癌痛发生机制及类型医学PPT

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1、癌痛发生机制、分类及特殊疼痛 处理策略 课程内容 ? 疼痛的发生机理及镇痛药物作用机制 ? 疼痛的分类及相关的临床表现 ? 特殊类型癌痛治疗原则 课程内容 ? 疼痛的发生机理及镇痛药物作用机制 ? 疼痛的分类及相关的临床表现 ? 特殊类型癌痛治疗原则 疼痛的定义 疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的感 觉和情感体验。 疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述，医务人员 不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度 做出结论； ? 病人说痛，就是痛 ? 病人说有多痛，就有多痛 Margo McCaffery, 1968 疼痛的意义 ? 对患者而言，疼痛是损伤或疾病的信号，提示应 重视，及早

2、治疗，防止更大或更长久损害 ? 对医生而言，疼痛是疾病的症状，是机体对创伤 或损害的反应 , 就应该重视，寻找病因及治疗 ? 患者有陈述疾病，表达疼痛程度，得到治疗，受 到尊重，得到心理和精神支持及知情权 8 人类对疼痛观念的转变 缓解疼痛是基本人权 2 ， 疼痛是“天经地 合理使用药物控制癌痛 义”的 使得越来越多的癌痛患 者临床获益，生活质量 有了极大的改善 1 1. 刘端祺等 . 中国药物依赖性杂志 .2008;17(4):252-254. 2. International Association for the Study of Pain,2004. Available at: htt

3、p:/www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=763 6&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME 对疼痛认识的进展 全世界的共识 : “慢性疼痛是一类疾病” “消除疼痛是患者的基本人权” 2001 年 2 月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出 疼痛第五大生命指征 ? 2002 年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： ? 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、呼吸、血压、脉搏、体温、 疼痛状态疼痛状态 疼痛对机体的影响 精神情绪反应 消化系统 - 急性：兴奋、

4、焦虑 - 恶心、呕吐 - 慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝 - 消化功能障碍 神经内分泌及代谢 ( 应激反应 ) 泌尿系统 - 激素释放：儿茶酚胺、 ACTH 、皮质醇、 - 膀胱尿道排尿无力 醛固酮、 ADH - 反射性肾血管收缩，垂体 ADH ，尿量 - 负氮平衡：分解类激素 ，合成类激素 - 尿路感染 - 水钠潴留 骨骼肌肉系统 - 糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸 - 诱发肌肉痉挛 心血管系统 - 交感神经活性 ，末梢伤害感受器敏感性 - 交感 NS 兴奋：血压 ，心率 ，心律失常， - 痛觉过敏或异常疼痛 增加心肌耗氧 免疫系统 - 深部剧痛可兴奋副交感神经 - 免疫力下降 - 活动受限，血

5、液粘滞 - 肿瘤扩散 呼吸系统 凝血系统 ( 高凝状态 ) - 肌张力 ，膈肌功能 ，肺顺应性 - 血小板粘附功能增强 - 呼吸浅快，通气 / 血流比 ，低氧血症 - 纤溶功能减弱 - 不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎 WHO ： 10 月 11 日为“世界镇痛日” ? “ 医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难 以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响 ，这种 折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、 坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯 底里的姑娘显得更安静” S.W. Mitchell, 1872 疼痛的生理性传导分四个阶段 伤害感受器的痛觉传感 疼痛产生机理 一级传入神经：（

6、A- ? 纤维、 C 纤 维） - 脊髓丘脑束等上行束的痛觉 脊髓 传递 丘脑 -A 纤维是有髓鞘纤维，传导快速 疼痛 大脑 的信号，终止于脊髓背角第 I 和第 V 中枢 层 -C 纤维较细，传导慢速信号，终 止于脊髓背角第 II 层 上 下 行 行 - 突触前膜包括阿片受体、 NMDA 传 调 局麻药 受体、 NK-1 受体、 capsaicin 受体、 导 控 阿片类物质 以及众多离子通道 2 受体激动剂 脊髓背角 皮层和边缘系统的疼痛整合 选择性 Cox-2 抑制剂 丘脑 - 至网状结构和丘脑核； 背根神经节 至边缘系统以及额叶和扣带回； 至上行性网状系统； 脊髓丘脑束 至大脑皮层 下行

7、控制和神经介质的疼痛调控 外周神经 中脑导水管 对脊髓背角的痛 丘脑 创伤 周围灰质 机械损伤 觉传入活动进 下丘脑 温度变化 行疼痛感知的调节 化学因素 脑和脊髓通过分泌阿片肽，肾上腺素 有害刺激 能物质和 5- 羟色胺能物质调节疼痛 外周伤害感受器 镇痛作用机制 阿片类药物 2 受体激动剂 中枢性镇痛药物 NSAID 作用机制：抑制中枢和外 疼痛 三环类药 周环氧化酶 (COX) ，阻断花生四烯 抗癫痫药 酸转为前列腺素，从而减少这些 抗炎药 (Cox-2 抑制剂、 炎症介质引起的疼痛刺激向中枢 非选择性 上 下 传递 NSAID) 行 行 传 调 局麻药 导 控 阿片类药物作用机制： 阿

8、片类物质 2 受体激动剂 作用于外周神经的阿片受体 脊髓背角 选择性 Cox-2 抑制剂 与位于脊髓背角感觉神经元上 的阿片受体结合，抑制 P 物质 背根神经节 释放，阻止疼痛传入脑内 脊髓丘脑束 作用于大脑和脑干的疼痛中枢， 局麻药 发挥下行疼痛抑制作用 抗炎药物 外周神经 曲马多作用机制： 弱的 阿片受体作用 创伤 局麻药 抑制 5-HT 和去甲肾上腺素的再 抗炎药物 (Cox-2 摄取 抑制剂、非选择 性 NSAID) 阿片类药物 外周伤害感受器 抗癫痫药 课程内容 ? 疼痛的定义、发生机理及镇痛药物作用机制 ? 疼痛的分类及相关的临床表现 ? 特殊类型癌痛治疗原则 疼痛的分类 轻度 中

9、度 重度 急性，慢性 伤害感受性 神经病理性 混合性 头痛 颌面部痛 颈肩痛 上肢痛 腹痛 腰腿痛等 癌痛，非癌痛 按疼痛持续时间分类 急性疼痛 慢性疼痛 持续时间 持续时间短暂 (3 个月 ) 病因 病因明确 病因可能不明 预后 可估计预后 预后不明 疼痛例子的描述 锐痛，刀割样痛 酸痛，烧灼样痛 患者的表现 焦虑的，害怕的 孤僻的，抑郁的 治疗 常规应用镇痛药物治疗 需多学科综合治疗 举例 创伤 ( 如骨折 ) ，术后痛 腰痛，癌痛，骨转移痛 临床常见的急性疼痛 ? 急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛， 分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨 折痛，牙痛等。 ? 手术和创伤后疼痛

10、是临床最常见和最急需处理的 急性疼痛。 - 19 - 急性疼痛可以演变为慢性疼痛 - 20 - 慢性疼痛癌痛和非癌痛 与普通疼痛相比，癌性疼痛有以下几个特点： ? 癌性疼痛比较剧烈。重度癌痛患者常常形容是“疼的不想 活了”。用“痛不欲生”形容癌性疼痛的程度一点都不过 分； ? 癌性疼痛持续时间长，是一个反复发生，持续存在，不断 加重的疼痛过程。如果癌症没有得到有效治疗，癌痛一旦 出现就很难自行消失； - 21 - 癌痛的特点 ? 癌性疼痛常常伴有患者的心理变化。癌症患者出现焦虑的现象非 常普遍；还可伴随抑郁症状，情绪低落，觉的自己快要死了； ? 癌性疼痛引起的原因非常复杂：肿瘤侵润、压迫；肿瘤

11、治疗相关； 肿瘤合并症及并发症引起。 ? 慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区别。癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀 灭和疼痛传导路径的阻断，但不少患者生存时间有限，对药物长 期使用的副作用顾虑小，而非癌痛患者减轻疼痛和提高生活质量 同样重要。患者可能有与常人一样的预期生命 - 22 - 癌症本身引起 ( 癌肿压迫、 浸润软组织 、 内脏、神经、或 骨转移 ) 躯 78.2% 手术治疗后：手术切口疤痕，脏器粘连、神经损伤、幻肢痛 体 癌 化 疗 后：粘膜损害、口腔炎、周围神经病变 癌症治疗相关 因 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤、纤维化，放射性脊髓 8.2% 素 痛 病 的 社 与癌症有关 ( 病理性骨折、

12、空腔脏器的穿孔、梗阻、褥疮、肌痉挛等 ) 原 会 6.0% 心 因 理 与癌症无关 ( 骨关节炎、 骨质疏松、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等 ) 因 7.2% 素 恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独 内脏痛分类 ? 器官 / 炎性内脏痛疾病 ? 妇科疼痛 胰腺炎 子宫内膜异位 胆囊炎 痛经 憩室炎 间质性膀胱炎（盆腔疼痛综合症） 阑尾炎 ? 泌尿系疼痛 腹膜炎 肾 / 输尿管结石 克隆氏病 ? 神经病理性内脏痛 胃食管返流病（ GERD ） 手术 / 外伤 / 生产 ? 功能性内脏痛疾病 ? 术后疼痛 肠易激综合症 大手术 非溃疡性吞咽困难 ? 低灌注 / 缺血 非心源性胸痛 ? 癌性内脏痛 ? 肠梗

13、阻 内脏痛的发生机制 ? 内脏痛种类繁多，其中除了伤害性内脏痛，主要包括神 经病理性内脏痛（是由手术、外伤和生产引起的）和癌 性内脏痛等。 ? 牵涉痛是内脏痛的独特表现，牵涉痛及疼痛范围的扩展 是中枢痛觉加工的结果，是中枢敏化的一个重要临床指 标，患者主诉特点：（ 1 ）述说不清；（ 2 ）定位不明； - 25 - 内脏痛的体表牵涉区域 肺和隔膜 心脏 肝脏和胆囊 胃 肝脏和胆囊 小肠 胰脏 阑尾 结肠 卵巢 膀胱 输尿管 肾脏 常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等等。 - 26 - 按病理学特征分类 伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并 最终激活伤害感受器引起 ? 常更加弥散 ? 表现

14、为酸痛和痉挛痛 ? 常发生于胸腹部脏器受 到挤压、侵犯或牵拉后 外周或中枢神经系统遭受伤害导致的， 神经病理性 可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛 伤害感受性疼痛 vs. 神经病理性疼痛 伤害性疼痛 神经病理性疼痛 有害刺激 ( 力学，热学，化学 ) 起源 感觉神经损伤 对伤害感受器的刺激 神经功能 正常 不正常 相关损伤或病理位置 组织 神经自身 描述 钝痛，锐痛，酸痛 烧灼样痛，电击痛，刺痛 不正常的感觉 ( 异常性 无 有 疼痛等 ) 对镇痛药的反应 有效 对镇痛药反应较差 刀割，烧灼样，损伤后的疼痛， 疱疹后遗痛，神经受压综合征， 举例 肿瘤侵犯神经系统造成的疼痛， 术后痛 幻肢痛， A

15、IDS 相关性疼痛 神经病理性疼痛发病机制 1. 神经源性疼痛的异位放电 2. 损伤局部形成神经瘤 3. Na 通道上调，神经细胞兴奋性提高 4. 甲基门冬氨酸（ NMDA ）受体上调， Ca 2 大量 进入细胞，激活 NO 合成等产生过氧化物，加重 神经损伤 - 29 - 神经病理性疼痛 ? 是神经系统的一种疾病； ? 包括 中枢敏感化 外周敏感化 引起； ? 是顽固性癌痛的主要原因。 - 30 - 神经病理性疼痛的分类 中枢性： 外周性： ? 中风后疼痛 弥散性 ? 脊髓损伤后疼痛 ? 糖尿病性神经痛 ? 多发性硬化 ? 癌症和艾滋病相关的神经痛 局灶性： ? 神经根性疼痛 ? 带状疱疹神

16、经痛 ? 外伤后神经痛 ? 残肢痛，幻肢痛 ? 复杂区域疼痛综合征 (II 型 ) 病理性疼痛临床特点 低 课程内容 ? 疼痛的定义、发生机理及镇痛药物作用机制 ? 疼痛的分类及相关的临床表现 ? 特殊类型癌痛治疗原则 慢性癌痛治疗的常见方法 一、抗肿瘤治疗：手术、放疗、化疗、靶向治疗 二、镇痛药物治疗 : 阿片类药物及非阿片类药物 三、非药物治疗手段 1 、神经阻滞疗法 2 、介入手术疗法：椎体成形术 3 、物理疗法 4 、中医疗法 5 、心理疗法 : 放松疗法 - 34 - 骨转移疼痛 ? 骨转移是癌症转移的常见部位，约 60 84 晚期癌症 病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的

17、 骨转移率高达 85 。 ? 虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用 个体化综合止痛治疗才能镇正解决骨转移疼痛。 ? 个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低 发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。 骨转移疼痛综合治疗方法 ? 放射治疗：针对骨转移病灶； ? 化疗：针对敏感肿瘤（ SCLC 、乳腺癌、淋巴瘤等等） ? 固定术：椎体成形术 ? 阿片类止痛药：根据疼痛程度选择药物； ? 非甾体类抗炎药： ? 双磷酸盐类药：第一、二、三代药物 ? 辅助性药：抗惊厥、抗抑郁药物 ? 放射性核素治疗 骨转移疼痛的药物治疗 ? 骨转移引起疼痛的病理机制：病灶区破骨细胞活性增高 ，局部前列腺

18、素及炎性因子增多导致骨痛。 ? 非甾体类抗炎药 ? 非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。 ? 可选阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。 ? 扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。 ? 双磷酸盐类药物 ? 明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。 神经病理性疼痛辅助治疗药物 ? 强阿片药物 ? 抗抑郁药：三环类 ( 阿米替林 / 丙咪嗪等 ) 、文法拉辛、 安非他酮等 ? 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药 ? 局部用药： 5% 利多卡因贴片、 1%NSAID- 双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片 ? 试用皮质类固醇 - 38 - 难治性神经病理性疼痛治

19、疗策略 ? 多学科会诊； ? 选择性的局部神经阻滞麻醉：如肋间神经、脊神 经、臂丛神经 ? 神经毁损术：谨慎使用该方法； ? 鞘内注射麻醉止痛药：吗啡类、局麻药； ? 全面麻醉、镇静治疗： - 39 - 恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗 （一）病因治疗： 1. 手术：病灶切除、造瘘术 2. 放疗：敏感肿瘤如精原细胞瘤、淋巴瘤 3. 化疗：对化疗敏感肿瘤，如 NHL 、腹膜癌 4. 分子靶向治疗：肾癌、胃肠间质瘤等等 5. 其他治疗：中医中药 - 40 - 恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗 （二）止痛药物治疗： 1. 止痛药物品种选择：根据疼痛程度不同，选择阿 片类 / 非阿片药物辅助药物； 2. 给药途径

20、：非口服途径（经皮、舌下、直肠给药） 3. 爆发痛的处理：首先需仔细甄别梗阻原因，如果是 麻痹性肠梗阻谨慎使用阿片类药物，其他类型肠梗 阻可根据情况使用。 - 41 - 恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗 （三）、其他处理： ? 胃肠减压，引流； ? 根据梗阻程度、性质不同选择止吐药物； ? 抑制胃肠消化液分泌的药物使用； ? 糖皮质激素的作用及疗效：谨慎使用； ? 避免使用的药物：麻痹性肠梗阻慎用解痉、镇静 药物。 - 42 - 什么是爆发性疼痛 目前为大家所公认的 BTP 定义： 在用阿片类药物治疗的患者稳定的疼痛形式（持续痛， Presistent Pain ）的基础上，而出现的疼痛短暂剧烈的发

21、作。 关于“爆发痛” ? 爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压 迫导致外周或 / 和中枢神经系统发生一系列病理生理改变， 即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）； 偶发性疼痛（ Incident pain ，活动相关性疼痛）：是爆 发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进 食、排泄、翻身、走路等。 爆发性疼痛的发病率 ? 全球肿瘤患者中爆发痛的总体发生率 65% 。 其他 爆发痛发 病率 Ref: Caraceni A, Pain. 1999;82:263-74 . 爆发痛特点 特点： 中度至重度疼痛（强度）； 快速 ( 在 43% 病人 3 分钟 ) ； 维持时间

22、相对较短； 频率 : 每天 1- 4 次 ； 与原慢性疼痛无必然联系、大多不可预测。 爆发性疼痛的分类 60 50 46% 40 30% 30 20 14% 10% 10 躯体痛 神经病理痛 混合性疼痛 内脏痛 Ref: G Zeppetella,J Pain Symptom Manage . 2000;20(2):87-92. 爆发性疼痛（ BTP ）的评估 ? 目前临床常用的评估方法： 视觉模拟疼痛评估法（ Visual analog scale ） 数字疼痛评估法（ Numerical rating scale ） 主诉简易疼痛评估法（ Verbal rating scale ） 直接针

23、对爆发痛的测量工具 爆发痛问卷（ Breakthrough Pain Questionnaire ， BPQ) Ref: 1, Portenoy RK ， Pain. 1990;41(3):273-81. 2 ， Portenoy RK ， Pain 1999;81:129 134. 爆发痛的处理 ? 爆发痛发生突然 , 持续时间不定 , 处理应选择起效快 , 可控性强的药物：通常即时使用即释阿片类药物 （如即释吗啡、羟考酮） ? 偶发性疼痛（活动相关性疼痛）： 去除诱因，预见性用药 老年患者癌痛的治疗原则 1 、合理选择止痛药：慎用 NSAIS 2 、低剂量开始：吗啡 20mg/d 不能口服

24、者可用芬太尼透皮贴剂 4.2ug/ h ； 3 、个体化滴定用药剂量；（成人剂量的 1/2-3/4) 4 、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高； 5 、肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量； 6 、动态评估疼痛及病情。 儿童癌痛患者的止痛治疗原则 1. 镇痛药治疗原则与成人相同； 2. 仔细评估疼痛及病情； 3. 尽可能选简单、有效、创伤最小的方法； 4. 注意用药剂量个体化滴定 。 终末期癌痛止痛的建议 ? 持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量， 需行止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态； ? 逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每 24 小时减少 50 ， 避免戒断症状或疼痛危象，除出现阿片药物过量，不主 张使用阿片拮抗剂（纳洛酮）； 终末期癌痛止痛的建议 ? 尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障 碍之间维持“倾向患者意愿的平衡”； ? 改变途经： p.o 、 iv 、舌下、经皮均可选择； ? 镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死”无关， 没有证据证明镇静治疗可促进死亡。 Thanks For Your Attention ! - 54 -