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1、页眉内容药 品 不 良 反 应 / 事 件 记 录 表 编号部门：电话：记录日期： 年 月 日患者姓名性别：男女口 出生日期：年 月 日民族体重（kg）联系方式家族药品不良反应/事件：有无不详口既往药品不良反应/事件情况：有口 无口不详口不良反应/事件 名 称：不良反应/事件 发生时间：年 月曰病历号/门诊号原患疾病：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：通用名称（含剂型， 监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止 时间（日期、 时分）国内外有无类似 不良反应（包括文献 报道）怀疑药品通用名称（含剂型， 监测期内品种用*注明）
2、生产厂家批号用法用量用药起止 时间（日期、 时分）国内外有无类似 不良反应（包括文献 报道）并用 药品口口页眉内容不良反应/事件的结果：治愈口 好转口 有后遗症口表现:死亡口直接死因:死亡时间：年 月 日对原患疾病的影响：不明显口 病程延长口病情加重口导致后遗症口 表现:导致死亡口可疑物品、药品米集、封存 情况品种:状况:时间:可疑物品、药品送检情况是口 否口 物品、药品名称:检验结果细菌：有口无口 菌种:热原：是否合格是口否口不良反应/事件后续调查、分析:不良反应/ 事件及分类判 定不良反应 关联性评价不良反应口 （新的口肯定口很可能口严重口可能口一般口）可能无关口不良反应/事件后干预措施（
3、向临床/药库/药房反馈、预警）:记录人：不良反应/事件分析12345不良事件口待评价口无法评价口报告人职业（医疗机构）：医生口 药师口护士口 其他口用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？ 反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者： 引起死亡 致畸、致癌或出生缺陷 对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 对器官功能产生永久损伤 导致住院或住院时间延长报告人签名：有口无口否口不明口未停药或未减量口是口否口不明口是口否口不明口 未再使用口其他治疗的影响来解释？是口否口不明口是口
