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1、系统异常误判,盲目操作烧瓦【简述】2007年01月31日,某电厂旧机组拆除工程工地。某省工业设备安装公司工作人员聂某,在私自拆除6号机变电小室门时,门板倒向了8号机事故放油管,致油管连接焊缝断裂泄漏。由于机组主油箱油位低信号未接线,运行人员未及时发现漏油现象,未及时解列机组,造成机组断油烧瓦。【事故经过】2007年01月31日凌晨,负责5号、6号机拆除工程的某省工业设备安装公司一工作人员聂某,在拆除6号机变电小室门(约80公斤)时,门板未扶住,倒向了8号机事故放油管上,致油管连接焊缝断裂泄漏。01月31日03时55分,8号机司机薛某发现“调速油压低”信号发,调速油泵联动(调速油压低于0.9MP
2、a时联动),随后“调速油压低”信号消失,立即向合闸方向切换了调速油泵操作开关(把手复位),并检查调速油压1.20Mpa,润滑油压0.09Mpa,班长于某在没有安排现场检查的情况下,即下令断开调速油泵联动开关,并停了调速油泵,紧接着“主汽门关闭”信号发,机组负荷到零,但未解列。汽机运行班长于某判断为机组误跳闸,令司机薛某恢复。按复归按钮后,检查机组润滑油压0.09Mpa,事故油压0.27Mpa,就地挂闸,开启自动主汽门、调速汽门,检查电负荷在10MW至11MW间。4时4分,机组“润滑油压低”信号发,联动机组交、直流润滑油泵,“主汽门关闭”信号发。4时9分,助手雒某就地检查发现油箱油位低,闻讯赶来
3、的分场技术员朱某发现油箱油位到最低限,立即要求电气解列,关闭事故放油一道门。由于机组解列过晚,造成了烧瓦事故。【事故原因】1 .汽机运行人员缺乏保护主设备安全的意识、业务水平差,在机组主油箱油位下降,调速油压降低,调速油泵联动的情况下,未经过认真检查分析,也未就地检查油箱油位情况,就简单地停止了调速油泵运行。在停止调速油泵后,由于调速系统安全油压降低,造成了自动主汽门关闭。此时运行人员仍未进行认真分析和详细检查,又误判断为机组跳闸是因为停运调速油泵时的油压波动所造成,在原因不清的情况下盲目的进行了挂闸,耽误了紧急停机的宝贵时机,是造成此次事故的直接原因。2 .外包工程管理不到位。施工队伍在拆除
4、6号机变电小室门时,安排人员不合理,安全措施不完善,安全监护人没有在现场进行监护,使得此时拆除施工队人员在无人监管的情况下单独作业。切割下的门板压在了8号机事故排油管上,致油管断裂大量泄漏,造成油压低8机低油压保护动作跳闸,是造成此次事故的间接原因。3 .8号机事故排油管焊缝质量不良,强度不足;油管远端支吊架生根处焊接工艺不当,强度过低导致了油管在外力作用下损坏,是造成此次事故的间接原因。4.主油箱油位高、低报警信号投入不正常,失去了报警作用,使运行人员没有及时发现油位下降的异常情况,是造成此次事故的间接原因。【防范措施】1.认真对照防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施导则,切实落实各项反事故措施,纠正油箱油位报警漏接线、低油压保护定值偏低和低油压保护不跳发电机的问题。并对其它机组的类似问题进行检查和整改。2.加强运行人员的技术培训力度,提高对系统的熟悉程度,提高防范风险意识,确保设备安全运行。3.加强外委工程项目的安全管理,严格审查承包单位资质和人员的安全培训教育情况;加强现场的安全管理,监护人不到现场不许施工。4.在拆除系统和运行系统之间进行可靠的物理隔离,防止施工人员接触运行设备。5.立即组织安排对机、炉外管焊缝及油系统焊缝进行普查,及时消除影响设备安全运行的隐患。