执业医师实践技能考试的病历书写范文 执业医师考试中实践技能的考试是首要一关，其中病历的书写也是需要注意了解的，以下关于执业医师实践技能考试的病历书写范文供您参考，希望对广大考生有所帮助 执业医师实践技能考试的病历书写范文 住 院 病 历 姓名：张三 性别：男 年龄：5岁 民族：汉 出生地：广州新市婚况：未婚 职业：- 单位：- 邮政编码：510407 常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号入院时间：2023年4月13日10时 病史采集时间：2023年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠限度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，准时添加辅食，生长发育正常，智力正常，准时防止接种 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史 月经婚育史：家族史：父母健康否认家族遗传病史 体 格 检 查：T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常 望色：正常面容，色泽偏白 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦 望态：体位正常，姿势自然，步态正常 声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 气味：无特殊气味 舌象：舌红，苔白 脉象：脉浮数 皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连 头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反映灵敏 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中 颈部：形：对称，无异常肿块 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限 气管：位置居中 甲状腺：无肿大或结节 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征 胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常 ****：大小正常，无红肿压痛 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常无胸膜摩擦音、哮鸣音 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉股动脉及肱动脉无抢击音。
周边血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(-) 腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛 胆囊：未触及，胆囊区无压痛 脾脏：未触及，脾区无压痛 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛 膀胱：未触及，输尿管无压痛点 二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常 排泄物：未查 脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常 神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)， Kernig (-) 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRANv.2% .胸片示：双肺支气管感染 入院诊断：急性支气管炎。