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1、第七节第七节 脊柱与四肢脊柱与四肢 一、 脊 柱 石大一附院老干一科 周雁花教学目的掌握脊柱、四肢检查方法掌握脊柱、四肢检查方法掌握脊柱、四肢正常形状、病理改掌握脊柱、四肢正常形状、病理改动的临床意义动的临床意义本节主要内容脊柱弯曲度：脊柱弯曲度： 1. 1. 生理性弯曲生理性弯曲 2. 2. 病理性弯曲及临床病理性弯曲及临床意义意义脊柱活动度脊柱活动度脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛 脊柱(spinal column) 支支持持体体重重，坚坚持持正正常常的的立立位位及及坐坐位位姿姿态态的重要支柱的重要支柱躯体活动的枢纽躯体活动的枢纽椎管可包容并维护脊髓椎管可包容并维护脊髓脊柱(spinal
2、column)病变表现病变表现 疼疼痛痛、姿姿态态或或形形状状异异常常以以及及活活动动度度受受限；限；脊柱弯曲度(spine camber)生理性弯曲生理性弯曲 四个弯曲四个弯曲 颈颈段段前前凸凸、胸胸段段后后凸凸、腰腰段段前前凸凸、骶骶椎椎后后凸凸，呈呈“型凸出。型凸出。检检查查方方法法：沿沿棘棘突突尖尖向向下下划划压，出现一条红色充血划痕。压，出现一条红色充血划痕。脊柱弯曲度(spine camber)病理性变形病理性变形 脊柱后凸脊柱后凸(kyphosis) (kyphosis) 脊柱前凸脊柱前凸(lordosis) (lordosis) 脊柱侧凸脊柱侧凸(scoliosis) (sco
3、liosis) 脊柱后凸脊柱后凸(kyphosis) (kyphosis) 定义：脊柱过度后弯称之，多发生于胸段定义：脊柱过度后弯称之，多发生于胸段 病因：病因： (1). (1).佝偻病佝偻病 少儿或儿童期发病少儿或儿童期发病 表现：坐位时均匀后弯，仰卧时弯曲消逝表现：坐位时均匀后弯，仰卧时弯曲消逝 (2). (2).结核病结核病 青少年期发病，常在胸椎下段及腰段青少年期发病，常在胸椎下段及腰段 表现：成角畸形表现：成角畸形脊柱后凸脊柱后凸(kyphosis)(kyphosis)病因：病因： (3). (3).强直性脊椎炎强直性脊椎炎 成年人成年人 表现：呈弧形后凸，强直性固定表现：呈弧形后
4、凸，强直性固定 (4). (4).脊椎退行性变脊椎退行性变 多见于老年人多见于老年人 缘缘由由：发发生生于于胸胸段段上上半半部部，椎椎体体紧紧缩缩所所致致 (5). (5).其他其他 外伤所致；姿态不良；外伤所致；姿态不良；脊柱前凸脊柱前凸(lordosis) 定定义义：脊脊柱柱过过度度向向前前凸凸出出，多发生于腰椎部多发生于腰椎部缘缘由由：晚晚期期妊妊娠娠、大大腹腹水水、腹腔宏大肿瘤腹腔宏大肿瘤脊柱脊柱侧侧凸凸(scoliosis) 定义：脊柱分开后正中线向左或向右偏曲定义：脊柱分开后正中线向左或向右偏曲分类分类 胸段侧凸胸段侧凸 腰段侧凸腰段侧凸 胸腰段结合侧凸胸腰段结合侧凸 姿态性侧凸姿
5、态性侧凸 器质性侧凸器质性侧凸 按部位分按部位分按性质分按性质分姿态性侧凸姿态性侧凸 特点: 弯曲度不固定 改动体位可纠正侧凸 平卧或向前弯腰时侧凸消逝 缘由: 儿童发育期坐、立姿态不端正 一侧下肢明显短于另一侧 椎间盘脱出症 脊髓灰质炎后遗症器质性侧凸器质性侧凸 特点: 改动体位不能纠正侧凸 缘由: 佝偻病、胸膜增厚粘连脊柱活动度 正常活动度正常活动度 颈椎段与腰椎段活动范围最大颈椎段与腰椎段活动范围最大 胸椎段活动范围较小胸椎段活动范围较小 骶椎各节已交融，几乎无活动骶椎各节已交融，几乎无活动 尾椎无活动尾椎无活动 检查方法：检查方法： 患患者者作作前前曲曲、后后伸伸、侧侧弯弯、旋旋转转动
6、动作作，察看活动情况及有无变形察看活动情况及有无变形 前曲前曲 后伸后伸 左右侧弯左右侧弯 旋转旋转颈椎颈椎 35-45 35-45 45 60- 35-45 35-45 45 60-8080胸椎胸椎 30 20 20 35 30 20 20 35腰椎腰椎 75 30 35 8 75 30 35 8全脊椎全脊椎 128 125 73.5 128 125 73.5 115115颈椎、胸椎与腰椎活动范围颈椎、胸椎与腰椎活动范围活动受限活动受限 颈椎活动受限 (1).颈部肌肉及韧带劳损 (2).颈椎骨质增生 (3).结核和肿瘤侵蚀 (4).颈椎骨折及脱位活动受限活动受限腰椎活动受限 (1).腰肌纤维
7、及韧带劳损 (2).腰椎骨质增生 (3).椎间盘脱出 (4).结核和肿瘤的侵蚀 (5).腰椎骨折及脱位脊柱压痛与叩击痛 压痛压痛 检检 查查 方方 法法 : : 患患 者者 端端 坐坐 位位 , ,身身 体体 前前 倾倾 , , 右手拇指按压脊椎棘突及脊旁肌肉右手拇指按压脊椎棘突及脊旁肌肉 病变：结核、椎间盘脱出、外伤病变：结核、椎间盘脱出、外伤脊柱压痛与叩击痛叩击痛叩击痛 方法方法: : (1).(1).直直接接叩叩击击法法：直直接接叩叩击击各各椎椎体体的脊突的脊突 (2). (2).间接叩击法：间接叩击法： 结果断定：结果断定： 叩叩击击痛痛阳阳性性，见见于于结结核核、骨骨折折、椎间盘脱出
8、等。椎间盘脱出等。 二、 四肢与关节 本节主要内容 四肢与关节的检查方法四肢与关节的检查方法 四肢的形状异常四肢的形状异常 关节的组成关节的组成 关节的形状异常关节的形状异常 四肢与关节的运动功能妨碍四肢与关节的运动功能妨碍检查方法 需运用视诊与触诊 察看其形状、肢体位置、活动度或运动情况 正常情况 左右对称，形状正常 无红肿及压痛，活动不受限四肢四肢(four limbs)(four limbs)形状异常 1.匙状甲(koilonychia)： 又称反甲 特点：中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄,外表粗糙有条纹。多见于缺铁性贫血 缘由：组织缺铁或氨基酸代谢紊乱图图1. 反甲反甲 中央凹陷中央凹陷图
9、图2. 反甲反甲 指甲变薄指甲变薄,外外表粗糙，有条表粗糙，有条纹纹四肢四肢(four limbs)(four limbs) 2.杵状指(趾) 指(趾)末端增生、肥厚， 呈杵状膨大 特点: 末端指(趾)节明显增厚，指(趾) 甲从根部拱形隆起 缘由: 末端慢性缺氧、代谢妨碍及中毒 性损害四肢四肢(four limbs)(four limbs)杵状指杵状指( (趾趾) )常见疾病常见疾病: : (1). (1).呼吸系统疾病：支扩，肺脓肿，肺癌，呼吸系统疾病：支扩，肺脓肿，肺癌， 脓胸脓胸 (2). (2).心血管病：发绀型先心病、感染性心心血管病：发绀型先心病、感染性心 内膜炎内膜炎 (3).
10、(3).营养妨碍：吸收不良综合征，克隆病营养妨碍：吸收不良综合征，克隆病 (4). (4).其他：锁骨下动脉瘤其他：锁骨下动脉瘤四肢四肢(four limbs)(four limbs) 3. 3.肢端肥大症肢端肥大症(acromegaly)(acromegaly) 缘由缘由: : 生长激素分泌增多生长激素分泌增多 特点特点: : 骨末端及韧骨末端及韧带增生肥大，肢体末端带增生肥大，肢体末端异常粗大异常粗大四肢四肢(four limbs)(four limbs) 4. 4.膝内、外翻膝内、外翻 膝膝内内翻翻 双双脚脚内内踝踝靠靠拢拢时时，两两膝膝因因双双侧侧胫胫 骨向外弯曲呈骨向外弯曲呈“O“O
11、形形 膝膝外外翻翻 两两膝膝关关节节接接近近时时，两两小小腿腿斜斜向向外外 方呈方呈“形弯曲形弯曲 病因：多见于佝偻病和大骨节病病因：多见于佝偻病和大骨节病四肢四肢(four limbs)(four limbs) 5.足内、外翻 足内翻 足掌部活动 受限，呈固定性内翻、 内收畸形 足外翻 足掌部固定性外翻、外展畸形 病因：多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症四肢四肢(four limbs)(four limbs) 6.骨折与关节脱位 骨折： 肢体缩短或变形，部分有肿痛 关节脱位：关节畸形，肢体位置改动活动受限四肢四肢(four limbs)(four limbs) 7.平跖足 足底变平，直立时足
12、底内侧着地 8.肌肉萎缩 部分或全部肌肉体积减少，松弛无力 病因：常见于神经、肌肉病变图为少年性图为少年性肌萎缩症，肌萎缩症，近端肌肉最近端肌肉最先累及先累及四肢四肢(four limbs)(four limbs) 9.下肢静脉曲张 缘由: 下肢浅V血液回流受阻 特点: 多见于小腿 静脉如蚯蚓状努张、弯曲 久立位者更明显四肢四肢(four limbs)(four limbs) 10.水肿 全身性水肿：双侧、对称性 单侧肢体水肿：静脉或淋巴回流受阻 象皮肿：淋巴管阻塞，淋巴回流 受阻，使淋巴管扩张、破裂，淋巴液 外溢，纤维组织增生双下肢对称性水肿双下肢对称性水肿四肢四肢(four limbs)(
13、four limbs)运动功能妨碍与异常 四肢运动在神经的协调下，由肌肉、肌腱带动关节的运动完成关节关节(joint)关节是骨骼的间接衔接；关节是骨骼的间接衔接； 关节面关节面 关节软骨关节软骨 关节囊关节囊 关节腔关节腔构 成形状异常形状异常 1.腕关节： 常见于以下疾病 (1). 腱鞘滑膜炎 发生于腕关节反面和掌面 关节部位呈结节状隆起，触之柔软，压痛 常由类风湿或结核病引起形状异常形状异常 1.腕关节腕关节 (2).腱鞘囊肿腱鞘囊肿 发生于腕关节反面或桡侧，圆形无痛发生于腕关节反面或桡侧，圆形无痛性隆起，触之坚韧性隆起，触之坚韧 (3).腱鞘纤维脂肪瘤腱鞘纤维脂肪瘤 发生于腕关节反面，圆
14、形无痛性，触发生于腕关节反面，圆形无痛性，触之柔软之柔软 (4).其他其他 关节附近的炎症、外伤、骨折，均致关节附近的炎症、外伤、骨折，均致关节外形变化关节外形变化 2.指关节 (1). 梭形关节：指间关节增生、肿胀呈梭形，两侧对称 表现：早期红肿、疼痛 晚期明显强直、手指及手腕尺侧偏斜 病因：见于类风湿梭形关节： 图为类风湿性关节炎早期，双手指间关节图为类风湿性关节炎早期，双手指间关节及第及第13掌指对称性狭窄，腕关节间隙模糊；掌指对称性狭窄，腕关节间隙模糊； 图为类风湿性关节炎晚期，关节明显强直、图为类风湿性关节炎晚期，关节明显强直、手指及手腕尺侧偏斜手指及手腕尺侧偏斜2.指关节指关节(2
15、). 爪形手 手指关节呈鸟爪样变形 见于尺神经损伤、进展性肌萎缩2.指关节指关节(3). 其他 骨关节炎时，远端指间关节有巩固的结节图为骨关节病，白色箭头所指的是增生的结节图为骨关节病，白色箭头所指的是增生的结节 3.膝关节(1). 形状不对称，红、肿、热、痛，多为炎症形状不对称，红、肿、热、痛，多为炎症(2). 关节腔积液关节腔积液 腔内有过多液体积聚腔内有过多液体积聚 关节明显肿胀，触诊有浮动感关节明显肿胀，触诊有浮动感 浮髌实验阳性浮髌实验阳性4.其他其他 痛风时，关节周围构成 痛风结石累及拇指及跖趾关节，其次为踝、腕、膝等运动功能运动功能 1.正常活动范围 (1). 肩关节: 屈曲90
16、o 后伸45o 外展90o 内收时肘达前正中线，外旋30o ，内旋80o (2).肘关节: 只能作屈伸运动 屈时拇指可及肩部，伸直可成180o运动功能运动功能(3). 腕关节：腕关节： 伸伸40o ，屈，屈50o 60o ，外展，外展15o ，内收，内收30o (4). 指关节：可伸直，屈指可握拳指关节：可伸直，屈指可握拳(5). 髋关节：屈曲时股前与腹壁相贴，后伸达髋关节：屈曲时股前与腹壁相贴，后伸达30o ，外展约，外展约60o ，内收，内收25o ，外旋与内旋各，外旋与内旋各45o 运动功能运动功能(6).膝关节膝关节: 屈曲时小腿腓肠肌与股后向贴，伸直屈曲时小腿腓肠肌与股后向贴，伸直达
17、达180o (7).踝关节踝关节: 立位时足与小腿成立位时足与小腿成90o ，背屈，背屈35o ，屈屈45o ，内外翻各，内外翻各35o运动异常运动异常关节活动的两种方式：关节活动的两种方式： 自动活动自动活动 被动活动被动活动活动异常的缘由：活动异常的缘由： 关节的炎症、创伤、肿瘤关节的炎症、创伤、肿瘤 关节周围或临近受损关节周围或临近受损 第八节第八节 神经系统评价神经系统评价神经反射评价神经反射评价神经反射神经反射生理反射生理反射病理反射病理反射脑膜刺激征脑膜刺激征浅反射浅反射深反射深反射1.1 1.1 浅反射浅反射概概 念：指经过刺激皮肤或粘膜而引起肌肉收缩反响念：指经过刺激皮肤或粘膜
18、而引起肌肉收缩反响的反射。的反射。角膜反射角膜反射腹壁反射腹壁反射提睾反射提睾反射跖跖 反反 射射 浅反射浅反射评价方法：嘱病人眼睛向内上方凝价方法：嘱病人眼睛向内上方凝视，评价者将价者将棉棉签絮捻成絮捻成细束，用其末端束，用其末端轻触一触一侧角膜外角膜外缘，正常反响正常反响为眼眼睑迅速迅速闭合。合。直接角膜反射直接角膜反射间接角膜反射接角膜反射1.1 1.1 浅反射角膜反射浅反射角膜反射异常反响及临床意义：异常反响及临床意义：* *一侧三叉神经病变一侧三叉神经病变直接和间接角膜反射均消逝。直接和间接角膜反射均消逝。* *一侧面神经病变一侧面神经病变直接角膜反射消逝，间接角膜反直接角膜反射消逝
19、，间接角膜反射存在。射存在。* *深昏迷病人深昏迷病人双侧角膜反射完全消逝。双侧角膜反射完全消逝。 1.1 1.1 浅反射异常角膜反射浅反射异常角膜反射腹壁反射腹壁反射分为：上腹壁反射分为：上腹壁反射 中腹壁反射中腹壁反射 下腹壁反射下腹壁反射 评价方法：仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评价方法：仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评价者用钝头竹签评价者用钝头竹签/ /棉签由外向内轻划腹上部、腹中棉签由外向内轻划腹上部、腹中部、腹下部的皮肤。部、腹下部的皮肤。正常反响正常反响: :受刺激部位腹肌收缩。受刺激部位腹肌收缩。异常反响及临床意义：异常反响及临床意义：脊髓不同节段受损脊髓不同节段受损相
20、应部位的腹壁反射消逝；相应部位的腹壁反射消逝；一侧锥体束受损一侧锥体束受损同侧腹壁反射减弱或消逝；同侧腹壁反射减弱或消逝；昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等，可因腹昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射减弱或消逝。壁松弛，使腹壁反射减弱或消逝。 1.1 1.1 浅反射异常腹壁反射浅反射异常腹壁反射提睾反射提睾反射评价方法：评价者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上评价方法：评价者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。方皮肤。正常反响正常反响: :同侧提睾肌收缩，使睾丸上提同侧提睾肌收缩，使睾丸上提 。异常反响及临床意义：异常反响及临床意义： 一侧提睾反射减弱或消逝一侧提睾反
21、射减弱或消逝同侧锥体束受损、腹同侧锥体束受损、腹股沟疝、阴囊水肿及老年人等。股沟疝、阴囊水肿及老年人等。 双侧提睾反射均减弱或消逝双侧提睾反射均减弱或消逝腰髓腰髓1 12 2节病变。节病变。1.1 1.1 浅反射异常提睾反射浅反射异常提睾反射评价方法：仰卧位，两下肢伸直，评价者一手托其踝评价方法：仰卧位，两下肢伸直，评价者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。至小趾跖关节再转向拇趾侧。正常反响正常反响: :足趾向跖面屈曲。又称巴宾斯基足趾向跖面屈曲。又称巴宾斯基BabinskiBabinski征阴性。征阴
22、性。 异常反响及临床意义：骶髓异常反响及临床意义：骶髓1 12 2节病变，跖反射消逝。节病变，跖反射消逝。1.1 1.1 浅反射跖反射浅反射跖反射概念：指经过刺激骨膜、肌腱，经深部感受概念：指经过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，也称腱反射。器而完成的反射，也称腱反射。2. 2. 深反射深反射肱二头肌反射肱二头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射膝膝 反反 射射跟腱反射跟腱反射 深反射深反射2.1 2.1 深反射肱二头肌反射深反射肱二头肌反射评价方法：嘱病人前臂屈曲，评价者用左手同手握评价方法：嘱病人前臂屈曲，评价者用左手同手握同手托住其肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右同手托住其肘部，将拇
23、指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击评价者本人的左拇指。滑车淋巴结手持叩诊锤叩击评价者本人的左拇指。滑车淋巴结下方下方正常反响正常反响: :肱二头肌收缩，前臂快速屈曲向内。肱二头肌收缩，前臂快速屈曲向内。评价方法：嘱病人前臂半屈半旋前位，评价者用评价方法：嘱病人前臂半屈半旋前位，评价者用左手托住其肘部同手握同手，右手持叩诊锤左手托住其肘部同手握同手，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。正常反响正常反响: :肱三头肌收缩，前臂伸展向外。肱三头肌收缩，前臂伸展向外。2.1 2.1 深反射肱三头肌反射深反射肱三头肌反射评价方法：取坐位，小腿自然下垂并完全放松评价方法
24、：取坐位，小腿自然下垂并完全放松, ,评评价者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如价者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如取仰卧位，需评价者用左手托起其膝关节，使髋取仰卧位，需评价者用左手托起其膝关节，使髋关节及膝关节稍屈曲。关节及膝关节稍屈曲。正常反响正常反响: :小腿伸展向前。小腿伸展向前。2.1 2.1 深反射膝腱反射深反射膝腱反射评价方法：仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下评价方法：仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，评价者一手将其足部背屈成直角，肢外旋外展位，评价者一手将其足部背屈成直角，另一手持叩诊锤叩击跟腱。另一手持叩诊锤叩击跟腱。正常反响正常反响: :腓肠肌收缩，足
25、向跖面屈曲。腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。2.1 2.1 深反射踝反射深反射踝反射深反射减弱或消逝：常见的有周围神经炎、脊髓前角深反射减弱或消逝：常见的有周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷等，精神紧张。外周病变以及麻醉、昏迷等，精神紧张。外周深反射加强：常见于脑出血、脑栓塞、脑瘤等；甲状深反射加强：常见于脑出血、脑栓塞、脑瘤等；甲状腺功能亢进、神经官能症等。中枢腺功能亢进、神经官能症等。中枢2.1 2.1 异常深反射及临床意义异常深反射及临床意义3.3.病理反射及脑膜刺激征病理反射及脑膜刺激征病理反射：指锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊髓病理反射：指锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制造用
26、所出现的异常反射。的抑制造用所出现的异常反射。1.51.5岁以下的儿童也岁以下的儿童也会出现。会出现。临床表现：拇趾渐渐背伸，其他四趾呈扇形展开临床表现：拇趾渐渐背伸，其他四趾呈扇形展开 巴宾斯基巴宾斯基BabinskiBabinski征征 查多克查多克ChaddockChaddock征征 奥本海姆奥本海姆OppenheimOppenheim征征 戈登戈登GordonGordon征征 霍夫曼霍夫曼HoffmannHoffmann征征病理病理反射反射3.1 3.1 病理反射病理反射3.1 3.1 病理反射病理反射( (霍夫曼征霍夫曼征) )常见于：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压常见于：脑膜炎、蛛
27、网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等。增高、脑膜转移瘤等。3.2 3.2 脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜受激惹产生的一系列反响脑膜受激惹产生的一系列反响颈强直颈强直KerningKerning征征布鲁金斯基征布鲁金斯基征 脑膜刺激征脑膜刺激征检查方法：去枕平卧，两下肢伸直，评价者检查方法：去枕平卧，两下肢伸直，评价者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使下颌向胸骨柄方向做被动屈颈。部，使下颌向胸骨柄方向做被动屈颈。阳性反响：颈肌抵抗力加强或下颌不能贴近阳性反响：颈肌抵抗力加强或下颌不能贴近前胸。前胸。 3.2 3.2 脑膜刺激征颈强直脑膜刺激征颈强直检查
28、方法：去枕平卧，方法：去枕平卧，评价者先将病人一价者先将病人一侧下肢下肢的的髋关关节和膝关和膝关节屈曲呈直角，再用左手置于膝部屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿正常可达固定，用右手抬起小腿正常可达以上。以上。阳性反响：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌阳性反响：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痉挛 。3.2 3.2 脑膜刺激征脑膜刺激征KerningKerning征征检查方法：去枕平卧，两下肢伸直，方法：去枕平卧，两下肢伸直，评价者以右手置价者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使部，使头部前屈。部前屈。阳性反响：两阳性反响：两侧髋关关节和膝关和膝关节同同时反射性屈曲。反射性屈曲。3.2 3.2 脑膜刺激征布鲁金斯基征脑膜刺激征布鲁金斯基征3 3谢谢 谢谢
