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1、受理编号：黑卫网审字（ ）第 号受理日期： 年 月 日受 理 人：黑龙江省省互联网网医疗卫卫生信息息服务许可前置置审批表表网 站 名 称：网站开办办机构名名称：（盖盖章）联 系 人：联 系 人 电电 话: 申 请 日 期：网站名称称域 名IP网站设置置地址开办网站站机构名名称开办网站站机构地地址预定开始始服务日日期年 月月 日日是否补办办：1、是是 2、否否服务性质质1、经营营性 22、非经经营性单位性质质1、外企企 22、国企企 33、私企企 44、事业业单位 5、其其他网站法定定代表人人姓名身份证号号码通讯地址址电 话传真邮编注册资金金（单位：万元）注册地点点申请审核核材料目目录：医疗卫生
2、生信息服服务内容容： 1、医医疗 22、预防防 3、保保健 4、康康复 5、健健康教育育 66、其他他网站主要要栏目及及内容简简介：省卫生厅厅审核意意见（网网站栏目目及内容容是否与与所描述述的相符符）：年 月 日办理须知知一、填写写要求请用碳素素笔填写写，字迹迹清楚，不不得涂改改、空项项。申请请审核表表中各项内内容要实实事求是是，填报报有虚假假者，责责任自负负。二、材料料要求申请医疗疗卫生信信息服务务，除填填写申请请表外，还还应当提提交下列列材料：1、开办办网站申申请报告告(申请请单位正正式文件件)。主要包括括：申请请单位基基本情况况、申办办网站目目的、意意义、宗宗旨、服服务对象象，网站站开设
3、主主要栏目目，网站站提供服服务内容容以及内内容的采采集方式式、来源源等。2、申请请机构资资质证明明及复印印件；3、营业业执照副副本原件件及复印印件；4、机构构法人资资质证明及复印印件；5、机构构业务及及技术支支持人员员资质证证明及复复印件；6、域名名证书复复印件；7、网站站栏目及及内容8、验资资报告及及复印件件;9、信息息安全保保障措施施，包括括网站安安全保障障措施、信信息安全全保密措措施、管理制制度、用用户信息息安全管管理制度度；以上所有有材料均均要求加加盖申请请单位公公章。报审材料料目录申请报报告申请机机构资质质证明（复复印件）机构法法人资质质证明（复复印件）业务及及技术支支持人员员资质证
4、证明（复复印件）域名证证书（复复印件）网站主主要栏目目及内容容验资报报告（复复印件）信息安安全保障障措施注：报审审材料齐齐全的，在在目录前前面打“”申请报告告网站主要要栏目及及内容申请机构构资质证证明（营业执执照副本本复印件件并盖章章）验资报告告（复印件件）机构法人人资质证证明（身份证证明复印印件）（法人代代表证复复印件）信息安全全保障措措施（复印件件）申办机构构主要业业务及技技术支持持人员资资质证明明（复印件件）域名证书书及ICCP许可可证域名证书书（复印印件）黑卫网申申字 号黑龙江省省互联网网医疗卫卫生信息息服务项目目变更申申请表申请单位位名称（盖盖章）：申 请 网 站站 名 称：申 请
5、日 期期：项目名称称变更前变更后开办互联联网医疗疗卫生信信息服务务机构名名称开办互联联网医疗疗卫生信信息服务务机构地地址、邮邮编、联联系方式式地址：邮编：联系电话话：地址：邮编：联系电话话：互联网医医疗卫生生信息服服务网站站名称互联网医医疗卫生生信息服服务性质质经营性 非非经营性性 经营性 非非经营性性 网站主服服务器所所在地地地址/域域名/IIP地址址（详细细填写）所在地：域名：IP地址址：所在地：域名：IP地址址：网站其它它服务器器所在地地地址/域名/IP地地址（详详细填写写）开办互联联网医疗疗卫生信信息服务务机构法法人情况况姓名：性别：身份证号号码：姓名：性别：身份证号号码：开办互联联网医疗疗卫生信信息服务务机构性性质外企 国国企 私企 事事业单位位 其他 外企 国国企 私企 事事业单位位 其他 项目名称称变更前变更后非收费栏栏目和主主要内容容收费栏目目和主要要内容填表人： 填填表日期期： 年 月月 日
