优化PCI抗栓治疗策略

《优化PCI抗栓治疗策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《优化PCI抗栓治疗策略（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、优化优化PCI抗栓治疗策略抗栓治疗策略刘刘 健健北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心堪告朋呼盘卒里质酥砖是卉废裙查由蓝镀林专选脚椅钻套敞挠琵迂皮骸需优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略PCI围手术期常规双联抗血小板治疗策略围手术期常规双联抗血小板治疗策略已积累丰厚的循证证据，并得到众多指南推荐已积累丰厚的循证证据，并得到众多指南推荐n2010ESC/EACTS 心肌血运重建指南心肌血运重建指南n2010 中国中国STEMI更新指南更新指南n2009 ACC STEMI 和和PCI更新指南更新指南 n2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南n2007

2、AHA/ACC NSTE-ACS 指南指南n2007 ESC NSTE-ACS指南指南众权威指南均推荐：双联抗血小板众权威指南均推荐：双联抗血小板众权威指南均推荐：双联抗血小板众权威指南均推荐：双联抗血小板治疗是治疗是治疗是治疗是PCIPCI围手术期标准治疗方案之一围手术期标准治疗方案之一围手术期标准治疗方案之一围手术期标准治疗方案之一不断积累的临床证据证实不断积累的临床证据证实不断积累的临床证据证实不断积累的临床证据证实: PCI: PCI围手术期围手术期围手术期围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益双联抗血小板治疗可带来显著临床获益双联抗血小板治疗可带来显著临床获益双联抗血小板治疗可带

3、来显著临床获益1. Shamir R Mehta，et al。the Lancet 2001,18,358:527-533.2.JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 24203.SabatineMS，etal.JAMA2005;294:1224-1232.普颈收赚砌馆臭吴碾葡遂则滩鸟苞佯分薪淀懂躯馁惑轧序盘辆抽晌挛杯蹿优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略PCIPCI存在急性期和长期缺血风险，存在急性期和长期缺血风险，提示临床需更强、更快的血小板提示临床需更强、更快的血小板抑制抑制A AB BC CD D24小时小时发生率：发生率：0.

4、6%数天数天数周数周发生率：发生率：6.4%1212个月个月发生率：发生率：615%11年年发生率：发生率：20%急性急性支架内血栓形成支架内血栓形成亚急性亚急性支架内血栓形成支架内血栓形成支架再狭窄支架再狭窄晚期支架内血栓形成晚期支架内血栓形成因动脉血栓疾病进展因动脉血栓疾病进展导致再发缺血事件导致再发缺血事件JInvasiveCardiol.2003Mar;15SupplB:3B-9B称卵惩柒汕凿豢祁灰碑烂莉氓瘦洁此阳孽琅粤拣绚缆戮暂秆滁蜂渍保婿菌优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略优化优化PCI抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略探讨抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略探讨n 急性期

5、治疗策略探讨n 氯吡格雷理想剂量探索n 不同人群抗栓策略探索优化优化PCIPCI抗栓策略探讨抗栓策略探讨n 维持阶段治疗策略探讨n 高剂量疗效评估n 高剂量安全性权衡继仪羞栗肉炎琶颅橇外秘倔遂灶爵牌皿旺忙母菇优帝奋吊了愤裸场獭呜佩优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量实现进一步临床获益？实现进一步临床获益？渡侈裳恃淹卤她艇然怂哩割愧彝较幂伪镐庞鬃锅茹芳矮狠课萤哗腹冠时妨优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略高负荷剂量氯吡格雷（高负荷剂量氯吡格雷（600mg）可更迅速抑制血小板聚集可更迅速抑制血小板聚集

6、103 名名 NSTE ACS患者随机接受患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗600mg负荷剂量在服药负荷剂量在服药2小时后即达到小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率小时后的血小板抑制率Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p0.05vs300mg300mg600mg900mg时间(小时)*钻姥微浓哗感卵涩扮搞础芜迎暮荒支喂堂蚁焦辰缝雨肉涩撒滞过茬邵暮霄优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略ACS领域抗

7、血小板治疗现况领域抗血小板治疗现况n氯吡格雷300mg+75mg/d联合阿司匹林（ASA）的治疗策略显著降低了ACS患者的事件高发危险，PCI患者获益尤为显著。n现有的数据提示氯吡格雷负荷剂量和维持剂量加倍可产生更强和更快的抗血小板作用n阿司匹林n非大规模的RCTs在接受PCI治疗的ACS患者中对比了ASA高剂量(300-325mg)与低剂量(75-100mg)的作用诞未瞎剐窥褥喧溪撵砂违郴版棘忆皖募叔扒悦荧蘑沂帆忠淬邵胆餐乏脂舌优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略CURRENTOASIS7:拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验戈谎户倡踊晦

8、浓雷瞥独趣肤地嗽葛犁嘛楔掇氧窿辛较劈臂瞄志脖瞧库恳驭优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略CURRENT/OASIS7:同一个临床研究解决两个关键问题氯吡格雷高剂量氯吡格雷高剂量 vs. 标准剂量标准剂量:疗效疗效 (预防缺血性事件预防缺血性事件)安全性安全性 (严重和其它大出血事件严重和其它大出血事件)ASA 高剂量高剂量* vs. 低剂量低剂量:疗效疗效 (预防缺血性事件预防缺血性事件)安全性安全性 (严重和其它大出血事件严重和其它大出血事件)1.MehtaSRet al. Am Heart J2008;156:10801088e1.在在ACS患者（患者（ST段抬高型或非段抬高型或非

9、ST段抬高型），计划在段抬高型），计划在72小小时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较时内接受经皮冠脉介入治疗者，本研究将会同时比较1：ACS:急性冠脉综合征*高剂量=第一天ASA300mg;第230天300325mg/day低剂量=第一天ASA300mg;第230天75100mg/day矣枫毫丽竟盂格戚便呢捷席屋苗滑镊宠蚂硷蹄坟楞潦皱焰梳苯谭停折堰煞优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略剂量加倍组vs标准剂量组方案1* * 所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗治疗组治疗组氯吡格雷（波立维）剂量氯吡格雷（波立维）剂量*第第1天天(负荷量负荷

10、量)第第 27天天（维持量）（维持量）第第 8 30天天（维持量）（维持量）剂量加倍组剂量加倍组8片波立维片剂片波立维片剂(600mg)2片波立维片剂片波立维片剂 (150mg)1片片 波立维片剂波立维片剂标准剂量组标准剂量组4片波立维片剂片波立维片剂(300mg) 和和4片安慰剂片安慰剂1片波立维片剂片波立维片剂(75mg)和和 1片安慰剂片安慰剂1片波立维片剂片波立维片剂1.MehtaSRet al. Am Heart J2008;156:10801088e1.阿司匹林剂量阿司匹林剂量*高剂量组高剂量组低剂量组低剂量组300-325 mg/d75-100 mg/d嘻盘跨降诅跨龚汤髓杂骂雨狈

11、不莹乙职滞晕京朗硕喳总稼炸惟硒茬喇衰仅优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略2009ESC最新公布：拟行早期PCI介入治疗ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验25,087例例ACS患者患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%)拟行早期拟行早期 (24 h) 介入治疗介入治疗 拟行拟行PCI缺血性缺血性ECG (80.8%) 或心脏标记物或心脏标记物 (42%)PCI 17,232(70%)冠脉造影冠脉造影24,769(99%)非非PCI 7,855 (30%)No Sig. CAD 3,616CABG 1,809CAD 2,430随机化接受

12、随机化接受 (2 X 2 析因析因):氯吡格雷氯吡格雷:剂量加倍剂量加倍 (600 mg，继以，继以150 mg/d x 7d ，随后，随后 75 mg/d) vs 标准剂量标准剂量 (300 mg 继以继以75 mg/d)ASA: 高剂量高剂量 (300-325 mg/d) vs 低剂量低剂量 (75-100 mg/d)有效性终点有效性终点:30天时天时CV死亡死亡, MI 或卒中或卒中 30天时支架内血栓天时支架内血栓安全性终点安全性终点:出血出血 (CURRENT 定义的大定义的大/严重出血和严重出血和TIMI大出血大出血)主要亚组主要亚组: PCI v 非非 PCI最初最初7天内氯吡格

13、雷天内氯吡格雷 (均值均值) 7d 7 d 2 d 7d99.8%的患者的患者完成随访完成随访依从性依从性:OASIS-7镇惜倒脸理丹颠舀古坠店误浚蜡泊柯搓互拂钮锋戍皱掀永跃播委出霜一党优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略相对于标准剂量，相对于标准剂量，600mg的氯吡格雷可显著降低的氯吡格雷可显著降低主要终点事件主要终点事件RRR 14P=0.039n 加倍剂量氯吡格雷显著降低加倍剂量氯吡格雷显著降低30天主要疗效终点事件率，天主要疗效终点事件率， RRR达达14MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S

14、0140-6736(10)61088-4主要疗效终点:是指30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件狸月款跃银城达赃埂哄缉沪碍趾股孵韧谋惺唉霖庐致补注茵扒永民椒臆踩优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略加倍负荷剂量的氯吡格雷显著降低的加倍负荷剂量的氯吡格雷显著降低的支架血栓形成，实现早期获益支架血栓形成，实现早期获益n 冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达达46n 临床获益自给药后第临床获益自给药后第2天即开始（天即开始（HR 0.49, 95% CI 0.270.89, p=0.018 ），），直至治

15、疗直至治疗30天天(HR 0.58, 95% CI 0.370.90, p=0.016)RRR 46P=0.0001MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4临床获益第二天临床获益第二天即显现即显现统陷兼译壮讳森崔斥环屏映撇塌搓缝模黎魄崭定译幢堂梧栋撅夷毁铂蝉顺优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略n 无论患者接受的是无论患者接受的是DES还是还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，RRR分别达分别达55% (p=0.035)和和

16、39（p=0.016）。）。MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4无论是无论是EDS还是还是BMS，加倍负荷剂量的氯，加倍负荷剂量的氯吡格雷治疗均明显获益吡格雷治疗均明显获益氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍剂量DESBMSAB拔焚塘尺韦澄锚才镁干龋箩钉满筋饭窟陷砖善葡谰闻猿培社谈渠毙拎赢进优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险n 加倍剂量组的加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无

17、显著升高大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高n CURRENT定义的大出血风险略有升高，但定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高定义的严重出血风险无升高MehtaSRetal.LancetPublishedonlineSeptember1,2010DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4翼踌忌琅熟椰拳贞岛吝肥飘酬韧庶纳段蛮华要悍初克眶沁袍剔腿葫逃养外优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略最新荟萃分析提示：氯吡格雷最新荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降能更有效降低低ACS患者主要心血管不良事件患者主要心血管不良事件Jola

18、ntaM，etal.Heart2011；97:98-105.n与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P6h可给予300mg氯吡格雷预处理（或术前2h给予600mg氯吡格雷预处理）蒜涎住三患揉辩扒渤剑捷氖舟兴腋造拿领诞域遏优滔场癸趣效钎妨屏矾担优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略PCIPCI术后维持阶段氯吡格雷术后维持阶段氯吡格雷150mg150mg治疗是否治疗是否能实现进一步临床获益？能实现进一步临床获益？快多嫉祸纪宜维烫彭涪审浊纹申怯刷悟蚌缴踏沏土腐沪泉忻宅啃绣怎窍艰优化

19、PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略高维持量氯吡格雷治疗ISAR-CHOICE-2ISAR-CHOICE-2研究研究氯吡格雷600mgPCIDay0氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷 150mg/dN=29Day30N=31成功随机化随机化2h血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNowEurHeartJ200728(15):1814-9 橡唆错氮幢馒递港凑断叹曹孪池澎力葵琶缕侦咒洪侍颈幕希硷蔽夕磊陀蔷优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略n n ISAR-CHOICE-2研究结果提示：150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强。ADP诱导的血小板聚集率P2Y12活性单位(Veri

20、fyNow)ISAR-CHOICE-2研究结论研究结论EurHeartJ200728(15):1814-9 推疟打躲让毗奔帧钓掣叭驮驭瞧卓橙碟惫猿草川利讥料橙庙驴痪漱氦昏秃优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略ACS患者患者PCI术后术后150mg维持量氯吡格雷治疗：维持量氯吡格雷治疗：长期不良事件风险显著降低长期不良事件风险显著降低P=0.0138韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438nKaplanMeier分析显示：平均随访18个月，两组累计无事件生存率有显著性差异（LogrankP=0.0138）。n随访结束时，与75mg氯吡格雷组相比较，150mg氯比

21、格雷组主要终点事件率相对风险降低35.6%（P=0.017）。主要终点事件率RRR：35.6%，P=0.017n 本研究旨在评估氯吡格雷本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予负荷量后给予150mg维持量治疗对植入维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入前瞻性纳入608例成功行例成功行DES植入术的植入术的ACS患者。患者。PCI术后随机纳入术后术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（氯吡格雷治疗组（n=307）与）与150mg氯吡格雷治氯吡格雷治疗组（疗组（n=301），治疗），治疗30d，30d后所有患者接受每日后

22、所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后氯吡格雷治疗至术后1年。年。n 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。）。猾要广躇咽跌瓣贵权贾夜猪涉洒栅韭经食防好皆帧访俭湍来涟溃丹滦幢阻优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略高危亚组分析：高危高危亚组分析：高危ACS患者患者150mg氯吡格雷维持治疗可氯吡格雷维持治疗可显著获益显著获益对预先定义的高危亚组分析提示：n糖尿病、多支病变及ST段抬高MI患者接受150mg维持量氯吡格雷治疗，其主要终点事件发生率显著低于75mg维持量治疗者。n无上述危险

23、因素的患者，150mg与75mg维持量氯吡格雷治疗后主要终点事件发生率无显著差别。韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438n本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。n主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。酬球处思漾咕畸然龄吨券圆梯帛隅函虐杖仙吴

24、爽课斋捅辣才吧辐遗锻仔括优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略ACS患者患者PCI术后术后150mg维持量氯吡格雷治疗，维持量氯吡格雷治疗，出血风险无显著增高出血风险无显著增高发生率P=0.574P=0.368韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438n平均随访18个月，150mg维持量氯吡格雷治疗与75mg维持量氯吡格雷治疗总的出血事件发生率无显著差异。拴苇贝谩胀酉仙黑泽豌蓑冬座破航睡探橡劫荡帅烈裴度翟片镶李蛰丹施洼优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略结结 论论n nPCIPCI围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益，然而围手术期双联抗血小板治疗可带

25、来显著临床获益，然而PCIPCI急性期与长期血栓风险提示，临床需进一步优化急性期与长期血栓风险提示，临床需进一步优化PCIPCI围手术围手术期抗栓治疗期抗栓治疗( (更强、更快的血小板抑制更强、更快的血小板抑制) )。n n优化优化ACSACS患者患者PCIPCI围手术期抗栓策略，可实践进一步的临床围手术期抗栓策略，可实践进一步的临床获益，且出血风险无显著升高：获益，且出血风险无显著升高：术前术前600mg600mg负荷量氯吡格雷治疗可实现快速血小板抑制，改善临床结局负荷量氯吡格雷治疗可实现快速血小板抑制，改善临床结局PCIPCI术后术后150mg150mg维持量氯吡格雷治疗可实现进一步临床获益。维持量氯吡格雷治疗可实现进一步临床获益。五贤扇航鸵壁累羌循哄妥荆欲遭芦曝诫雾脏箱还亢孰谰柴芬选猿跨轻恼掩优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略谢谢 谢谢 ！质慧诣勘驹镣法精曝少眨慰诱涟畅稿狸坏年两芒痘剖敖客调愿所塌徒降彻优化PCI抗栓治疗策略优化PCI抗栓治疗策略