药品经营监督检查情况记录表单位名称负责人单位地址联系检查人员检查类别药品经营检查时间年 月 日 检查内容及结果一、药品安全检查 是 否1、药品经营企业是否按照GSP经营管理药品； □ □2、药品经营企业是否存在违规经营药品的行为； □ □3、药品经营企业店堂内的广告是否存有违法的行为； □ □4、药品企业是否认真执行各项管理制度 □ □ 5、基本药物购进、储存、销售是否符合规定 □ □二、药品流通检查1、企业对供货方资质审查情况（包括供货企业和人员、批准文号和生产批号、包装和标识等）是否符合规定 ； □ □2、企业购销活动中票据管理情况（有无挂靠经营、走票过票等出租、转让证照的违法违规行为，购销票据、购销记录和药品实物、购销资金和票据流向是否一致等）是否符合规定； □ □3、企业重点品种管理情况（含特殊药品复方制剂、蛋白同化制剂、肽类激素、终止妊娠药品、促排卵药品等）是否符合规定要求； □ □4、企业仓储条件及库区管理情况（特别是冷链设施设备运行状况及温度记录情况）是否符合规定。
□ □三、企业是否存在利用互联网非法收售药品的行为 □ □四、中药饮片购进渠道是否合法、包装标签是否符合规定 □ □ 五、特殊药品和含特殊药品复方制剂专项检查1、药品零售企业销售含特殊药品复方制剂时，是否严格执行药品分类管理规定,是否严格执行处方药一次销售不得超过2个最小包装的规定，是否建立真实完整的销售记录 ； □ □ 2、含麻黄碱类等特殊药品复方制剂处方药是否严格凭处方销售 ； □ □3、是否开架销售含麻黄碱类复方制剂； □ □4、是否对购买者实行身份查验和登记销售，登记内容是否全齐。
□ □六、开展打击“两非”整治，对终止妊娠和促排卵药品流通的监督检查1、药品零售企业是否存在销售终止妊娠药品、促排卵药品的行为； □ □2、药品经营企业是否按要求在经营场所的显著位置张贴警示语 □ □ 七、企业是否存在侵犯知识产权和制售假冒伪劣药品的行为 □ □八、1、是否按要求加入中国药品电子监管网； □ □2、是否指定专人负责药品电子监管； □ □3、经营企业是否进行药品电子监管码的核注核销工作； □ □4、生产企业是否具有实施电子监管的设备； □ □5、生产企业是否进行药品电子监管码的赋码、核注、核销工作其他 □ □存在问题及处理意 见1．是否存在上述违反法规行为 是 □ 否 □2．对上述存在问题是否责令立即整改是□ 否 □检查人员签字： 2013年 月 日被检查单位意见检查情况是否属实是 □ 否 □企业陪同人员签字（盖章）： 2013年 月 日整改情况 检查人员签名： 年 月 日。