心律失常诊治

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1、心律失常诊治心律失常的概念心律失常的概念又称心律不齐、心律紊乱可见于正常人或各种心脏病病人非独立性疾病，为一临床综合征临床表现多种多样诊断多依靠心电图等辅助检查手段心心脏传导脏传导系系统统解剖解剖窦窦房房结结正常心脏的传导功能房室房室结结正常心脏的传导功能希氏束希氏束正常心脏的解剖传导功能左束支（左束支（LBB）左后分支左后分支左前分支左前分支右束支（右束支（RBB）发发生机理生机理二、冲动传导异常折返折返环路 单向阻滞缓慢传导一、冲动形成异常自律性增高体内儿茶酚胺增多电解质紊乱缺血缺氧机械性刺激药物 触发活动洋地黄中毒折返性心动过速心律失常的分类快速性心律失常 窦速期前收缩 房性 交界性 室

2、性 心动过速 房性 交界性 室性 扑动与颤动 房扑 房颤 室扑 室颤 房室传导途径异常 预激综合征缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常 窦缓 窦性停搏 传导阻滞 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞逸搏与逸搏心律 交界性 室性 心律失常的诊断方法病史心脏听诊心电图动态心电图运动试验食道心电图心脏电生理检查心腔内电生理检查 食道心食道心电图检查电图检查接近心脏心房上部心房中部心房下部房室沟心室上部心心室中部食管心电图检查动态动态心心电图电图心内心内电电生理生理检查检查心心脏电生理生理检查适适应症症一、窦房结功能测定：窦房结恢复时间（）2000窦房传导时间（）147二、房室与室内传导阻滞三、心动过

3、速四、不明原因晕厥窦性心律失常窦性心动过速:指成人窦性心律的频率100次/分(儿童1岁超过140次/分, 16岁超过120次/分)心心电电特征：特征： 具有窦性心律的特点 心室率在100 160次分之间 可伴有ST段轻度压低和T波振幅偏低Sinus BradycardiaRate:Rate:47 BPM47 BPMRhythm:Rhythm:RegularRegularP Waves:P Waves:NormalNormalQRS:QRS:NormalNormal窦房阻滞长间歇内无P波长 R-R 2 R-R （度型SB）停搏间歇规律窦房结功能不全 窦性静止窦窦性静止性静止2.8秒秒不能将冲动由

4、窦房结发放导致心房除极缺失及心室停搏心率 = 75 次/分PR 间期 = 180 毫秒（.18 秒）窦性静止2.8秒病态窦房结综合征Sick sinus syndrome病因缺血 急性下壁心肌梗死纤维化 心肌病硬化与退行性变淀粉样变性脂肪浸润炎症病因迷走神迷走神经张经张力增高力增高颈动颈动脉脉窦过窦过敏敏甲状腺功能减退甲状腺功能减退某些抗心律失常某些抗心律失常药药物物高血高血钾钾脑脑血管意外血管意外临床表现以心动过缓为主的多种心律失常心、脑等重要脏器供血不足心悸、心绞痛、心力衰竭头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Stokes syndrome乏力 心电图特点持续而显著的窦性心动过缓（低于50次/m

5、in）窦性停搏与窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存心动过缓-心动过速综合征（ “慢-快综合征”）指在心动过缓基础上发生房性快速性心律失常，常为房扑、房颤、房速 阿托品试验 静注阿托品2mg，心率90次/min，为阳性固有心率（IHR）测定阻断自主神经系统对心脏影响，测定窦房结自身频率IHR正常值118.1-（0.57 x 年龄）窦房结恢复时间（SNRT）测定 SNRT 正常超过2000msCSNRT正常 525ms 窦房传导时间（SACT）测定 正常 147ms诊诊断方法断方法治治疗疗无症状患者可不必治疗有症状患者心脏起搏器治疗药物治疗 阿托品、异丙肾（临时）心动过缓-心动过速综合征患者心

6、脏起搏抗心律失常药物思考题 窦窦性停搏性停搏 / 房房颤颤急性左心衰竭 的治疗 措施？舒张型心力衰竭与 收缩性心力衰竭的发病机制、治疗措施区别？现代心衰的药物治疗？病态窦房结综合症的诊断要点？治疗 ？房性心律失常 房性期前收房性期前收缩 （atrial premature beats)房性心房性心动过速速(atrial tachycardia)心心 房房 扑扑 动( atrial flutter)心心 房房 颤 动(atrial fibillation)(atrial premature beats)房性期前收房性期前收缩（atrial premature beats)期前出现的P波，形态和窦

7、性P波有所不同 PR间期通常0.12s 多为不完全性代偿间歇（早搏前后的两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的二倍）房早发生过早：可无QRS波或出现室内差异性传导配对间期与代偿间歇配配对间期期代代偿间歇歇F完全性代完全性代偿间歇歇 配配对间期期 + 代代偿间歇歇 = 2 R-R 间隔隔F不完全性代不完全性代偿间歇歇 配配对间期期 + 代代偿间歇歇 2天的房天的房颤，用，用华法法 林林 抗凝前抗凝前3后后4周周3、永久性房、永久性房颤 经复律与复律与维持持窦律无效律无效为永久性房永久性房颤治治疗目的目的为控制室律：洋地黄、控制室律：洋地黄、受体阻滞受体阻滞剂、CCB房房颤的治的治疗预防栓塞 危险

8、因素既往有栓塞病史、心脏瓣膜病冠心病左心房扩大高血压糖尿病老年患者抗凝治疗华法林 每日3mg，维持凝血酶原时间INR2.03.0阿司匹林 每日300mg，长期口服 第四第四节 房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常房室交界区性逸搏与心律房室交界区性逸搏与心律非非阵发性房室交界区性心性房室交界区性心动过速速与房室交界区相关的折返性心与房室交界区相关的折返性心动过速速预激激综合征合征房室交界区性期前收房室交界区性期前收缩交界性期前收缩心电图特点提前发生的QRS波群 形态正常（室内差异性传导）逆行P波位于QRS波群之前 PR间期0.12s位于QRS波群之中 P波不可见位于QRS波群之后 RP间期0

9、.20s交界性期前收缩非非阵发性房室交界区性心性房室交界区性心动过速速心心电图 1 1、逆行、逆行、逆行、逆行P P波，波，波，波，频频率率率率为为100100次次次次/ /分分分分 2 2、PRPR间间期期期期0.120.12秒秒秒秒 3 3、QRSQRS波正常波正常波正常波正常病因：洋地黄中毒、心梗、心肌炎、病因：洋地黄中毒、心梗、心肌炎、病因：洋地黄中毒、心梗、心肌炎、病因：洋地黄中毒、心梗、心肌炎、换换瓣瓣瓣瓣术术后、正常人后、正常人后、正常人后、正常人治治治治疗疗：针对针对病因，可病因，可病因，可病因，可选选用用用用IAIA、ICIC、类类抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常药药

10、阵发阵发性室上性心性室上性心性室上性心性室上性心动过动过速：速：速：速： （paroxysmal supraventricular tachycardia)paroxysmal supraventricular tachycardia)PSVT: 90%以上以上为房室房室结内折返与利用内折返与利用 隐匿性旁道的房室折返匿性旁道的房室折返临临床表床表床表床表现现 突突突突发发突止突止突止突止, ,持持持持续时间长续时间长短不一短不一短不一短不一症状症状症状症状: :心悸心悸心悸心悸, ,供血不足供血不足供血不足供血不足体征体征体征体征: :心律心律心律心律绝对规则绝对规则, ,第一心音第一心音第

11、一心音第一心音强强度一致度一致度一致度一致阵发阵发性室上性心性室上性心动过动过速速Paroxysmal supraventricular tachycardiaParoxysmal supraventricular tachycardia心电图特点心率150250次/min，节律规则QRS波群形态正常（发生束支传导阻滞或室内差异性传导时，QRS波群形态异常）伴有逆行P波（导联倒置，aVR导联直立）心动过速通常由期前收缩触发治疗 终止发作刺激迷走神经方法Valsalva动作、咽部刺激、颈动脉窦按摩、压迫眼球钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓腺苷西地兰受体阻滞剂A、C类和类抗心律失常药物直流电复律食

12、管心房快速起搏 治疗 预防发作导管射频消融治疗 药物地高辛钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）受体阻滞剂普鲁卡因酰胺普罗帕酮胺碘酮预激综合征 Preexcitation syndrome Wolff-Parkinson-Whit syndrome 概念预激 是指心房激动经旁路提前激动部分心室肌，或心室激动经旁路提前激动部分心房肌预激综合征 又称WPW综合征，是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作者房室旁路（Kent束） 预激综合征患者除房室交界区外，房室之间还存在由普通心肌细胞组成的肌束三种少见的旁路房-希氏束结室纤维 分支室纤维旁道参与的心动过速ARTORTWPW-AF临床特点人群发生率约

13、为1.8心动过速频率较快AVRT 80以上房颤 1530房扑 5可导致心力衰竭、低血压、晕厥、猝死心电图特点PR间期0.12sdelta波QRS波群时限常常超过0.12s继发性ST-T改变A型 QRS在胸导联均向上（房室旁路位于左侧房室环）B型 QRS在V1向下，V56向上（房室旁路位于右侧房室环） LGL综合征心合征心电图治疗AVRT 同PSVT治疗房扑、颤动 普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔（延长房室旁路不应期）电复律 晕厥、低血压时注意 : 洋地黄、维拉帕米、普萘洛尔可诱发室颤（单纯延长房室结不应期）导管射频消融治疗思考题心房扑动、心房颤动的心电图改变？治疗方法？室上速心电图特点？治疗方法？预激综合症心电图特征？分类？