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1、带带 下下 病病第二临床医学院妇科第二临床医学院妇科 刘铭山刘铭山目的要求n n掌握带下病的定义及其辨证论治n n熟悉带下病的主要机理及其治疗原则n n了解带下病的鉴别诊断补充n n白带：包括白带：包括白带：包括白带：包括尿道旁腺尿道旁腺尿道旁腺尿道旁腺、前庭大腺前庭大腺前庭大腺前庭大腺、子宫颈腺、子宫颈腺、子宫颈腺、子宫颈腺体以及子宫内膜腺体体以及子宫内膜腺体体以及子宫内膜腺体体以及子宫内膜腺体分泌的粘液，阴道壁分泌的粘液，阴道壁分泌的粘液，阴道壁分泌的粘液，阴道壁中中中中毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管和和和和淋巴管淋巴管淋巴管淋巴管的渗出液。混合后的的渗出液。混合后的的渗出液。混合后的的
2、渗出液。混合后的粘液中含有阴道上皮粘液中含有阴道上皮粘液中含有阴道上皮粘液中含有阴道上皮的脱落细胞及少量的脱落细胞及少量的脱落细胞及少量的脱落细胞及少量白白白白细胞细胞细胞细胞，即形成白带。，即形成白带。，即形成白带。，即形成白带。病理性带下病理性带下定义 带下病带下病 广义广义- -泛指经、带、胎、产、杂等泛指经、带、胎、产、杂等 各种妇科疾病。各种妇科疾病。 狭义狭义- -带下发生异常的疾病。带下发生异常的疾病。 西医学之阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病等所西医学之阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病等所致带下异常可参照本病治疗。致带下异常可参照本病治疗。 n n带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴
3、全身、局部症状者，称为带下病。 n n黄帝内经黄帝内经黄帝内经黄帝内经 骨空论骨空论骨空论骨空论首见首见首见首见 “ “带下带下带下带下” ”之名。之名。之名。之名。n n诸病源候论诸病源候论诸病源候论诸病源候论专列专列专列专列“ “带下候带下候带下候带下候” ”，明确提出带，明确提出带，明确提出带，明确提出带下病之名。下病之名。下病之名。下病之名。n n傅青主女科傅青主女科傅青主女科傅青主女科列为首篇，并按五色带（白、列为首篇，并按五色带（白、列为首篇，并按五色带（白、列为首篇，并按五色带（白、黄、赤、青、黑）分别论述，并认为黄、赤、青、黑）分别论述，并认为黄、赤、青、黑）分别论述，并认为黄
4、、赤、青、黑）分别论述，并认为“ “带下俱带下俱带下俱带下俱是湿证是湿证是湿证是湿证” ”。历史沿革病因病机n n主要机理：任脉不固，带脉失约n n主要病因：湿uu傅青主女科：“夫带下俱是湿症”uu外湿：外感湿邪uu内湿：多由脾肾肝三脏功能失调，脾虚失运，水湿内生；肾阳虚衰，气化失常，水湿内停；肝郁侮脾，肝火挟脾湿下注 病因病机脾虚脾虚肾阳虚肾阳虚阴虚挟湿阴虚挟湿湿热下注湿热下注湿毒蕴结湿毒蕴结1、脾虚素体脾虚素体脾虚饮食不节饮食不节劳倦过度劳倦过度忧思不解忧思不解损损损损伤伤伤伤脾脾脾脾气气气气带下病带下病运化失运化失运化失运化失常，内常，内常，内常，内湿流注湿流注湿流注湿流注下焦下焦下焦下
5、焦2、肾阳虚禀赋不足禀赋不足房劳多产房劳多产久病伤肾久病伤肾命命门门火火衰衰肾肾阳阳不不足足任任带带失失约约封封藏藏失失职职肾肾气气不不固固阴阴液液滑滑脱脱带带下下病病3、阴虚夹湿素体阴虚素体阴虚年老体衰年老体衰久病失养久病失养感受湿邪感受湿邪带下病带下病肾阴亏虚肾阴亏虚相火偏旺相火偏旺4、湿热下注久居湿地经产后涉水淋雨肝郁化热乘脾湿蕴化热肝火挟脾湿流注下焦带下病带下病5、热毒蕴结摄生不慎摄生不慎房事不洁房事不洁手术损伤手术损伤素有痼疾素有痼疾湿热蕴毒邪中胞宫带下病带下病人流手术对宫颈的损伤人流手术对宫颈的损伤n n病史病史 uu经期、产后余血未净摄生不洁经期、产后余血未净摄生不洁uu不禁房事
6、不禁房事uu妇产科手术后感染邪毒史。妇产科手术后感染邪毒史。n n症状症状 带下增多，色、质、气味异常，可伴有带下增多，色、质、气味异常，可伴有外阴、阴道瘙痒、灼热、疼痛等症。外阴、阴道瘙痒、灼热、疼痛等症。诊断要点症状n n量：量：量：量：带下量多带下量多带下量多带下量多n n色：色：色：色：白或淡黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如白或淡黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如白或淡黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如白或淡黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如米泔米泔米泔米泔n n质：质：质：质：或清稀如水，或稠粘如脓，或如豆腐渣凝乳，或或清稀如水，或稠粘如脓，或如豆腐渣凝乳，或或清稀如水，或
7、稠粘如脓，或如豆腐渣凝乳，或或清稀如水，或稠粘如脓，或如豆腐渣凝乳，或如泡沫状如泡沫状如泡沫状如泡沫状n n气味：气味：气味：气味：无臭，或有臭气，或臭秽难闻无臭，或有臭气，或臭秽难闻无臭，或有臭气，或臭秽难闻无臭，或有臭气，或臭秽难闻n n伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状: : : :外阴、阴道灼热、瘙痒、坠胀或疼痛外阴、阴道灼热、瘙痒、坠胀或疼痛外阴、阴道灼热、瘙痒、坠胀或疼痛外阴、阴道灼热、瘙痒、坠胀或疼痛滴虫阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病老年性阴道炎症状分泌物增多，轻度瘙痒分泌物增多，重度瘙痒，烧灼感分泌物增多，无或轻度瘙痒分泌物增多，外阴瘙痒，烧灼感分泌物特点稀薄、脓性、泡沫
8、状白色，豆腐渣样白色，均匀，腥臭味稀薄，淡黄或脓血性阴道粘膜散在出血点水肿，红斑正常充血，小出血点，浅表溃疡阴道PH5（56.5）4.54.5（4.75.7）增高近中性胺试验 阴性阴性阳性阴性显微镜检查阴道毛滴虫，多量白细胞芽孢及假菌丝，少量白细胞线索细胞,极少量白细胞大量基底层细 胞及白细胞慢性宫颈炎宫颈纳氏囊肿宫颈息肉正常宫颈宫颈癌鉴别诊断n n赤带与漏下、经间期出血鉴别赤带与漏下、经间期出血鉴别 漏下是指经血漏下是指经血非时而下，淋漓不止；经间期出血是在两次月非时而下，淋漓不止；经间期出血是在两次月经中间出现少量周期性出血，一般经中间出现少量周期性出血，一般3 37 7天能自天能自行停止
9、。均出自胞宫。赤带出自阴道、子门，行停止。均出自胞宫。赤带出自阴道、子门，为赤白色粘液，似血非血，月经周期正常。为赤白色粘液，似血非血，月经周期正常。n n白带与白浊鉴别白带与白浊鉴别 白浊出自尿窍，混浊如米泔。白浊出自尿窍，混浊如米泔。带下出自阴道。带下出自阴道。 n n黄带与阴疮鉴别黄带与阴疮鉴别 阴疮阴疮阴户红肿热痛，或有结阴户红肿热痛，或有结块，破溃时排出脓性液体。块，破溃时排出脓性液体。 辨证论治n n量量量量多、色淡、质稀多、色淡、质稀多、色淡、质稀多、色淡、质稀-虚寒虚寒虚寒虚寒n n量多、色黄、质稠、有臭者量多、色黄、质稠、有臭者量多、色黄、质稠、有臭者量多、色黄、质稠、有臭者
10、-实热实热实热实热n n量多、色淡黄或白，质稀，无气味，量多、色淡黄或白，质稀，无气味，量多、色淡黄或白，质稀，无气味，量多、色淡黄或白，质稀，无气味，-气虚气虚气虚气虚n n量多，色白，质清稀如水，量多，色白，质清稀如水，量多，色白，质清稀如水，量多，色白，质清稀如水，-阳虚阳虚阳虚阳虚n n量少，色黄或赤白带下，质稠量少，色黄或赤白带下，质稠量少，色黄或赤白带下，质稠量少，色黄或赤白带下，质稠-阴虚阴虚阴虚阴虚n n量多，色黄或黄白，质粘腻，有臭味量多，色黄或黄白，质粘腻，有臭味量多，色黄或黄白，质粘腻，有臭味量多，色黄或黄白，质粘腻，有臭味-湿热湿热湿热湿热n n量多，色黄或赤白带或五色
11、带，质稠如脓样，量多，色黄或赤白带或五色带，质稠如脓样，量多，色黄或赤白带或五色带，质稠如脓样，量多，色黄或赤白带或五色带，质稠如脓样，有臭味有臭味有臭味有臭味-湿毒湿毒湿毒湿毒脾虚证带下带下带下带下特点特点特点特点带下量多，色白或淡黄，质粘稠，无带下量多，色白或淡黄，质粘稠，无带下量多，色白或淡黄，质粘稠，无带下量多，色白或淡黄，质粘稠，无臭气，绵绵不断臭气，绵绵不断臭气，绵绵不断臭气，绵绵不断全身情况全身情况全身情况全身情况面色白光白或萎黄，四肢不温，精神面色白光白或萎黄，四肢不温，精神面色白光白或萎黄，四肢不温，精神面色白光白或萎黄，四肢不温，精神疲倦，纳少便溏，两足浮肿疲倦，纳少便溏，
12、两足浮肿疲倦，纳少便溏，两足浮肿疲倦，纳少便溏，两足浮肿舌脉舌脉舌脉舌脉舌淡苔白或腻，脉缓弱舌淡苔白或腻，脉缓弱舌淡苔白或腻，脉缓弱舌淡苔白或腻，脉缓弱 治法治法治法治法健脾益气，升阳除湿健脾益气，升阳除湿健脾益气，升阳除湿健脾益气，升阳除湿 方药方药方药方药完带完带完带完带汤汤汤汤傅青主女科傅青主女科傅青主女科傅青主女科白术白术白术白术 山药山药山药山药 人参人参人参人参 白芍白芍白芍白芍 苍术苍术苍术苍术 车前子车前子车前子车前子 陈皮陈皮陈皮陈皮 黑芥穗黑芥穗黑芥穗黑芥穗 柴胡柴胡柴胡柴胡 甘草甘草甘草甘草肾阳虚证带下带下带下带下特点特点特点特点白带量多，清冷，质稀薄，终日淋漓不白带量多
13、，清冷，质稀薄，终日淋漓不白带量多，清冷，质稀薄，终日淋漓不白带量多，清冷，质稀薄，终日淋漓不断断断断全身全身全身全身情况情况情况情况腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄夜间尤甚，大便溏薄夜间尤甚，大便溏薄夜间尤甚，大便溏薄舌脉舌脉舌脉舌脉舌质淡，苔薄白，脉沉迟舌质淡，苔薄白，脉沉迟舌质淡，苔薄白，脉沉迟舌质淡，苔薄白，脉沉迟 治法治法治法治法温肾培元，固涩止带温肾培元，固涩止带温肾培元，固涩止带温肾培元，固涩止带方药方药方药方药内补丸（内补丸（内补丸（内补丸（女科切要女科切要
14、女科切要女科切要）鹿茸鹿茸鹿茸鹿茸 菟丝子菟丝子菟丝子菟丝子 潼蒺藜潼蒺藜潼蒺藜潼蒺藜 黄芪黄芪黄芪黄芪 肉桂肉桂肉桂肉桂 桑螵蛸桑螵蛸桑螵蛸桑螵蛸 肉苁蓉肉苁蓉肉苁蓉肉苁蓉 制附子制附子制附子制附子 白蒺藜白蒺藜白蒺藜白蒺藜 紫菀茸紫菀茸紫菀茸紫菀茸阴虚挟湿证带下带下带下带下特点特点特点特点带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味味味味全身全身全身全身情况情况情况情况阴部灼热，或阴部瘙痒，腰膝酸软，头晕阴部灼热，或阴部瘙痒，腰膝酸软，头晕阴部灼热，或阴部瘙痒，腰膝酸软，头晕阴部灼热，或阴
15、部瘙痒，腰膝酸软，头晕目眩，或烘热汗出，五心烦热，咽干口燥，目眩，或烘热汗出，五心烦热，咽干口燥，目眩，或烘热汗出，五心烦热，咽干口燥，目眩，或烘热汗出，五心烦热，咽干口燥，失眠多梦失眠多梦失眠多梦失眠多梦舌脉舌脉舌脉舌脉 舌红，苔少或黄腻，脉细略数舌红，苔少或黄腻，脉细略数舌红，苔少或黄腻，脉细略数舌红，苔少或黄腻，脉细略数 治法治法治法治法 益肾滋阴，清热利湿益肾滋阴，清热利湿益肾滋阴，清热利湿益肾滋阴，清热利湿方药方药方药方药 知柏地黄丸加芡实、金樱子知柏地黄丸加芡实、金樱子知柏地黄丸加芡实、金樱子知柏地黄丸加芡实、金樱子湿热下注证带下带下带下带下特点特点特点特点带下量多，色黄或呈脓性，
16、质黏稠，有臭带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，或带下色白质黏如豆腐渣状气，或带下色白质黏如豆腐渣状气，或带下色白质黏如豆腐渣状气，或带下色白质黏如豆腐渣状全身全身全身全身情况情况情况情况外阴瘙痒；胸闷纳呆，口苦而腻，或小腹外阴瘙痒；胸闷纳呆，口苦而腻，或小腹外阴瘙痒；胸闷纳呆，口苦而腻，或小腹外阴瘙痒；胸闷纳呆，口苦而腻，或小腹作痛，小便短赤作痛，小便短赤作痛，小便短赤作痛，小便短赤舌脉舌脉舌脉舌脉 舌红，苔黄腻或厚，脉濡略数舌红，苔黄腻或厚，脉濡略数舌红，苔黄腻或厚，脉濡略数舌红，苔黄腻或厚，脉濡略数 治法治法治法
17、治法 清利湿热清利湿热清利湿热清利湿热方药方药方药方药止带方（止带方（止带方（止带方（世补斋世补斋世补斋世补斋 不谢方不谢方不谢方不谢方）猪苓猪苓猪苓猪苓 茯苓茯苓茯苓茯苓 车前子车前子车前子车前子 泽泻泽泻泽泻泽泻 茵陈茵陈茵陈茵陈 赤芍赤芍赤芍赤芍 丹皮丹皮丹皮丹皮 黄柏黄柏黄柏黄柏 栀子栀子栀子栀子 牛膝牛膝牛膝牛膝 热毒蕴结证带下带下带下带下特点特点特点特点带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质黏腻，或如脓样，有臭气，或色杂下，质黏腻，或如脓样，有臭气，或色杂下，质黏腻，
18、或如脓样，有臭气，或色杂下，质黏腻，或如脓样，有臭气，或腐臭难闻腐臭难闻腐臭难闻腐臭难闻全身全身全身全身情况情况情况情况小腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头小腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头小腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头小腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头晕，大便干结或臭秽，小便短赤晕，大便干结或臭秽，小便短赤晕，大便干结或臭秽，小便短赤晕，大便干结或臭秽，小便短赤舌脉舌脉舌脉舌脉 舌红，苔黄或黄腻，脉滑数舌红，苔黄或黄腻，脉滑数舌红，苔黄或黄腻，脉滑数舌红，苔黄或黄腻，脉滑数 治法治法治法治法 清热解毒清热解毒清热解毒清热解毒方药方药方药方药五味消毒饮（五味消毒饮（五味消毒饮（五味消
19、毒饮（医宗金鉴医宗金鉴医宗金鉴医宗金鉴）加白花蛇舌）加白花蛇舌）加白花蛇舌）加白花蛇舌草、樗白根皮、白术草、樗白根皮、白术草、樗白根皮、白术草、樗白根皮、白术蒲公英蒲公英蒲公英蒲公英 金银花金银花金银花金银花 野菊花野菊花野菊花野菊花 紫地丁紫地丁紫地丁紫地丁 天葵子天葵子天葵子天葵子其他疗法外治法n n严重宫颈糜烂，有黄带、赤带，经宫颈细胞学检查已排除宫颈癌，药物治疗效果不显著，可采用热熨法治疗，包括火熨、电灼、激光等，使病变组织凝固、坏死、脱落、修复而达到治疗目的。n n阴痒者，可用外阴熏洗或阴道冲洗等治疗 临证思路n n诊治时应首先明确带下异常的原因，特别对于诊治时应首先明确带下异常的原
20、因，特别对于赤带、赤白带、五色杂下，气味秽臭者，必须赤带、赤白带、五色杂下，气味秽臭者，必须排除恶性病变。排除恶性病变。 n n“ “带下俱是湿证带下俱是湿证” ”。 “ “诸湿肿满皆属于脾诸湿肿满皆属于脾” ”，故健脾利湿之法应贯穿带下病各个证型之中。故健脾利湿之法应贯穿带下病各个证型之中。 n n生殖道炎症所致的带下病多属实证、湿热证。生殖道炎症所致的带下病多属实证、湿热证。应结合西医检查了解致病的病原体，针对病原应结合西医检查了解致病的病原体，针对病原体选择药物以提高疗效。体选择药物以提高疗效。n n阴痒或涩痛者，应内外合治。局部病变明显，阴痒或涩痛者，应内外合治。局部病变明显，药物治疗
21、效果不显，可行局部物理治疗。药物治疗效果不显，可行局部物理治疗。用药用药经验经验1. 1.脾虚带下脾虚带下 健脾方药中加用淮山药、健脾方药中加用淮山药、健脾方药中加用淮山药、健脾方药中加用淮山药、莲子、莲须、芡实、苍术、白术。莲子、莲须、芡实、苍术、白术。莲子、莲须、芡实、苍术、白术。莲子、莲须、芡实、苍术、白术。2. 2.肾虚带下肾虚带下 补肾方药中加用芡实、金樱补肾方药中加用芡实、金樱补肾方药中加用芡实、金樱补肾方药中加用芡实、金樱子、乌贼骨、桑螵蛸、煅龙骨、煅特蛎。子、乌贼骨、桑螵蛸、煅龙骨、煅特蛎。子、乌贼骨、桑螵蛸、煅龙骨、煅特蛎。子、乌贼骨、桑螵蛸、煅龙骨、煅特蛎。3. 3.湿热带
22、下湿热带下 清热利湿方药中加用白鸡冠清热利湿方药中加用白鸡冠清热利湿方药中加用白鸡冠清热利湿方药中加用白鸡冠花、败酱草、银花藤、车前子、生苡仁、花、败酱草、银花藤、车前子、生苡仁、花、败酱草、银花藤、车前子、生苡仁、花、败酱草、银花藤、车前子、生苡仁、银杏、川萆薢银杏、川萆薢银杏、川萆薢银杏、川萆薢 。病例病例1n n患患者者陈陈某某某某，女女，28岁岁，近近一一月月因因工工作作劳劳累累出出现现带带下下量量多多，色色白白，质质稀稀，无无臭臭味味，神神疲疲乏乏力力，纳纳少少便便溏溏，四四肢肢不不温温。舌质淡胖，苔白腻，脉缓弱。已婚未孕。舌质淡胖，苔白腻，脉缓弱。已婚未孕。n n请作出中医诊断，拟
23、出中医治法、方药请作出中医诊断，拟出中医治法、方药 病例病例2n n患患患患者者者者女女女女性性性性2525岁岁岁岁，因因因因“ “白白白白带带带带增增增增多多多多5 5天天天天，伴伴伴伴发发发发热热热热腹腹腹腹痛痛痛痛1 1天天天天” ”就就就就诊诊诊诊。患患患患者者者者5 5天天天天前前前前因因因因性性性性交交交交后后后后出出出出现现现现白白白白带带带带增增增增多多多多，色色色色黄黄黄黄，异异异异味味味味，伴伴伴伴外外外外阴阴阴阴痒痒痒痒，当当当当时时时时患患患患者者者者自自自自用用用用肤肤肤肤阴阴阴阴洁洁洁洁后后后后白白白白带带带带症症症症状状状状稍稍稍稍好好好好转转转转，昨昨昨昨天天天
24、天出出出出现现现现下下下下腹腹腹腹隐隐隐隐痛痛痛痛伴伴伴伴发发发发热热热热，T38T38，故故故故来来来来我我我我院院院院就就就就诊诊诊诊。当当当当时时时时症症症症见见见见：精精精精神神神神良良良良好好好好，发发发发热热热热无无无无恶恶恶恶寒寒寒寒，白白白白带带带带量量量量多多多多，色色色色黄黄黄黄质质质质稠稠稠稠异异异异味味味味，下下下下腹腹腹腹隐隐隐隐痛痛痛痛，大大大大便便便便干干干干结结结结，小小小小便便便便黄黄黄黄。舌舌舌舌红红红红苔黄腻脉滑数。苔黄腻脉滑数。苔黄腻脉滑数。苔黄腻脉滑数。n n妇妇妇妇检检检检：外外外外阴阴阴阴阴阴阴阴道道道道正正正正常常常常，宫宫宫宫颈颈颈颈光光光光滑滑滑滑，见见见见分分分分泌泌泌泌物物物物量量量量多多多多，色色色色黄，子宫前位，稍胀，压痛，双侧附件增厚，压痛。黄，子宫前位，稍胀，压痛，双侧附件增厚，压痛。黄，子宫前位，稍胀，压痛，双侧附件增厚，压痛。黄，子宫前位，稍胀，压痛，双侧附件增厚，压痛。n n中医诊断：中医证型，中医治疗。（西医诊断）中医诊断：中医证型，中医治疗。（西医诊断）中医诊断：中医证型，中医治疗。（西医诊断）中医诊断：中医证型，中医治疗。（西医诊断） 滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病细菌性阴道病前庭大腺脓肿
