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1、血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义DKA的发生率的发生率欧美国家T1DM中以DKA起病的比例为16-571发展中国家可能更高些小于4岁的儿童发生率较高已诊断的T1DM，每年的发生率为1-102糖尿病人每年的DKA发病率为0.046-0.831KomulainenJ,etal.Arch Dis Child.1996;75:4104152RewersA,etal.JAMA.2002;287:251125183FishbeinHA,etal.InDiabetes in America.NationalDiabetesDataGroup,NIH,1995,2832912.中国中国DKA发生率发生率在
2、不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年轻组为高，在20岁以下、2040岁、4070岁及70岁以上合组中，分别为30%、20%、10%及5%儿童糖尿病患者酮症发生率为18%52%。一般女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可达46.l%3.DKA的死亡率的死亡率在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒；胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死的可能性仍较高。欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病酮症酸中毒的死亡率达5%10%，非专科医院可达20%30%，老年患者高达50%。儿童糖尿病死亡原因中70%为酮症酸中毒所致。脑水肿是主要
3、的死因，占57-87DavidB.Dunger,etal.Pediatrics 2004;113;133-1404.DKA的死亡率的死亡率1930-1980s病死率明显降低30年代：4470年代：1680年代：3-51980s后无改善65岁以上糖尿病人DKA病死率20%*LebovitzHE:Diabeticketoacidosis.Lancet 345:767772,19955.DKA花费巨大花费巨大在美国，如果每年有10万人因DKA住院，每人的住院费为1.3万美元，那么每年的花费将超过10亿美元6.DKA发生的基本因素发生的基本因素胰岛素严重缺乏胰岛素严重缺乏有升糖作用的激素有升糖作用的激
4、素胰升糖素胰升糖素儿茶酚胺生长激素肾上腺皮质激素7.DKA起病征象起病征象(First sign of “sick-day”)发热周身不适感染外伤细菌感染流感感冒或咽喉痛精神创伤Laffel L. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000 Dec;29(4):707-238.“Sick-Day”- - 现代糖尿病管理中值得重视的名词现代糖尿病管理中值得重视的名词糖尿病患者若出现发烧、乏力、感染、创伤、流感或者心理波动等症状或体征时，即认为处于“Sick-day”在“Sick-day”期间血糖监测虽然是处理中的重要环节，但是血酮监测越来越成为关注的焦点，因为即使在
5、血糖开始升高之前，血酮水平已经可以揭示代谢状态的变化在现代化管理的糖尿病中心，教育患者有关在“Sick-day”期间监测血酮水平为成功的糖尿病管理提供重要机会Laffel L. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000 Dec;29(4):707-239.酮体监测在防治DKA中意义重大DKA预防预防糖尿病控制过程中，除血糖外另一个重要指标对于监测年轻人、脆性、不稳定型1型糖尿病尤其有价值有助于控制难治型2型糖尿病或决定胰岛素的应用DKA治疗治疗酮体检测简便、快速结合pH、HCO3等指标共同监测病情10.什么是酮体？什么是酮体？丙酮乙酰乙酸羟丁酸酸性当机体脂肪分解
6、供能时生成酮体11.胰岛素胰岛素脂肪分解脂肪分解脂肪酸脂肪酸丙二酸单酰丙二酸单酰CoA肉碱脂酰转移酶肉碱脂酰转移酶I肉碱肉碱肝脏线粒体线粒体+脂肪酸脂肪酸氧化氧化酮体酮体酮体生成增多的机制酮体生成增多的机制胰升糖素胰升糖素 12.酮体的三种成分酮体的三种成分乙酰乙酸乙酰乙酸尿酮可以检测出对DKA产生和治疗状况反映缓慢占10-20丙酮丙酮有些尿酮试纸可检测出占2-羟丁酸羟丁酸尿酮无法检测出即时反映DKA产生或治疗情况占80-9013.应该测试哪一种酮体？应该测试哪一种酮体？乙酰乙酸乙酰乙酸NADHNAD-羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮-羟丁酸脱氢酶l 反应依赖氧化还原状态反应依赖氧化还原状态(NAD/NA
7、DH) 和和 pHl 乙酰乙酸乙酰乙酸/-羟丁酸（比值）羟丁酸（比值）:- 正常正常 2:3- 糖尿病糖尿病/饥饿状态饥饿状态 1:3- DKA 1:61:1214.乙酰乙酸乙酰乙酸 vs-羟丁酸羟丁酸1. Kitabchi A, et al. Diabetic Keteoacidosis & hypoglycemic hyperosmolar non-ketotic state. In: Khan C, Weir G, eds. Joslins Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994: 738-770.15.血酮测试和尿酮
8、测试比较：即时性血酮测试和尿酮测试比较：即时性血酮测试血酮测试尿酮测试尿酮测试测-羟丁酸直接测量循环中的酮体指示血液中酮体的即时水平测乙酰乙酸间接表明循环中酮体指示2-4小时前血液中酮体水平16.血酮测试和尿酮测试区别：指导临床治疗的意义血酮测试和尿酮测试区别：指导临床治疗的意义l发生DKA时， -羟丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1以上,测尿酮可能无法检出即将发生的DKAl当胰岛素治疗DKA好转时,-羟丁酸转换成乙酰乙酸,使尿酮体呈阳性,无法检出这种全面好转的情况,可能误导、致使不必要的加大胰岛素治疗剂量的危险石毅, 吴松华. 2002年17.ADAADA：血酮监测的重要意义血酮监测的重要意义所有
9、并发急症、情绪紧张或血糖持续高于16.7mmol/L的糖尿病人均应监测酮体一些含巯基的药物可使尿酮测试呈假阳性，试纸条暴露于空气中较长时间则可使结果呈假阴性。血酮测试可定量主要酮体-羟丁酸，更适于诊断和监测DKADiabetesCare,Vol25,Supplement1,January200318.ADA：血酮监测的人群血酮监测的人群美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下列情况下应监测酮体：急性疾病期间情绪紧张血糖持续升高（16.7mmol/L）妊娠期间有酮症的任何症状AmericanDiabetesAssociation.Testofglycemiaindiabetes.Diabete
10、sCare1999;22:s77-7919.如何计算额外给予的胰岛素量？如何计算额外给予的胰岛素量？血糖血酮补充胰岛素量=15mmol/L15mmol/L15mmol/L0.61.5mmol/L给予5-10额外胰岛素量，每两小时测血糖及血酮。15mmol/L1.5mmol/L给予10-20额外胰岛素量，每小时测血酮及血糖。20.研究目的在6个月的随访研究中观察急诊就诊率和住院率研究方法病人被随机分为:应用PrecisionQID3xday家庭自我监测血糖，当血糖13.9mmol/L(250mg/dl)或发病时应用Ketostix监测尿酮应用PrecisionQID3xday家庭自我监测血糖，当
11、血糖13.9mmol/L(250mg/dl)或发病时应用PrecisionOptium监测血-羟丁酸。临床证据：检测血酮有效降低患者住院和就诊率临床证据：检测血酮有效降低患者住院和就诊率LaffelL.PosterPresentationADAJune200221.临床证据：临床证据：检测血酮有效降低患者住院和就诊率检测血酮有效降低患者住院和就诊率6个月随访中，与尿酮组相比，血个月随访中，与尿酮组相比，血-羟丁酸组的入院率低羟丁酸组的入院率低60，急诊就诊率低急诊就诊率低38。70监测-羟丁酸的病人更愿应用血酮监测而不是尿酮监测。通过密切监测血糖和-羟丁酸增加对病情了解，并补充胰岛素及水可以预
12、防或减少DKA的发生或严重程度。LaffelL.PosterPresentationADAJune200222.临床证据：血酮与尿酮监测比较研究临床证据：血酮与尿酮监测比较研究（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）尿酮测试组尿酮测试组尿酮尿酮血糖血糖 mmol/L 22.2阴性阴性无改变无改变5%10%微量微量无改变无改变5%10%少量少量0-5%10%15%中等中等/大量大量0-10%15-20%20%LaffelL.PosterPresentationADAJune200223.临床证据：血酮与尿酮监测比较研究临床证据
13、：血酮与尿酮监测比较研究-HBA测试组测试组-HBA血糖血糖 mmol/L 22.21.50-10%15-20%20%（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）LaffelL.PosterPresentationADAJune200224.临床证据：临床证据：“安妥安妥”血酮测试验证报告血酮测试验证报告119例住院糖尿病酮症及DKA患者采用安妥血糖血酮仪监测血酮、试纸法测尿酮，实验室酶法测定血-羟丁酸评估安妥血糖血酮仪的重复性和准确性石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告25.临床证据：临床证据：安妥
14、血糖血酮仪测定结果与实验室酶法安妥血糖血酮仪测定结果与实验室酶法测定测定 - -羟丁酸羟丁酸的结果相关性良好的结果相关性良好直线回归方程KV=1.0364KLAB-0.1508KC=0.9275KLAB-0.1691KC=0.8961KV-0.0523n857465r0.9820.9660.978p0.0010.0013.0(-)16704000()2510000(+)49411201(+)3413520(+)3405491014.8%尿酮(-)时，-羟丁酸0.6mmol/L38.1%尿酮(+)(+)时，-羟丁酸0.6mmol/L石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告
15、29.临床证据：临床证据：结论结论安妥血糖血酮仪检测-羟丁酸与实验室测定结果相关性良好传统尿酮体试验仅能半定量测定乙酰乙酸，不能测定-羟丁酸，不能反映胰岛素治疗的好转状况安妥血糖血酮仪可快速定量测定血-羟丁酸水平，及时反映病情变化石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告30.血酮监测示例研究目的研究目的糖尿病酮症酸中毒（DKA）是急诊室需要紧急处理的病症。医护人员需要迅速判断需要“优先”（triage）处理的病人。本研究旨在观察OptiumTM在判断DKA过程的重要性。32.研究方法研究方法病人的入选标准病人的入选标准Category numberCategory Ex
16、planation1血糖水平15mmol/L，无论是否明确为1型或2型糖尿病2疑为1型糖尿病时，每次超过15mmol/L即需测血酮3疑有酮症酸中毒4疑有高血糖33.研究方法研究方法OptiumTM仪结果解释仪结果解释血酮值解释1.5mmol/L可能已有酮症酸中毒（需进一步监测）34.研究方法研究方法实验时间为6个月尿酮检测及PH值测定仍同时进行急诊室护理组参与教育课程，解释上述表格中的标准，并张贴实验步骤实验结束后，护理组评价该仪器及其在判断“优先”病人过程中的价值35.研究结果及讨论研究结果及讨论665个血糖测试，124个血酮测试其中，76个血糖高于15mmol/L；42个血酮高于0.6mm
17、o/L。15名护士在筛选“优先”病人时应用了OptiumTM，12名护士进行了反馈所有反馈者均发现其简便易用，其比尿酮测定更方便，尤其是当病人无尿时36.研究结果及讨论研究结果及讨论12名中的10名反映其有助于判断“优先”病人及DKA15人中的9名参与者认为其影响了治疗这些反馈均表明通过血酮测试他们很容易获得可以导致更快速诊这些反馈均表明通过血酮测试他们很容易获得可以导致更快速诊断和治疗断和治疗37.血酮监测在现代糖尿病管理中血酮监测在现代糖尿病管理中应用的其他临床试验应用的其他临床试验文献文献 (1)Sick Day Management (SDM) Using Blood -Hydroxy
18、butyrate (-OHB) -vs- Urine Ketones Significantly Reduces Hospital Visits in Youth with T1DM Lori Laffel, Joslin Diabetes Centre, Poster Presentation ADA 2002 结果摘要结果摘要6 6个月个月随访中，与尿酮组相比，血随访中，与尿酮组相比，血-羟丁酸组的羟丁酸组的入院率低入院率低6060，急诊就诊率低急诊就诊率低3838。39.文献文献 (2)DoBloodKetoneLevelsPredictAdmissiontoHospitalinChil
19、dren?Kessler,Retal.A&EDepartment,RoyalHospitalforSickChildren,Scotland.InternationalConferenceforEmergencyMedicine,Cairns,Australia6th-10thJune2004.作者结论作者结论血酮水平在决定是否该将家庭护理的患病儿童收入院方面非血酮水平在决定是否该将家庭护理的患病儿童收入院方面非常有帮助。常有帮助。40.文献文献 (3)AreBloodKetoneLevelsaProxyforSeverityofIllnessinChildren?-ODonohueetal.
20、CollegeofMedicine,UniversityofEdinburgh,Scotland.InternationalConferenceofEmergencyMedicine,Cairns,Australia6th-10thJune2004. 作者结论作者结论单纯的血酮水平并不是与疾病严重程度的代表，但可以帮助预单纯的血酮水平并不是与疾病严重程度的代表，但可以帮助预测是否该收入院。高血酮水平的儿童通常需要静脉输液。测是否该收入院。高血酮水平的儿童通常需要静脉输液。41.文献文献 (4)ConcentrationsofBlood-HydroxybutyrateinNormalandDia
21、beticPregnancy.Prof.BoydMetzgeretc,NorthwestUniversity,Chicago,IL,USA.AbstractpresentedatADA2004. 主要发现主要发现1.1. 研究表明，妊娠期研究表明，妊娠期OptiumOptium结果高于结果高于0.3mmol/L0.3mmol/L即可认为即可认为是血酮水平升高。是血酮水平升高。2. 2. OptiumOptium酮体检测在发现升高的血酮水平方便是可靠的，酮体检测在发现升高的血酮水平方便是可靠的，在孕前期及孕期糖尿病管理中可以辅以尿酮测试。在孕前期及孕期糖尿病管理中可以辅以尿酮测试。42.文献文献
22、 (5)ExperiencewiththeAbbottMediSenseXtra-HydroxybutyrateTestinginaLargeTertiaryHospitalLaboratory,ClinicalChemistry2004;50(Suppl6):A172主要发现主要发现MediSense测试简便、价低、应用方便，从血浆转向全血，可以测试简便、价低、应用方便，从血浆转向全血，可以替代任何血清酮体测试替代任何血清酮体测试43.文献文献 (6)EvaluationofanElectrochemicalSensorforMeasuringBloodKetonesHAByrneetal.
23、DiabetesCare23:500-503,2000.主要发现主要发现该酮体感应器可以给该酮体感应器可以给DKA或饥饿导致的血酮症患者检测或饥饿导致的血酮症患者检测-羟丁酸羟丁酸浓度。浓度。44.文献文献 (7)TheHospitalandHomeUseofa30SecondHand-HeldBloodKetoneMeter:GuidelinesforClinicalPracticeTMWallaceetal.RedliffeInfirmary,Oxford.2001,DiabetesUK.DiabeticMedicine18,640-645.作者结论作者结论病人的血酮检测在区别血酮症和单纯
24、高血糖方面是血病人的血酮检测在区别血酮症和单纯高血糖方面是血糖测试有价值的助手。该研究表明糖测试有价值的助手。该研究表明 -OHB-OHB水平水平 1 1 mmolmmol/L /L 即需要干预，而即需要干预，而 3 3 mmolmmol/L/L则必须进行医学检则必须进行医学检查和治疗。另外，查和治疗。另外，DKADKA患者患者 -OHB-OHB水平的降低可以用来水平的降低可以用来作为判断治疗是否有效的指标。作为判断治疗是否有效的指标。45.文献文献 (8)KetonemeasurementsintheEmergencyDepartmentKENuferetal.UniversityofNew
25、Mexico,Albuquerque,NM,USA.AcademicEmergencyMedicine,Vol11,Number5,577,2004作者结论作者结论该床边检测仪是高效的，与常规化学检测方法相比可以更早诊断该床边检测仪是高效的，与常规化学检测方法相比可以更早诊断DKA。-羟丁酸水平的检测使快速发现和早期治疗羟丁酸水平的检测使快速发现和早期治疗DKA成为可能，从而降低发成为可能，从而降低发病率，延缓病情发展。病率，延缓病情发展。46. 总总 结结糖尿病人DKA具有较高的发生率和死亡率酮体升高是指示DKA的重要指标，酮体监测应该成为现代糖尿病管理的重要组成部分，尤其当患者处于“Sick-day”血酮检测能够比较即时、准确、实用地反映真实患者的临床状态，对指导胰岛素用量意义重大糖尿病患者在急性疾病、血糖持续升高或有DKA任何症状时，需要监测血酮已有众多临床研究证据确切表明：血酮即时监测在现代糖尿病管理的重要角色47.
