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1、血气分析血气分析北京医院北京医院 柯会星柯会星为什麽做血气分析？为什麽做血气分析？l判断呼吸功能l判断酸碱平衡采血前必须了解患者情况l病人的诊断l病人感染性疾病状态l病人的重要体征和无创性监测指标l正在应用的呼吸治疗措施l病人达到平衡状态的时间血样采集技术l动脉穿刺取样l动脉化毛细血管穿刺取血l体动脉导管采样取血样动脉穿刺取样部位l桡动脉l肱动脉l股动脉l足背动脉l颈动脉动脉穿刺的并发症l动脉痉挛l出血l血肿形成l血栓形成l穿刺损伤周围组织（如神经）l感染l疼痛l烦躁和晕厥血样处理l预防传染措施l贴标鉴l气泡l及时送检 血样本在不同温度和搁置时间里血气指标和pH的改变放置时间（分钟）贮藏时间（
2、0C） 改变的幅度PO2（mmHg) PCO2(mmHg) pH 10 37 -2 +1 -0.01 30 37 -8 +3 -0.03 60 37 -20 +5 -0.06 10 20 -1 +0.5 -0.06 30 20 -5 +1 -0.01 60 20 -10 +3 -0.03 10 4 -0.5 +0.1 -0.001 30 4 -2 +0.3 -0.003 60 4 -3 +0.6 -0.006 常用判断低氧血症的参数常用判断低氧血症的参数氧分压（氧分压（PO2 )l定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。分动脉血氧分压（PaO2 )、静脉血氧分压（vO2 )。l判断呼吸功能时
3、一定要用PaO2，不能用不能用vO2 。vO2。l正常值：mmHg(10.67-13.33Kpa)。l计算公式：0.33)*年龄.0 温度对血气分压和温度对血气分压和pH值的影响值的影响温度（0C） PO2(mmHg) PCO2(mmHg) pH25 37 24 7.5835 70 37 7.4337 80 40 7.403840 97 45 7.36PaO2的的临床意义临床意义l联合PaO2判断呼吸衰竭型： PaO2mmHg(8Kpa) PaO2正常或降低。型： PaO2mmHg，和 PaO2mmHg(6.67kpa) 血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2)l概念：血红蛋白实际上所结合的氧含量与
4、所能结合的最大氧含量之比。l计算公式： SaO2氧合血红蛋白全部血红蛋白。l正常范围：。lSaO2与PaO2的关系是氧离解曲线。95%80mmHg90%60mmHgP50 26mmHg95% 80mmHg90% 60mmHg75% 45mmHg32% 20mmHg动脉血氧含量（动脉血氧含量（aO2)概念：血液实际结合的O2总量。包括血红蛋白氧含量及物理溶解的氧量。公式：血红蛋白氧含量.34*Hb*SaO2% 物理溶解的氧含量aO2*0.003ml%意义：血红蛋白量与氧含量有直接关系；正常人ml血中有.3ml氧。贫血时，即使肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶解的氧很少，高压氧时，物理溶解的氧
5、显著增加。氧合氧合指数指数l氧合指数aO2/FiO2;又称通气灌注指数。l正常值：mmHg(53.13-66.67Kpa)。l意义：判断病情，呼衰、急性肺损伤、ARDS等肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差（P(a)O2)l理解：氧降阶梯概念可以理解。l正常人呼吸空气时，其大小为mmHg,随年龄增加，岁时不超过mmHg,岁时不超过mmHg。吸纯氧不超过mmHg。l意义：增加见于肺泡弥散障碍、生理分流增加或病理性左右分流、通气血流比值严重失调。氧分压的梯度150100500l空气l 吸入气 （ 大气压47）*吸入氧浓度 l l 肺泡气 吸入气PaCO2/呼吸商 l 动脉血l 组织毛细血管血l 混
6、合静脉血(40)l l概念：pH.40,PCO2=40mmHg条件下aO2为时的aO2。l正常值：（）mmHg。l意义：表示氧离解曲线的位置，增加表明曲线右移，血红蛋白与氧结合力下降，有利于氧的释放和组织摄取。l增加常见病因：血pH降低；体温升高；红细胞,耳磷酸甘油酸（,DPG)增加。l减少：b与的亲和力增加，妨碍氧在组织中释放。混合静脉血氧混合静脉血氧l概念：指全身各部静脉血混合后的静脉血，须心导管取肺动脉血或应用右心房或右心室的静脉血。l指标：氧分压（PvO2)、血氧饱和度（SvO2)、氧含量（C v02）。l正常值： PvO2：40（37-42）mmHg SvO2：65%-75% l 意
7、义： PvO230mmHg ,提示组织缺氧；动脉和混合静脉血氧差增大，提示心输出量减低。 反映体液酸碱状态的主要指标反映体液酸碱状态的主要指标pHl概念：液体（H+）浓度的指标，因氢离子浓度太小，以其付对数表示。l正常值：7.35-7.45。l临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等）。l正常值以外，表明失代偿。l最大病理改变范围：6.80-7.80。动脉二氧化碳分压（动脉二氧化碳分压（PaCO2)l概念：是物理溶解于血浆中CO2的量。l正常值：35-45mmHg。正常人波动3mmHg，年龄对其无影响。l意义：判断呼吸性酸
8、碱失衡的重要指标，反映肺泡通气的效果lPaCO245mmHg，表示通气不足，有CO2潴留，原发性是呼酸，继发性是代碱代偿lPaCO235mmHg，表通气过度，原发呼碱或继发代酸代偿 。碳酸氢根（碳酸氢根（HCO3-）l是反映代谢方面的指标。l测定有两种方法；实际碳酸氢根（AB）和标准碳酸氢根（SB）。实际碳酸氢根实际碳酸氢根l是从血浆中测得的数据l须是代谢指标，但也受呼吸因素的影响。l如：PaCO2增加， HCO3-也梢有增加。l正常值：21-27mmol/L。标准碳酸氢根标准碳酸氢根l概念：隔绝空气的全血标本，在38。C，PaCO2 40mmHg、血氧饱和度100%（呼吸因素完全正常时）测得
9、血浆HCO3-的含量。l正常值：22-27mmol/L。lSB：不受呼吸的影响，基本反映机体内HCO3-的储备量的多少。AB与与SBlSB比AB更能反映代谢情况的指标。lSB27mmol/L，表代碱；22mmol/L,表代酸l健康人，SB=AB。酸碱失衡时不等。lABSB，表明呼酸； ABSB，呼碱。lSB不能完全代表体内的情况，且体外测得的SB不能反映红细胞内缓冲作用，所以不能反映全部非呼吸性酸碱失衡的程度剩余碱（剩余碱（BE）l定义：在标准条件下，血红蛋白充分氧合，温度38C，PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时，须酸或碱的量（mmol/L)。l正常值：3mm
10、ol/L。l不受呼吸因素的影响，只反映代谢的改变，与SB的意义大致相同；因反映是总的缓冲碱的变化，故较SB更全面些。l细胞外剩余碱（BEecf),又称标准剩余碱（SBE），是根据细胞外液的缓冲能力来计算。l全血剩余碱（BEb)，要知道血红蛋白的实际数值，计算细胞外液剩余碱时，由于稀释的影响，固定按血红蛋白50g/L来计算。lBEb是体外测得，和SB一样，不能真实反映体内HCO3-和PaCO2的变化。尤其是急性呼衰，CO2急性升高时。l正常人： BEecf= BEb。缓冲碱（缓冲碱（BB）l概念：是指1L全血（以BBb表示）或1L血浆（BBP）所有具缓冲作用的阴离子总和。血浆中缓冲碱主要是HCO
11、-和血浆蛋白。l正常值： BBb ：48 BBP： 42（40-44）mmol/L。 BBecf：44意义：反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力，与HCO-不同，由于Hb、血浆蛋白等均会影响血浆缓冲碱的含量，若临床出现BB降低而HCO-正常，说明机体存在着HCO-以外的碱储备不足，如低蛋白血症，如低蛋白血症、贫血等，纠正这种不足，补充HCO-不合适。CO2总量（总量（T CO2）l概念：指血、血浆或血清的全部CO2浓度，包括离子化部分（HCO3-、CO3-和RNH2COO-）和非离子化部分（H.HCO3-和物理溶解的CO2）。l正常值：静脉22-27mmol/L 动脉19-25mmol/L 意义：
12、CO2潴留、HCO3-增加- T CO2 过度通气（呼碱）或HCO3-减少（代酸） 又可使 T CO2降低。临床应用受限，操作复杂，临床少用。 CO2结合力（结合力（ CO2CP）l概念：静脉血在室温下与5.5 %CO2的空气（或正常的肺泡气）平衡，然后测定血浆之CO2含量，再减去物理溶解的CO2即得CO2结合力。l因受呼吸及代谢双重因素的影响，临床少用。有血气分析的单位基本不用。血气分析结果的判断及临床应血气分析结果的判断及临床应用用酸碱失衡的诊断和治疗酸碱失衡的诊断和治疗l是否失衡（pH、PaCO2、 HCO3-或BE）l何种类型（呼酸、呼碱、代酸、代碱）l有无代偿（pH、 HCO3- ）
13、l指导酸碱紊乱的纠正 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节人体调节系统非常完善人体调节系统非常完善缓冲系统缓冲系统肺肺 主要三部分组成主要三部分组成肾肾碳酸碳酸-碳酸氢盐系统（碳酸氢盐系统（H2CO3-HCO3-）特点：人体最大的缓冲对细胞内外都起作用占全血缓冲能力 53% 、血浆 35% 、 红细胞内 18%H+ +HCO3- H2CO3 CO2 +H2O CO2呼出体外HCO3-/H2CO3比值趋于正常比值趋于正常磷酸二氢钠-磷酸氢二钠系统 细胞外液含量少，占全血3%；主肾排H+过程起较大作用血红蛋白缓冲对 氧合血红蛋白缓冲对(HHbO2-Hb0-) 还原血红蛋白缓冲对(HHb-Hb-) 占全血缓
14、冲能力 35%血浆白蛋白缓冲对（HPr-Pr-) 主在血液中起缓冲作用，全血缓冲能力7% 释放H+和接受H+而起缓冲作用酸碱失衡的判断方法l首先核对实验有无误差首先核对实验有无误差l分清原发与继发（代偿）变化l分析单纯性和混合性酸碱失衡l用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断l结合临床表现、病史综合判断首先核对实验有无误差首先核对实验有无误差l符合公式（Henderson)： H+=24*PCO2/HCO3-例：例：pH 7.35 、 HCO3- 36mmol/L、 PCO2 60mmHg Ph 7.35=45mmol/L 45 24*60/36注：注：pH 7.40 H+=40mmol/l; 0
15、.01反向增加反向增加1mmol/L分清原发和继发（代偿）变化分清原发和继发（代偿）变化l一般来说，单纯酸碱失衡的pH值是由原发失衡决定lpH7.4，提示原发失衡可能为酸中毒lpH 7.4，提示原发失衡可能为碱中毒规律规律lHCO3-、PCO2任何变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高；原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降；反之亦相同。l原发失衡变化必大于代偿变化根据上述规律根据上述规律-结论结论l原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱。lHCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。lPCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，
16、应考虑有混合性酸碱失衡存在。 单纯性酸碱失衡的单纯性酸碱失衡的pH是由是由原发失衡所决定原发失衡所决定 7.40 pH 7.40原发失衡：碱中毒原发失衡：碱中毒原发失衡：酸中毒原发失衡：酸中毒例例一：一：pH 7.32 HCO3- 15mmol/L PaCO2 30mmHg分析：PaCO2 30mmHg40mmHg. 可能呼碱 HCO3- 1524mmol/L.可能代酸 Ph 7.32 40mmHg可能呼酸 HCO3- 32 24mmol/L.可能代碱 Ph 7.45 7.40.偏碱 结论： 代碱代碱例例三：三：pH 7.42 PaCO2 29mmHg HCO3- 19mmol/L分析：PaC
17、O2 29mmHg 40mmHg呼碱 HCO3- 19 7.40 .偏碱 结论：呼碱呼碱例例四：四：pH 7.35 PaCO2 60mmHg HCO3- 32mmol/L分析：PaCO2 60mmHg 40 mmHg可能呼酸 HCO3- 32 24 mmol/L.可能代碱 Ph 7.35 40mmHg.呼酸 HCO3- 20 24 mmol/L.代酸 pH 7.22 7.40.偏酸 结论：呼酸并代酸呼酸并代酸 PaCO2下降，同时伴有下降，同时伴有HCO3HCO3- -升高升高 必定为呼碱并代碱必定为呼碱并代碱例：例：Ph 7.57、PaCO2 32mmHg HCO3- 28mmol/L分析：
18、PaCO2 32 24 mmol/L代碱 pH 7.57 7.40碱中毒结论：呼碱并代碱呼碱并代碱PaCO2 和和 HCO3HCO3- -同时增高或降低并同时增高或降低并pHpH值正常值正常 应考虑混合性酸碱失衡的可能应考虑混合性酸碱失衡的可能进一步确定可查酸碱列线图或单纯性酸碱进一步确定可查酸碱列线图或单纯性酸碱 失衡预计代偿公式失衡预计代偿公式 常用酸碱失衡预计代偿公式常用酸碱失衡预计代偿公式原发失衡 原发化学变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代 酸 HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5*HCO3- + 82 10mmHg 代 碱 HCO3- PaCO2 PaCO2 =0.9*
19、HCO3-5 55mmHg 呼 酸 PCO2 HCO3- 急性：代偿引起HCO3- 升高 3-4mmHg（0.4-0.53KPa) 30mmol/L 慢性 HCO3- =0.35*PaCO25.58 42-45mmol/L 呼 碱 PCO2 HCO3- 急性 HCO3- =0.2*PCO22.5 18mmol/L 慢性 HCO3- =0.49* PCO21.72 12-15mmol/L例一：例一：pH 7.37 PaCO2 75mmHg HCO3- 42mmol/L分析：PaCO2 75mmHg明显 40mmHg HCO3- 42mmol/L明显 24mmol/L pH 在正常范围混合酸碱失衡
20、 用单纯性酸碱失衡公式判断用单纯性酸碱失衡公式判断PaCO2 75mmHg 40mmHg呼酸HCO3-=0.35* PaCO25.58=0.35*(75-40) 5.58 =36.25 5.58=41.83-30.67实测HCO3- 42 41.83mmol/L.提示代碱存在结论：呼酸并代碱呼酸并代碱例例二：二：pH 7.53 PaCO2 39mmHg HCO3- 32mmol/L分析：HCO3- 32 24、Ph 7.53 7.40.代碱可能 代碱公式计算： PaCO2=0.9* HCO3- 5=0.9*(32-24) 5=7.2 5 预计PaCO2=正常PaCO2+PCO2=40+7.25
21、=52.2-42.2 实测PaCO2 39mmHg42.2mmHg.呼碱成立。尽管PaCO2 在正常范围，诊断 原发代酸的基础上合并相对呼碱原发代酸的基础上合并相对呼碱例例三：三：pH 7.39 PaCO2 24mmHg HCO3- 14mmol/L分析：HCO3- 14 24mmol/L PaCO2 24 40mmHg pH 7.39 7.40代酸代酸 代酸的预计代偿公式代酸的预计代偿公式 PaCO2= 1.5*HCO3- +8 2 = 1.5*14+82=292=27-31 实测PaCO2 24 mmHg 16考虑代酸存在考虑代酸存在AG异常的原因 代酸 脱水 某些抗生素 碱中毒 低钾血症
22、 低镁血症 实验误差未测定阴离子浓度降低 细胞外液稀释 低蛋白血症未测定阳离子浓度增加 高钾、钙、镁血症 多发性骨髓瘤实验误差 低估血钠 高估血氯代谢性酸中毒并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒并代谢性碱中毒、三重酸碱失衡三重酸碱失衡l血气结果lAGl血清电解质l患者的实际情况 复合酸碱失衡的判断复合酸碱失衡的判断酸碱失衡类型 pH PaCO2 HCO3- AG K+ Na+ CI-代酸并代碱（高AG） = = = = 代酸并代碱（正常AG）= = = = = =呼碱+代碱+代酸 =呼酸+代碱+代酸 = = =：正常范围； 高于正常 ； 低于正常。三重酸碱失衡（三重酸碱失衡（triad acid-ba
23、se disarrange,TABD)l概念：指呼吸性酸碱失衡+代碱+高阴离子间隙（AG）代谢性酸中毒。l呼酸型TABD、呼碱型TABD。如何判断如何判断TABDl第一步：有无呼吸性酸碱失衡。看PaCO2。l呼酸时： PaCO2升高；呼碱时降低；若正常，则无TABD。l呼吸性酸碱失衡可引起HCO3-代偿性改变，变化规律： 呼酸： HCO3- ，代偿公式： HCO3-=0.35* PaCO2+5.58mmol/L 呼碱：HCO3-， 代偿公式： HCO3-=0.49* PaCO2+1.72mmol/Ll第二步：判断有无高AG代酸，AG16mmol/L，可判断高AG代酸。l高AG代酸实际是有机酸增
24、多，体内有机酸根积累时，血中缓冲对发挥代偿作用。中和H+，消耗HCO3-。l根据电中和原理： HCO3- = AGl第三步：确定TABD中的代碱： 实测HCO3- 呼吸性酸碱失衡时代偿性 改变 高AG时HCO3- 降低影响 确定HCO3-是否代碱的水平TABD各型的血气和AG特点l呼酸型：PaCO2升高；AG升高； AG HCO3- ；实测HCO3- 正常HCO3- （24）+0.35* PaCO2+5.58-AG;pH值可以下降或正常，偶见升高。l呼碱型： PaCO2降低；AG升高； AG HCO3- ；实测HCO3- 正常HCO3- （24）+0.49* PaCO2+1.72-AG;pH值
25、可以升高或正常，偶见下降。病例分析例一：pH 7.33, PaCO2 70, HCO3- 36, Na+ 140, CI- 80mmol/L1.PaCO2 7040mmHg, pH 7.3316,.高AG代酸3. AG=24-16=8 ； HCO3-=36-24=12； AG HCO3- 4. 正常HCO3-（24）+0.35* PCO2+5.58- AG=24+0.35*(70-40)+5.58-8=32.08实测HCO3(36).代碱5.pH7.337.406.结论：呼酸型结论：呼酸型TABD（呼酸呼酸+代碱代碱+高高AG代酸）代酸） 例例二二. pH 7.48, PaCO2 30, HC
26、O3- 23, Na+ 142, CI- 95mmol/L1 PaCO2 30mmHg7.48呼碱2 AG=142-（95+23）=2416,.高AG代酸3 AG=24-16=8 ; HCO3-=23-24=-1； AG HCO3- 4 正常HCO3-（24）+0.49* PCO2+1.72-AG= 24+0.49(30-40)+1.72-8=12.827.406结论：呼碱型结论：呼碱型TABD（呼碱呼碱+代碱代碱+高高AG代酸）代酸）确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后1。诊断呼吸衰竭；2。判断病情；3。预后。 呼衰的病情分级及呼吸治疗呼衰的病情分级及
27、呼吸治疗项目 轻度 中度 重度PaCO2 50mmHg 70 90PaO2 80mmHg 60 90 90-60 60意识 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷紫绀 +-+ +呼吸治疗 一般吸氧 控制给氧 机械通气 血气分析对预后的判断血气分析对预后的判断阜外医院：8771例次血气分析：pH 7.20组，死亡率81%，2日内死亡占44.8%；BE +20mmol/L组, 死亡率93.3%, 2日死亡占13.3%；PaCO2 100mmHg组，死亡率87.5%, 2日内死亡 25%；PaCO231mmHg 组，死亡率77.8%, 2日内死亡22.5%；了解低氧血症的程度和指导氧疗了解低氧血症的程度和指导氧疗 PaO2 SaO2轻度 90%中度 60 mmHg 60%-90%重度 40 mmHg 60% 血气分析在机械通气中的应用血气分析在机械通气中的应用1。建立机械通气的重要依据；2。通气过程中应用3。撤机时的应用
