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一氧债和超常氧运输：纠正
18、氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、全身表现等血压、心率、尿量、全身表现等新增指标-1 心脏指数心脏指数4.5L/4.5L/（min.mmin.m2 2） 氧供指数氧供指数600ml/600ml/（min.mmin.m2 2） 氧消耗指数氧消耗指数170ml/170ml/（min.mmin.m2 2） 血乳酸血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标指标 2mmol/L2mmol/L。碱剩余碱剩余 反映全身组织灌流和酸中毒情况反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 -15 m
19、molmmol/L/L，则有生命危险则有生命危险 -6mmol/L-6mmol/L，ARDSARDS、MOFMOF明显增加明显增加 新增指标-胃粘膜内胃粘膜内pH (pH (pHipHi ) )反映内脏血管床的灌注和供氧情况反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：正常值：pHipHi7.307.30 新增指标- 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）v静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia）v 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）其他指标血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据血流动力学监测指标是临床判断液
20、体复苏程度的基本依据血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据1液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注，它不能替代原发病的治疗发病的治疗发病的治疗发病的治疗2组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准与否的标准与否的标准与否的标准谢谢谢谢
