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1、大西铁路客运专线单位工程质量控制资料核查记表单位工程名称施工单位序号 资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商纪要2工程定测记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告4设备出厂合格证或试验报告5接地、绝缘电阻测试记录6电气试验报告7隐蔽工程验收记录8施工记录9工程质量事故及事故处理资料10施工现场质量检查记录11分项、分部工程质量验收记录12新材料、新工艺施工记录结论： 施工单位负责人： 年月日总监理工程师：年月日大西铁路客运专线 接触网单位工程实体质量和主要功能核查记录单位工程名称 施工单位序号项目份数核查意见核查人1支柱观察2绝缘子观察及耐压试验3零部件观察及机械、电气试验4线
2、材观察及机械、电气试验5接地装置测试6接触网电气安全距离7接触网静态检测8 结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 设计单位项目负责人 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日总监理工程师：年月日 注：核查项目由验收组协商确定。大西铁路客运专线接触网单位工程观感质量检查记录单位工程名称施工单位序号项目名称质量状况质量评定合格差1基础2支柱3支持结构4承力索及接触线5接触悬挂6补偿装置7各类设备8附加导线9标志牌、支柱号码牌检查结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 设计单位项目负责人 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日大 西 铁 路
3、 客 运 专 线 单位工程质量验收记录单位工程名称施工单位项目负责人开工日期项目技术负责人项目质量负责人竣工日期序 号项目验收记录验收结论1分部工程共检查 项经查，符合设计要求和标准规定 项2综合质量验收质量控制资料检查共 项经查，符合要求 项不符合要求 项3实体质量和主要功能核查共检查 项符合要求 项不符合要求 项4观感质量共检查 项合格 项不合格 项5综合验收结论参加验收单位施工单位监理单位勘察设计单位建设单位（公章）项目负责人年 月 日（公章）总监理工程师年 月 日（公章）项目负责人年 月 日（公章）项目负责人年 月 日 大西铁路客专工程 分项工程质量验收记录表单位工程名称分部工程名称检
4、验批数施 工 单 位项目负责人序号检验批部位施工单位检查评定结果监理单位验收结论l2345678910说明：施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日大西铁路客专工程 分部工程质量验收记录表单位工程名称施 工 单 位项目负责人项目技术负责人项目质量负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定结果监理单位验收结论12345678910质量控制资料实体质量和主要功能检验(检测)报告验收单位施工单位 项目负责人 年 月 日勘察设计单位 项目负责人 年 月 日监理单位 监理工程师 年 月 日咨询项目
5、分部总监代表 年 月 日大 西 铁 路 客 运 专 线基础检验批质量验收记录表（） 编号： 单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号高速铁路电力牵引供电工程施工质量验收标准TB 10758-2010施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1原材料品种、规格、型号、质量第5.2.1条商品混凝土第5.2.1条2混凝土配合比试验第5.2.2条3混凝土试块的抗压极限强度第5.2.3条4基础开挖深度桩基深度0100mm杯形基础深度050mm5腕臂柱基础质量基础螺栓布置设计要求基础中心至线路中心距离允
6、许偏差050mm基础横线路方向中心线与线路中心线应垂直，允许偏差不大于1.56基础外形尺寸、地脚螺栓外露长度、间距等施工允许偏差螺栓外露长度及螺纹长度05mm螺栓相邻间距1mm螺栓对角线间距1.5mm螺栓顶部中心位置01mm预埋钢板应与基础面齐平或略高05mm预埋钢板中部预留孔中混凝土略高于预埋钢板顶面05mm预埋钢板应水平，高低偏差5mm施工作业人员质量责任登记施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日大 西 铁 路 客 运 专 线基础检验批质量验收记录表（） 编号：单位工程名称分部工程名称分项
7、工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号高速铁路电力牵引供电工程施工质量验收标准TB 10758-2010施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1基础外形尺寸、地脚螺栓外露长度、间距等允许偏差靠近线路侧螺栓连线法线应垂直线路中心线，一组螺栓整体扭转1.5混凝土保护层10mm基础横断面尺寸20mm基础顺线路方向偏移50mm基础顶面高程5mm2硬横跨基础质量设计要求3杯形基础外形尺寸允许偏差第5.2.8条4锚栓型号、规格、质量和粘结式锚栓的粘结剂类别设计要求5桥梁及隧道区段后置锚栓锚固抗拔力第5.2.10条6拉线基础质量基础螺栓布置05mm基础中心至线路中心距离偏差050mm基础横线路方向中心线垂直线路中心，允许偏差2基础中心与相应下锚支柱基础中心连线与线路中心线平行拉线基础排水面质量第5.2.11条一 般项 目1站场内线路两侧和线路中间基础顶面高程偏差20mm2基础表面质量第5.2.13条
