个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系： 注：此表填写一式三份设置医疗机构申请书被申请机关： 卫生局设置申请人：设置申请人住址： 申请核定内容 类别：名称：选址： 区 街 路 号所有制形式：床位：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1） （2） （3） （4） （5） （6）设置申请人签字： 年 月 日申办个体诊所可行性分析报告申办人 居住地址 家庭 手 机 邮 编 申报日期 年 月 日 一、个体诊所设置人情况姓名性别出生年月日专业专业技术职称学历学 位毕业院校毕业时间医师资格级别类 别医师资格证书编码执业医师证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；证件粘贴纸（一）身份证粘贴处职称证粘贴处证件粘贴纸（二）毕业证粘贴处证件粘贴纸（三）医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸（四）非在职证明粘贴处（如待业证、退休证）二、证 明 卫生局： 系我诊所职工， 性别 ，年龄 ，身份证号 ，医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我诊所从事 专业特此证明如有佐证材料请粘贴此处）第一证明人签字： 所在科室： 第二证明人签字： 所在科室： 第三证明人签字： 所在科室： 单位负责人签字： 单位公章： 年 月 日 注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。
三、拟设医疗机构简况名称： ： 地址： 邮编：所有制形式：设置申请人姓名：服务对象：服务方式：诊疗时间：占地面积： 建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计： 万元固定资产： 万元流动资金： 万元诊所科目：备注：四、仪器设备情况序号名 称数量出厂日期备注12345678910111213141516171819202122232425五、选址依据 六、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况 七、污水、污物、粪便处理方案 八、资信证明（附原件）设置申请人住 址资金总额： 万元。
其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额此处粘贴银行出具的资信证明设置申请人确认签名附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明九、资金来源、投资方式、投资总额及注册资金（资本）、投资预算 十、选址建筑平面图、内部设置平面图（图纸粘贴在此处） 十一、卫生行政部门受理意见经办人意见签字： 年 月 日主管局长意见签字： 年 月 日局长意见签字： 年 月 日注：签署意见时，要注明是否同意程 序： 一、申办人应当提交以下材料： 1、《设置医疗机构申请书》。
2、《医疗机构分类性质申请书》 3、设置可行性研究报告1） 申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄专业履历、身份证号码 （2） 拟设医疗机构的组织机构、人员配备3） 拟设医疗机构的仪器、设备配备4） 拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案.（5） 拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况 （6） 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）7） 拟设医疗机构的投资预算4、建筑设计平面图 （2）占地和建筑面积依据《医疗机构管理条例实施细则》第十六条第一款第四项） 5、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交以上材料外，还必须提交有各方共同签署的协议书 6、申请设置医疗机构的单位或者设置人的资信证明 7、为内部职工服务的门诊部、卫生所 ( 室 ) 的平面图8、 拟设医疗机构的名称 9、拟定的法定代表人及主要负责人的个人资质证明（身份证、离退休证、毕业证、资格证、执业证、职称证） 10、开办拟设医疗机构的注资或验资证明 11、地方各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。