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1、急性冠脉急性冠脉综合征合征标准化治准化治疗ACSACS林林林林 州州州州 市市市市 中中中中 医医医医 院院院院 心内科心内科心内科心内科 李军辉李军辉李军辉李军辉 急性冠脉急性冠脉综合征合征: :急性急性STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(STEMI)(STEMI)非非STST段抬高性急性冠状段抬高性急性冠状动脉脉综合征合征(NSTE-ACS):(NSTE-ACS):包括包括NSTEMINSTEMI和和UAUA概概 念念冠状冠状动脉解剖部位脉解剖部位左冠状动脉左冠状动脉左盘旋支左盘旋支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉一一.STEMISTEMI病因与病机病因与病机 根本病因：冠状根本
2、病因：冠状动脉粥脉粥样硬化硬化心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌梗死心肌血氧供心肌血氧供给持持续减少减少引起相应部位心肌梗死的病理过程 闭闭塞后塞后塞后塞后20-3020-3020-3020-30分分分分钟钟心肌少数坏死心肌少数坏死心肌少数坏死心肌少数坏死1-21-21-21-2小小小小时时心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死2222小小小小时时以后以后以后以后肌溶肌溶肌溶肌溶肉芽肉芽肉芽肉芽组织组织形成形成形成形成1-21-21-21-2周后周后周后周后坏死坏死坏死坏死组织组织吸收吸收吸收吸收6-86-86-86-8周周周周心肌心肌心肌心肌纤维纤维化化化化瘢痕愈
3、合瘢痕愈合瘢痕愈合瘢痕愈合 时间就是心肌，就是心肌，时间就是生命就是生命 二二. 临床表床表现 1.先兆病症：如先兆病症：如稳稳定型心定型心绞绞痛痛变为变为不不 稳稳定型，定型，心心绞绞痛痛发发作作频频繁，持繁，持续时间较长续时间较长，程度，程度严严重，硝重，硝酸甘油酸甘油疗疗效差等，注意出汗病症。效差等，注意出汗病症。 2.胸痛：是最早的、最突出的病症。疼痛部位和胸痛：是最早的、最突出的病症。疼痛部位和性性质质与心与心绞绞痛相似，但疼痛程度痛相似，但疼痛程度较较心心绞绞痛更痛更为剧为剧烈，持烈，持续时间续时间更久，可更久，可长长达数小达数小时时甚至数天。用甚至数天。用硝酸甘油无明硝酸甘油无明
4、显显效果。效果。一病症一病症是最是最严重的病症常重的病症常发生在起病后生在起病后数小数小时1 1周内。其中心律失常周内。其中心律失常极常极常见，是死亡最主要的原因。，是死亡最主要的原因。3.全身病症：体温多在全身病症：体温多在38左右。左右。4.消化道病症：常伴消化道病症：常伴恶恶心、呕吐和腹心、呕吐和腹胀胀痛。痛。二体征二体征心心脏、血、血压、心律可、心律可发生生变化，但化，但无特异体征。无特异体征。高危AMI: : 1.高龄，低体重，女性3.房颤，窦性心动过速三、三、检查及及诊断断 ( (一检查一检查1.ECG:1.ECG:1 1动态改变动态改变 正正 常常急急 性性 期期AMIECGAM
5、IECGAMIECGAMIECG演演演演变变及分期及分期及分期及分期2 2特征性改特征性改变：宽而深的而深的Q Q波病理性波病理性Q Q波。波。STST段抬高呈弓背向上型。段抬高呈弓背向上型。TT波倒置。波倒置。特征性改变：心肌梗死部位心肌梗死部位出现出现Q Q波导联波导联前间壁前间壁V V1 1V V3 3前侧壁前侧壁V VV V广泛前壁广泛前壁V V1 1V V高侧壁高侧壁、aVLaVL下壁下壁、aVFaVF正后壁正后壁V V7 7V9V9心肌梗死心心肌梗死心电图定位定位2.血清血清酶酶及其他及其他标标志心肌坏死的物志心肌坏死的物质质的的测测定定 1 血肌血肌钙钙蛋白蛋白测测定：定：HS
6、2 血清心肌血清心肌酶酶 3 血肌血肌红红蛋白蛋白测测定：血肌定：血肌红红蛋白蛋白较较血肌血肌钙钙蛋白、蛋白、血清血清酶酶升高早，消失升高早，消失较较快，快，24h恢复正常。恢复正常。血肌血肌钙蛋白、血清心肌蛋白、血清心肌酶测定，特定，特异性、敏感性高异性、敏感性高心梗后各种心肌酶的变化表心肌酶心肌酶CPKCPKCPK-MBCPK-MB肌钙蛋白肌钙蛋白肌红蛋白肌红蛋白开始升高时间开始升高时间4 48h8h3 34h4h2h2h达到高峰时间达到高峰时间24h24h121248h48h6-7h6-7h恢复正常时间恢复正常时间484872h72h7 710d10d242448h48h( (二二诊断断
7、: : 典型的典型的临床表床表现特征性心特征性心电图改改变血肌血肌钙蛋白，血清蛋白，血清酶测定定1.鉴别诊断1.STEMI：典型病症+心电图ST抬高+酶学升高2.NSTEMI：典型病症+心电图ST压低+酶学升高3.UA：典型病症+心电图ST压低+酶学正常鉴别诊断： ：并发症： ：1.乳头肌功能失调或断裂：下壁多见，常合并心衰，可迅速发生肺水肿而数日内死亡2.心脏破裂：1周左右，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，3.栓塞：见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。4.室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大
8、，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。5.心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等病症。可能为机体对坏死物质过敏。 四、治四、治疗要点要点 治疗一般治疗对症处理心肌再灌注药物治疗恢复期处理心梗的紧急就诊时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早，效果越好 一般治疗：休息、吸氧、监护。对症治疗1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。2消除心律失常：室性立即用
9、利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。3休克：按常规处理。慎用硝酸甘油1 1溶栓治溶栓治疗疗：2 2冠状冠状动动脉介入治脉介入治疗疗PTCA,PCIPTCA,PCI。3 3冠状冠状动动脉搭脉搭桥术桥术CABGCABG。心肌再灌注心肌再灌注溶 栓 治 疗 1.对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI根本相似，I,A建议有条件时可以在救护车上开始溶栓治疗。2A，A级2.发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟120min，建议无禁忌症者溶栓治疗I,A3.发病12h-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联ST抬高0.1MV，或者血液动力学不稳定的患者，假设无直接PC
10、I条件者，建议溶栓是合理的2A，C级心肌再灌注-溶栓时间：起病时间：起病6 6小时内，小时内，3h3h以内与急诊以内与急诊PCIPCI效果相当效果相当原理：原理：纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 血栓溶解血栓溶解 冠脉再通冠脉再通 药物：尿激酶药物：尿激酶UKUK、链激酶、链激酶SKSK、重组组织型纤溶酶原激、重组组织型纤溶酶原激活剂活剂rtPArtPA给药途径：静脉或冠脉内给药给药途径：静脉或冠脉内给药禁忌症：禁忌症： 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高全，血压过高 ，年龄大于，年龄大于7575岁岁副作用：出
11、血副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。溶栓治疗的适应证2个或2个以上相邻导联ST段抬高胸导联0.2mv肢体导联0.1mv，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞影响ST段分析，起病时间12小时,年龄180/110mmHg180/110mmHg或慢性或慢性严重高血重高血压病史。病史。目前正在使用治目前正在使用治疗剂量的抗凝量的抗凝药
12、物国物国际标准化比率准化比率2-32-3，有出血性，有出血性倾向。向。近期近期2-42-4周内周内创伤史，包括史，包括头部外部外伤、创伤性心肺复性心肺复苏术或或较长时间1010分分钟的的心肺复心肺复苏。近期近期33周外科大手周外科大手术。近期近期22周在不能周在不能压迫部位的大血管穿刺。迫部位的大血管穿刺。妊娠。妊娠。溶栓再通指标： ： 1.心电图抬高的ST-T于溶栓后60-90min内回降，在抬高最显著的导联回降50%;2.胸痛于溶栓后2 h内根本消失;3.溶栓开始不久出现再灌注心律失常;4.酶峰值提前到发病14 h以内。ctn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内心肌再灌注-
13、介入治疗冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解病症心肌再灌注心肌再灌注-介入治介入治疗疗经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)percutanousetransluminalcoronaryangioplasty冠状动脉内支架置入术stent冠状动脉内旋磨术RA(rotationalatherectomy1 1、抗栓治、抗栓治疗疗阿司匹林片：指南建阿司匹林片：指南建议议所有所有AMIAMI但没有用但没有用过过阿司匹林的患
14、者即可嚼阿司匹林的患者即可嚼服服300mg300mg，以后每日，以后每日100mg100mg维维持持I,AI,A。氯氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠肠道副作用。可用于道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗疗法，指南建法，指南建议议在阿司匹林根底在阿司匹林根底上上联联用用I,AI,A负负荷量：荷量：300mg300mg，急，急诊诊PCIPCI：600mg600mg。替格瑞洛：替格瑞洛：负负荷量：荷量：180mg180mg，以后，以后90mg90mg，BIDBID。四四药物治物治疗欣维宁-盐酸替罗非班氯
15、化钠注射液在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂盐酸替罗非班盐酸替罗非班50ml：成份成份规格规格2、抗凝治疗：对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗I,A低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH3、受体阻滞剂建议如无禁忌症的患者，在发病24h内常规服用。首选倍他乐克片。I,A对疑心变异性心绞痛的患者要防止使用，可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类I,A4、硝酸酯类指南建议：舌下含化或静脉应用硝酸酯类可用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或减轻肺水肿I,B，建议患者收缩压90mmHg或者较根底血压降低30%，严重心动过缓50次/分，或心动过速100次/分，右室梗死的S
16、TEMI不使用硝酸酯3,C5.ACEI及ARB：建议所有无ACEI禁忌症的患者均应常规服用ACEII,A不能耐受者可用ARB代替I,B。咪达普利，厄贝沙坦等：所有无他汀类禁忌症的患者入院要尽早启用他汀药物治疗I,A，立普妥，可定溶栓后PCI 1.建议所有患者溶栓后应尽早24h内送至PCI医院I,AI,A 3.溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建I,AI,A 5.溶栓成功后，出现再发缺血，血流动力学不稳定及危及生命的室性心律失常或者有再闭塞证据的，建议行急诊PCII,ASTEMI患者诊治流程危险评估危险评估病例1：病例入院后血压持续偏低，70/4
17、0mmHg，胸闷病症比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵入，病症稳定。药物治疗1.拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd2.氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持3.倍他乐克片，12.5mg，bid4.硝酸异山梨脂片，5mg，tid5.咪达普利片，5mg，qd6.曲美他嗪片，1片，tid7.低分子肝素，4000u，ih，q12h8.丹红针30ml、泮托拉唑针加液静滴冠脉造影五、五、护理措施理措施 1疼痛：疼痛：胸痛胸痛与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。2活活动无耐力无耐力与氧的供需失衡有关。与氧的供需失衡有关。3有便秘的危有便秘的危险与与进食少、活食
18、少、活动少、排便少、排便方式改方式改变等有关。等有关。 4恐惧恐惧与与剧烈疼痛烈疼痛产生生濒死感或死感或处于陌生于陌生的的监护室室环境有关。境有关。 1.1.休息和活休息和活动：第一周内第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧卧床休息，以减少心肌耗氧量。量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人理人员协助助进行，尽量防止增加行，尽量防止增加劳力，第二周除低血力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运微运动或四肢被或四肢被动运运动，防止静脉血栓形成。第，防止静脉血栓形成。第3-53-5周周如病情如病情稳定，可逐定，可逐渐离床
19、，在室内逐步走离床，在室内逐步走动，运，运动次数次数视自身感自身感觉而定，并因人而异逐而定，并因人而异逐渐恢复体恢复体力，有并力，有并发症者，卧床症者，卧床时间应适当延适当延长一一般一一般护理理一一般护理2.饮食： 前13天应给予半量清淡流质。逐渐过度到半流、软食、普食 3吸氧： 2-4 L / min5.排便护理 所有所有AMIAMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时用力患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。二解除疼痛二解除疼痛护理理给予予吗啡、啡、三溶栓三溶栓护理理1 1溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相关溶栓前注
20、意有无溶栓禁忌。完善相关检查。2 2建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反响。反响。3 3观察察疗效。效。 哪些是溶栓禁忌症哪些是溶栓禁忌症?不良反响有哪些不良反响有哪些? ?溶栓成的指溶栓成的指溶栓成的指溶栓成的指标标？功功功功五病情五病情观察。入察。入CCUCCU监护3 35d,5d,备好好抢救救用物及用物及药品。品。六六对症症护理理七康复七康复护理理八健康指八健康指导 六、二级预防冠心病的二冠心病的二级预级预防防ABCDEABCDE方案方案A A 阿司匹林阿司匹林ASAASA和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂ACEIACEIB B 受体阻滞剂受体阻滞剂Beta blockerBeta blocker和血压控制和血压控制Blood Blood PressurePressure，C C 他汀类降脂药降低胆固醇他汀类降脂药降低胆固醇CholesterolCholesterol和戒烟和戒烟CigarettesCigarettes，D D 控制糖尿病控制糖尿病DiabetesDiabetes和合理饮食和合理饮食DietDietE E 运动训练运动训练ExerciseExercise和教育和教育EducationEducation 谢谢！ thank you！
