胫后动脉穿支蒂小腿内后侧链型供血复合组织瓣修复足踝部感染创面魏在荣 ，王达利 ，王玉明 ，孙广峰 ，唐修俊，韩文杰，王波(遵义医学院附属医院整形手外科 ，贵州 遵义 563003)关键词 外科皮瓣； 链型皮瓣；胫后动脉；复合组织瓣；修复作者简介：魏在荣，男，四川省泸州市人，硕士，副主任医师，主要从事创伤修复方面的 研究，发表论文31篇0852）8608340 ,13518528717,E-mail:zairongwei@收稿日期：2009-03-12；修回日期：2009讯作者：魏在荣，男，四川省泸州人，硕士，副主任医师，研究方向：创伤修复，发表论文31篇0852-8608340 ,13518528717,E-mail:zairongwei@ 以胫后动脉穿支为蒂的小腿内侧皮瓣广泛应用于临床，可修复小腿下段、足踝部创面[1,2]，但筋膜组织的代谢率低, 筋膜皮瓣的抗感染能力差肌瓣以及肌皮瓣具有丰富可靠的血供、抗感染能力强[32]、可改善局部血液循环，可转移组织量大、容易塑形、充填缺损等诸多有点文献[4,53]报道切取腓肠神经营养血管皮瓣时可携带部分腓肠肌形成肌皮瓣，携带的肌肉可获得足够血供，转移覆盖感染创面获得良好效果[5-6]。
我们在此基础上设计了胫后动脉穿支蒂小腿内后侧链型皮瓣或复合组织瓣，扩大了以往胫后动脉穿支皮瓣的切取范围，并且携带了肌或骨形成复合组织瓣，扩大了临床使用的范围，共使用12例，获得良好临床效果，现报告如下1资料与方法1.1临床资料:本组共12例，男性11例，女性1例,年龄20~50岁,平均36岁其中烧伤1例，机器压榨伤3例,车祸伤8例软组织缺损范围为9.5cm×9cm~16cm×8cm1.2手术方法1.2.1皮瓣设计 点：胫后动脉穿支发出点；线：腘窝中点与内踝、跟腱间中点的连线；面：在轴心线两侧设计皮瓣，皮瓣上界达腘窝平面,下界至内踝上缘,前至前正中线,后至后正中线1.2.2 皮瓣切取 在充气止血带下手术，不驱血，有利于术中辨认穿支血管按术前设计切取皮瓣或复合组织瓣先作皮瓣后缘切口，直达深筋膜下将深筋膜与皮肤临时缝合固定，从深筋膜下向前掀起，观察比目鱼肌与趾长屈肌间隙中穿支血管的分布情况确定皮瓣旋转轴点后将皮瓣作适当调整切开皮瓣四周，将肌间隔游离至蒂部由此形成以穿支血管为蒂的岛状皮瓣如果切取穿支筋膜蒂的岛状皮瓣，可首先在蒂部进行解剖蒂部旋转点皮肤采用锐刀切开，层次控制在真皮下，并适当在真皮下游离蒂部的皮肤，使蒂部的筋膜宽约4.0cm左右。
保护好筋膜蒂，锐刀切开筋膜层至深筋膜下然后切开皮瓣四前缘和上缘周，在深筋膜下游离皮瓣直至筋膜蒂部的穿支处由此形成胫后动脉穿支筋膜蒂的岛状皮瓣复合组织瓣中肌肉选择腓肠肌内侧头、部分比目鱼肌，术中根据受区腔隙、位置调整切取肌肉的位置和量；复合组织瓣中骨骼选择胫骨上段内后侧，根据骨缺损截取适量的骨块切取肌和骨时要注意不能与皮瓣分离，提前把肌膜、骨膜与皮瓣缝合固定复合组织瓣切取完成后，以明道转移，供区游离植皮2结果2.1临床应用:本组共用12块皮瓣, 皮瓣范围18cm×9.5cm～24cm×8cm,肌瓣范围6cm×6cm～9cm×6cm，骨瓣范围5cm×2cm～5cm×3cm术后11块复合组织瓣全部成活, 1例皮瓣远端有约5 cm×2cm 的坏死，经换药创面愈合不影响最终效果7例获随访2个月～至1年, 皮瓣色泽、质地良好7例获随访2个月～至1年, 皮瓣色泽、质地良好供区移植皮片均一期成活2.2典型病例患者 男，60岁，因“右胫腓骨下段开放性骨折复位外固定术后伴皮肤缺损1周”入院入院查体：右小腿外固定支架固定，小腿下段中段皮肤缺损（9.0cm×7.0cm）,胫骨外露，可见粉碎骨块伤口缝合线未拆除。
设计胫后动脉穿支蒂复合组织瓣，旋转点在内踝上11cm，蒂长7cm，有效皮瓣长约8cm、宽约10cm实际皮瓣范围15cm×8cm肌瓣范围10.0cm×4.0cm术中清创，切取胫后动脉穿支蒂小腿内后侧链型供血复合组织瓣（图1）转移修复，供区植皮术后2周拆线，皮瓣和皮片完全成活（图2）随访2个月，皮瓣外形良好、骨断端有骨痂生长图1 术中复合组织瓣切取图2 术后2周皮瓣外形3 讨论 2004年张世民等提出了链型皮瓣概念，链型血供方式(血管丛为基础)可看成是随意型血供(血管网,0 %的轴向) 向轴型血供(轴心血管,100 %的轴向) 过渡的中间体小腿内后侧皮肤的营养血管有腘窝中间皮动脉、腘窝内侧皮动脉、膝下内侧动脉、腓肠内侧动脉穿支、胫后动脉穿支，其中胫后动脉穿支一般有2~7支这些血管在深筋膜、大隐静脉周围、隐神经周围形成血管丛，且相互交织、吻合、形成明显纵行走行的动脉弓（链型血管），在小腿内后侧这些血管丛均是纵向走行的它们不仅有共同的血供来源(穿动脉) ,而且发出分支相互沟通,有的血管丛中尚存在纵贯4～7 cm 长、外径0. 3～0. 5 mm 的“水平轴向吻合支”(即穿支动脉血管间的连接吻合血管) ,从而使体被组织血管丛的血流“渠道”更具鲜明的纵行方向性，这就是切取小腿内后侧链型供血皮瓣的解剖学基础。
据此根据上述解剖基础，我们设计了可设计胫后动脉穿支蒂链型供血皮瓣皮瓣切取的范围：皮瓣上界达腘窝平面,下界至内踝上缘,前至前正中线,后至后正中线该皮瓣与传统胫后动脉穿支皮瓣相比，扩大了切取的范围，特别是皮瓣的长轴延长了5cm～10 cm,使该皮瓣修复整个踝周或足前部成为可能上述链型血管附近有来自小腿内侧肌群腓肠肌区的肌皮穿支、比目鱼肌的肌肌皮穿支以及腓肠肌内侧头与比目鱼肌交界的内侧肌间隙肌皮穿支；胫骨的骨膜血管有胫后动脉肌间隙支穿出比目鱼肌与趾长屈肌间隙在到达胫骨内侧缘时，分出骨膜支在胫骨内侧面形成骨膜动脉网；特别是在小腿上1/3与中1/3交界处的上下2cm，胫后动脉的肌间隙支较为粗大，邻近的分支成为了胫骨、比目鱼肌内侧半和小腿内测区皮肤的主要血供来源，并与腓肠肌内侧头的肌皮穿支相吻合[64]上述解剖特点是胫后动脉穿支蒂链型供血肌（骨）皮瓣的解剖基础 该复合组织瓣胫后动脉穿支蒂链型供血复合组织瓣以胫后动脉远端穿支为蒂, 将近端的部分腓肠肌内侧头、部分比目鱼肌、部分胫骨向足踝部转移，手术简单方便，具有如下优缺点其优点是: ( 1) 可充分利用肌肉组织 填塞死腔 、增加抗感染力; ( 2) 操作简单，血供可靠; ( 3) 不损失肢体的主干血管, 对伤肢血液循环干扰少; ( 4) 供区切取部分腓肠肌对提踵肌力无影响; ( 5)切取腓肠肌内侧头后对足跖屈功能无影响; ( 65) 因携带的腓肠肌肉失去了运动神经支配, 故隆起的皮瓣会逐渐平坦, 受区外形较满意[75]。
7) 携带隐神经, 可与受区神经吻合制成感觉皮瓣其缺点是：( 1)供区将形成明显的凹陷畸形；( 2)携带的胫骨块不能过大，目前尚无切取合适胫骨块的文献报道 手术注意事项：术前常规用超声多普勒血流探测仪探测胫后动脉及其肌间隙支穿出点，如无条件，轴点一般设计在内踝上7cm处[1]携带肌肉时最好切取腓肠肌内侧头远端全部带上，包含腓肠内动脉远端穿支，这样能很好保证肌肉血供切取骨块时应注意保护骨周围软组织，防止骨与周围组织分离，影响血供小腿下段皮肤活动性差，皮瓣蒂部最好设计成网球拍状包括2cm宽的皮肤，以明道转移若旋转点低，应包含隐神经，蒂宽在3～4cm，不宜太窄皮瓣蒂部下移时应考虑蒂部血管口径，如果口径太小，血供可能不足以营养大面积皮瓣，导致皮瓣远端坏死皮瓣切取较长时，远端尽量向腘窝方向延长，保证链型血管的连续性，防止皮瓣远端坏死，本组一1例因为小腿后侧外伤，皮瓣远端被迫切取到髌骨中段，术后远端部分坏死因此在术前设计皮瓣时应考虑小腿上段外伤情况，否则皮瓣长轴不宜太长，皮瓣远端有坏死风险参考文献[1]魏在荣,王玉明,王达利,等.胫后动脉内踝上肌间隙支逆行岛状皮瓣的解剖观察及临床应用[J ].中华整形外科杂志.2007,23(4):293-294.[2]柴益民,邱勋永,林崇正,等.胫后动脉穿支蒂隐神经营养血管逆行皮瓣的临床应用[J ].中华显微外科杂志,2004,27(2):99-100.[32] Salvana J , Rodner C , Browner B D , et al. Chronic osteomyelitis: results obtained by an integrated team approach to management [J ] . Conn Med , 2005 ,69 (4) :195 - 202. [43] Le Fourn, Caye N, Pannier M. Distally based sural fasciomuscular flap: anatomic study and application for filling leg or foot defects[J ]. Plast Reconstr Surg, 2001, 107: 67- 72.[5] 张世民, 俞光荣, 袁锋, 等. 远端蒂腓肠神经筋膜皮瓣的临床演变与应用[J ]. 同济大学学报( 医学版) , 2005, 26: 42- 48. [46]郑和平,徐永清,张世民.皮神经营养血管皮瓣[M ].北京：人民卫生出版社，第一版，174-177. [75] 张世民,袁锋,俞光荣,等.腓动脉穿支远端蒂腓肠神经岛状筋膜肌皮瓣修复足踝骨髓炎创面[J ].中华骨科杂志,2007,27(6)：426-429.本文修后经本刊终审，最终定为“经验交流”形式发表请按照本刊经验交流形式修改，进一步再精简全文，全文控制在2500字左右，删除中文摘要，图片是否可删？文献数量控制在5条左右。