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1、几种常见的护理诊断一、营养失调:低于机体需要量l【定义】l个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。l【诊断依据】l主要依据l1低于理想体重的20%以上。l2营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。l3肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。l次要依据l1有摄人量不足的因素存在。l2典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差,毛发枯落,肌肉无力,血管脆性增加,情绪不稳定等。l【相关因素】l1病理生理因素代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等;消化吸收障碍性疾病;吞咽、咀嚼困难,如口腔疾病、脑血管疾病等。l2治疗因素口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。l3情境因素营养知识缺
2、乏;情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等;l因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏;民俗文化的饮食型态摄入量过少。l4年龄因素婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识;生长发育迅速,需要量增加。青年人有神经性厌食、节食过度。老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。二、体液不足l【定义】l个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。l【诊断依据】l主要依据l1经口或其他途径进液量不足。l2经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。l3体重迅速减轻,皮肤黏膜干燥,尿量减少。l次要依据l1血液浓缩,血纳改变,血压下降。l2口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。l3静脉充盈度下降。l【
3、相关因素】l1病理生理因素糖尿病、尿崩症等引起尿量增多,高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。l2治疗因素鼻饲高溶质液体,引流管引流量过多,大量应用泻药、利尿药、乙醇等。l3情境因素恶劣的环境致恶心、呕吐,口腔疼痛等致饮食困难,各种灾难时饮水供给不足,异常活动或天气炎热引起水分丢失过多,因减肥等采用不当的饮食方式。l4年龄因素。三、体温过高l【定义】l个体体温高于正常范围状态。l【诊断依据】l主要依据体温在正常范围以上。l次要依据l1皮肤潮红、触摸发热。l2心率、呼吸频率增快。l3可有抽搐或惊厥发生。l【相关因素】l1病理生理因素各种感染性疾病及非感染性疾病。l2治疗因素药物或麻醉影响散
4、热过程,体温升高。l3情境因素在高温环境暴露过久;剧烈运动,衣着不当等。l4年龄因素未成熟儿。四、便秘l【定义】l个体正常排便习惯改变,排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。l【诊断依据】l主要依据l1排便次数每周少于3次。l2排干、硬,成形便。l次要依据l主诉直肠饱胀感;排便费力;左下腹可触及包块;肠鸣音减弱。l【相关因素】l1病理生理因素感觉运动障碍,内分泌疾病,电解质紊乱,营养不良,肛门会阴、腰背部疼痛性病灶,结肠发育不良等。l2治疗因素腹部手术等治疗性限制;麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。l3情境因素活动量少;精神、工作压力大;环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤
5、维素及饮水过少等。l4年龄因素儿童饮食过精,没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢,活动量少。五、腹泻l【定义】l个体排便次数增多,大便不成形或排出松散、水样便的状态。l【诊断依据】l主要依据排便次数增多(3次/d小时松散、水样便)。l次要依据腹痛,肠鸣音亢进;大便量增多及颜色变化;有里急后重感。l【相关因素】l1病理生理因素胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。l2治疗因素药物不良反应、管饲饮食等。l3情境因素饮食改变;环境改变(水土不服等);焦虑及应激状态。l4年龄因素婴幼儿生理性腹泻,辅食添加不当;老年人胃肠及括约肌功能减退。六、进食自理缺陷l【定义】l个体因各种原因进食活动能力受
6、损的状态。l【诊断依据】l个体不能将食物送人口腔。l【相关因素】l1.病理生理因素神经、肌肉、骨儒疾病,视力障碍性疾病等。l2.治疗因素进食活动受限的治疗措施。l3.情景因素抑郁、焦虑等心理障碍,活动耐力下降。l4.年龄因素婴幼儿缺乏独立能力,老年人感知、认知及运动障碍。七、活动无耐力l【定义】l个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。l【诊断依据】l主要依据l1活动中出现头晕、呼吸困难。l2活动后出现气短、不适,心率、血压异常。l3自述疲乏、无力或虚弱。l次要依据l1面色苍白或发绀。l2意识模糊、眩晕。l3心电图改变。l【相关因素】l1病理生理因素l(1)各种疾病造成的缺氧或氧供
7、给相对不足。l(2)饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。l2治疗因素手术、放疗、化疗所致的代谢增加。l3情境因素长期卧床,久坐性或惰性生活方式,地理或气候因素造成氧供不足。l4年龄因素老年人。八、尿潴留l【定义】l个体处于膀胱不能完全排空的状态。l【诊断依据】l主要依据l1膀胱处于充盈状态。l2无排尿或间歇性的少量排尿。l次要依据l1有膀胱充盈感。l2排尿后膀胱有残尿。l3排尿困难,尿滴沥。l【相关因素】l均与病理生理因素有关。l1排尿反射弧受抑制,如盆腔手术、脊髓疾病等。l2膀胱以下机械性梗阻。l3膀胱功能障碍。九、气体交换受损l【定义】l个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的
8、状态。l【诊断依据】l主要依据l1呼吸困难,烦躁不安,易激动,嗜睡。l2低氧血症,高碳酸血症,血氧饱和度下降。l次要依据慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。l1精神错乱、焦虑。l2呼吸急促,出现啰音。l3右心室负荷加重及右心衰竭体征,心律失常。l4胃区饱胀,食欲下降。l5尿量减少、蛋白尿、氮质血症。l6肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。l7血气分析:血PaO2、PaCO2、血氧饱和度(SaO2)。l【相关因素】l1病理生理因素肺组织有效换气面积减少;呼吸道分泌物黏稠、增多;肺表面活性物质减少。l2治疗因素气管插管等引起呼吸道梗阻,吸氧浓度不适宜等。l3情景因素因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异
9、常l4年龄因素早产儿、新生儿吸入性肺炎,肺透明膜病;老年人肺顺应性下降,肺表面活性物质减少。十、清理呼吸道无效l【定义】l个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不能保持通畅的状态。l【诊断依据】l1无效咳嗽或咳嗽无力。l2无力排除呼吸道分泌物或阻塞物。l次要依据l呼吸型态异常(呼吸频率、节律、深度变化);烦躁不安,口唇发绀;异常呼吸音。l【相关因素】l1病理生理因素呼吸系统感染;因疼痛而咳嗽无效;神经系统疾病使咳嗽反射受抑制或感知、认知障碍。l2治疗因素手术导致咳嗽无力或无效;麻醉药、镇静催眠药抑制咳嗽反射;医疗性限制卧床过久等。l3情境因素过度疲劳、焦虑、恐惧、张口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳
10、嗽知识。l4年龄因素新生儿咳嗽反射低下。老年人活动少,反射迟饨,咳嗽无力。十一、有受伤的危险l【定义】l个体适应、防御能力降低时,在与环境相互作用中容易受到损伤的危险状态。l【诊断依据】l有引起个体适应能力下降而受伤的危险因素存在。l【相关因素】l1个体内部因素病理生理因素:神经调节(感觉、运动和感知)功能障碍;组织缺氧;营养不良;免疫功能降低;血象异常(血红蛋白降低,白细胞、红细胞减少,凝血因子、血小板减少等);皮肤破损等。心理因素。年龄因素:各年龄组的生理、心理、社会适应力有差异,存在受伤的因素。l2外部环境因素生物因素:病原体及人群免疫力。化学因素:药品、毒素、污染物、防腐剂、美容染发剂
11、及乙醇、咖啡因、尼古丁等。物理因素:房屋结构与布局、室内设施是否合理。交通、运输方式。医护人员及社会支持系统状态(人员素质、身心状态、医疗机构布局等)。十二、焦虑l【定义】l个体因非特异的、不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。l【诊断依据】l1生理表现l(1)主观表现:有失眠、疲劳、虚弱感及口干、肌肉紧张、疼痛(尤以颈、背部明显)、眩晕、感觉异常等。l(2)客观表现:主要是交感神经兴奋症状,如面色苍白、表情紧张、多动、声音颤抖及血压升高、心率加快、多汗、瞳孔散大、尿频等。l2心理表现l(1)主观表现:忧郁、恐惧、神经质、控制力差、紧张、不易放松。l(2)客观表现:易激动、哭泣、抱怨、退缩
12、,缺乏耐性和主动性。l3认知障碍注意力不集中,思维混乱,健忘,不能面对现实。l【相关因素】l1病理生理因素基本生理需要(空气、水、食物、体息、性、活动、排泄、避免疼痛)得不到满足的各种病理因素。l2治疗因素创伤性检查、治疗手段对躯体的威胁;住院、隔离等生活环境改变的威胁。l3情境因素自我概念、自尊受到威胁;死亡、离别威胁;搬家、退休、环境污染使安全受到威胁;角色功能和角色转换的威胁(晋升、失业、调换工作、降级)等。l4年龄因素儿童与父母离别、学习压力、与伙伴关系、残疾等;老年人躯体功能下降、退休、经济拮据等。l李某,女,35岁。因发现左乳肿块1月余入院。入院诊断:乳腺癌(左),拟行乳癌根治术。
13、入院后病人情绪紧张,睡眠欠佳,不思饮食,形体消瘦,自述一个月内体重减低5Kg,向其询问有关癌症的一般常识时,回答语无伦次,只知道“癌症非常可怕,手术后非常危险,后果不好,心里感到不安”。分析病例ll1、提出该病人现存的护理问题ll2、拟定护理措施l答:1、焦虑ll营养失调:低于机体需要量ll知识缺乏ll2、心理护理:以热情的态度,温和的语言与病人接触,针对病人的心理反应,采取疏导措施,积极给予心理和感情支持,取得病人信任ll营养支持:鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食,以尽快改善营养状况,提高对手术的耐受能力ll卫生宣教:向病人讲解乳癌的有关知识,介绍手术治疗的目的、预后、康复等
14、有关情况,并教会病人乳房自我检查的方法。l患者女性,39岁,两侧近端指关节及足关节酸痛2年,加重伴低热、纳差半月余。体检见两侧近端指关节明显梭状肿胀,肘关节鹰嘴突处可触及一米粒大小结节,坚硬如橡皮。心肺无异常,肝肋下未及,脾肋下一指。实验室检查:血红蛋白90g/L,ESR45mm/h,抗核抗体(),ASO效价正常。X线检查:关节周围软组织肿胀,关节腔变窄。ll1、本病最可能的医疗诊断是什么?l2、本病最常见的护理问题有哪些?ll3、本病的健康指导有哪些?l答:1、类风湿性关节炎ll2、(1)有失用综合症的危险:与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关ll(2)预感性悲哀:与疾病久治不愈、关节可能致残、
15、影响生活质量有关ll3、(1)疾病知识教育帮助病人了解疾病的性质、病程和治疗方案。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因,注意保暖ll(2)休息与活动强调休息和治疗性锻炼的重要性,养成良好的生活方式和习惯,在疾病缓解期每天有计划的进行锻炼,增强机体的抗病能力,保护关节功能,延缓功能损害的进程ll(3)用药与就医指导指导病人用药方法和注意事项,用药期间应严密观察药物疗效及不良反应,定期检测血、尿常规及肝、肾功能等,一旦发现有严重的不良反应,应立即停药并及时处理。自觉遵医嘱用药,不要随便停药、换药、增减药量,坚持治疗,减少复发。病情复发时,应及早就医,以免重要脏器受损。l38岁,女性,刚住院的风湿性
16、心脏病患者。见其下床、洗脸、就餐、走动后即气喘、出汗,自诉心慌、胸闷,但卧床休息时却无此不适,体检有肝大及下肢可凹陷性水肿。ll请问:1、主要护理问题有哪些?l2、患者应避免哪些诱发心力衰竭的因素?l答:1、(1)气体交换受损:与心力衰竭导致肺循环淤血、体循环淤血有关ll(2)体液过多:与右心衰竭导致体循环淤血、钠水潴留有关ll(3)心输出量减少:与并发心力衰竭有关ll(4)活动无耐力:与心排血量下降有关l2、(1)感染,尤其是呼吸道感染ll(2)心律失常ll(3)生理或心理压力过大ll(4)心脏负荷加重如妊娠和分娩ll(5)水电解质紊乱,如钠摄入过多,补液或输血过多过快ll(6)其他:如用药不当,合并甲亢贫血等本文档支持任意编辑,本文档支持任意编辑,下载使用,定会成功!下载使用,定会成功!