阳明病辨证课件

阳明病辨证阳明病辨证主讲：1v学习要求：1 1、熟悉熟悉阳明的生理，阳明的生理，掌握掌握阳阳明的病理。明的病理。2 2、掌握掌握阳明无形邪热证、有阳明无形邪热证、有形邪热证、阳明湿热证的辨治。形邪热证、阳明湿热证的辨治。熟悉熟悉阳明血热证的辨治。阳明血热证的辨治。2一、阳明的生理（一）阳明的阳气：（一）阳明的阳气：明，“显著”之意。阳明，指阳气显著，又称“二阳、盛阳”。3（二）阳明经络与脏腑：（二）阳明经络与脏腑：阳明手阳明大肠经足阳明胃经4v素问素问灵兰秘典论灵兰秘典论：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。”5胃胃饮食肠肠6以通为顺实而不满六腑7肺肺的肃降的肃降脾脾的运化的运化胃、肠胃、肠阳明太阴8二、阳明病理（一）病因感邪因素体质因素治疗因素9（二）病位（二）病位胃肠系统胃肠系统（三）病性（三）病性 里、热、实证里、热、实证10（四）分类太阳阳明少阳阳明正阳阳明11v179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。12v1、阳明病的来路v2、阳明病的共同症状v3、阳明病的轻重程度13（五）病机胃家实1、胃家？灵枢本输：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明经也。”胃家胃肠系统142 2、实、实实实邪气盛邪气盛燥热亢极，充斥全身（热证）燥热亢极，充斥全身（热证）燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎（实证）（实证）阳明病所处阶段属实（外感病极期）阳明病所处阶段属实（外感病极期）病根在胃肠病根在胃肠“但实不虚但实不虚”15(六)主症1、外症（182182条）：条）：问曰：阳明病外证云何问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。反恶热也。16外症身热汗出恶热17v2、里症：u大便难u脉大18（七）证候类型（七）证候类型阳明病无形邪热证有形邪热证阳明湿热证阳明血热证19(八)治则清下治则20（九）预后太阳病少阳病三阴病阳明病痊愈太阴病死亡21 第一部分 无形邪热证u学习要求：熟悉无形邪热证的概念及主无形邪热证的概念及主要表现，要表现，掌握掌握栀子豉汤证栀子豉汤证、白白虎汤虎汤 证证、猪苓汤证猪苓汤证的辨治。的辨治。22v一、无形邪热证一、无形邪热证(经证经证)1.概念：指无形邪热炽盛，而指无形邪热炽盛，而无无肠肠中燥屎结聚中燥屎结聚的证候。的证候。23v2.2.基本临床表现：基本临床表现：以心烦不得眠，身热，汗出，以心烦不得眠，身热，汗出，口渴，小便不利，脉大等症状口渴，小便不利，脉大等症状为为特点。特点。243、常见证：常见证栀子豉汤证猪苓汤证白虎汤证25二、栀子豉汤证：临床临床应用应用条文条文病因病因病机病机治则治则方药方药临床临床表现表现辩证辩证要点要点26(一)条文v7676、发汗吐下后发汗吐下后，虚烦不得眠，若虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀，栀子豉汤主之；子豉汤主之；v7777、发汗若下之发汗若下之，而，而烦热胸中窒者烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。栀子豉汤主之。v7878、伤寒五六日，、伤寒五六日，大下之后大下之后，身热身热不去，不去，心中结痛者心中结痛者，未欲解也，栀，未欲解也，栀子豉汤主之。子豉汤主之。27(二)病因病机：v误汗吐下，正虚邪陷v邪热留扰胸膈，郁而不宣。28v(三)临床表现：虚烦不得眠，反复颠倒，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛。中结痛。29辨证要点虚烦失眠、心中懊憹30v(五)治则方药清宣郁热栀子豉汤31栀子豆豉栀子豉汤32苦寒清热、除烦利湿体轻能宣33 解表宣热、除烦34v(六)临床应用 1、心烦 2、心悸 3、.35病案举例 袁某，男，袁某，男，2424岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即无汗，予麻黄汤一剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。余曰无妨，询其病情，曰，心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱心神之候。此余热扰乱心神之候。36v(七)兼证v 7676、若若少气者少气者，栀子甘，栀子甘草豉汤主之；若草豉汤主之；若呕者呕者，栀子生，栀子生姜豉汤主之。姜豉汤主之。v 7979、伤伤寒寒下下后后，心心烦烦腹腹满满，卧起不安者卧起不安者，栀子厚朴汤主之。，栀子厚朴汤主之。37v少气少气正气不足正气不足栀子甘草豉栀子甘草豉汤汤v呕呕胃气上逆胃气上逆栀子生姜豉汤栀子生姜豉汤v心烦腹满，卧起不安心烦腹满，卧起不安热壅气热壅气滞（影响到肠）滞（影响到肠）清热消滞清热消滞栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实）实）38v(八)禁例：81条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。v“旧微溏”平素大便溏脾胃虚寒39三、白虎汤证临床临床应用应用条文条文病因病因病机病机治则治则方药方药临床临床表现表现辩证辩证要点要点40v(一)条文：第219条：三阳合病三阳合病，腹满身重，难以转，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。太阳、少阳、阳明证候同时出现食不知味面蒙油垢热证忌用汗法和下法发汗津伤热盛，“讝语”攻下损伤阳气，“额上生汗，手足逆冷”41v(二二)临床表现临床表现 身热，汗出，不恶寒反恶身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，口不仁，面垢，腹热，烦渴，口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、满，身重难以转侧，甚则神昏、谵语，脉洪大。谵语，脉洪大。重证亦可见手重证亦可见手足厥冷。足厥冷。42诊断要点 身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。43大渴大渴大热大热大汗大汗脉脉洪洪大大44v(三)病因病机 胃热炽盛，充斥内外阳明为多气多血之经阳明为多气多血之经45v(四四)治则方药治则方药 辛寒清热辛寒清热-白虎白虎汤汤46白虎汤粳米甘草知母石膏滋阴降火润燥滑肠清胃热和中47 (五)临床应用v1.呼吸系统疾v2.传染性疾病 v3.儿科疾病 v4.内分泌疾病v5.48(六六)白虎加人参汤证白虎加人参汤证v169169条：条：伤寒无大热，伤寒无大热，口燥渴口燥渴，心烦心烦，背微恶寒者，背微恶寒者，白虎加人参白虎加人参汤主之。汤主之。v170170条：条：伤寒脉浮，发热无汗，伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。其表不解，不可与白虎汤。渴欲渴欲饮水饮水，无表证者，白虎加人参汤，无表证者，白虎加人参汤主之。主之。禁忌证49v【临床表现临床表现】身热、汗出、口燥渴身热、汗出、口燥渴欲饮、舌上干燥而烦、欲饮、舌上干燥而烦、背微恶寒、脉洪大。背微恶寒、脉洪大。50v热的问题：热结在里，表里俱热结在里，表里俱热热 第一组症状第一组症状51第二组症状第二组症状v汗的问题：大汗出。52第三组症状第三组症状v渴的问题 渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。53v伤寒论中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，一共有5条，条条提到了口渴。v这说明口渴一症状真可以叫是大烦渴不解。v为什么白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？54v原因：热盛伤津，引水自救。55第四组症状第四组症状 v脉洪大 来盛去衰 钱塘江大潮56恶寒鉴别v 本证本证内热炽盛，迫津外泄，汗出内热炽盛，迫津外泄，汗出腠理疏松所致。特点：局限性恶寒，腠理疏松所致。特点：局限性恶寒，程度轻微，伴口燥渴。程度轻微，伴口燥渴。v太阳病太阳病风寒外束，卫阳闭遏，不风寒外束，卫阳闭遏，不能温煦肌肤。特点：周身恶寒。能温煦肌肤。特点：周身恶寒。v少阴病少阴病少阴阳虚，寒湿不化，背少阴阳虚，寒湿不化，背恶寒，伴口中不和恶寒，伴口中不和57v真正见到四大症的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。58病因病机v胃热炽盛，气津两伤59治则方药v辛寒清热，益气生津辛寒清热，益气生津v白虎汤加人参汤白虎汤加人参汤60临床使用v1.1.凡白虎汤证津气耗伤严重者可用凡白虎汤证津气耗伤严重者可用白虎加人参汤。白虎加人参汤。v2.2.白虎加人参汤主诉应为口渴引饮，白虎加人参汤主诉应为口渴引饮，汗液大泄。汗液大泄。v3.3.凡脉洪大而芤或脉虚数无力者使凡脉洪大而芤或脉虚数无力者使用白虎加人参汤。用白虎加人参汤。v4.4.凡失血之后（如产妇）使用白虎凡失血之后（如产妇）使用白虎加人参汤。加人参汤。v5.5.年老体弱者使用白虎加人参汤。年老体弱者使用白虎加人参汤。61鉴别诊断太阳中风证太阳中风证阳明里热炽盛阳明里热炽盛里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多阳明无形邪热证阳明无形邪热证热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润漐漐微似有汗，汗出量少皮肤潮湿湿润卫阳与邪相争，营阴外泄卫阳与邪相争，营阴外泄发热发热汗出汗出病机病机症状症状特点特点太阳蓄水证太阳蓄水证口渴口渴病机病机症状症状内热炽盛，耗伤阴津内热炽盛，耗伤阴津膀胱气化不行，津不上承膀胱气化不行，津不上承口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮，口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮，伴发热不恶寒伴发热不恶寒消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入则吐，伴小便不利则吐，伴小便不利阳明无形邪热证阳明无形邪热证62四、猪苓汤证v223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。v224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(禁忌证)63v【临床表现临床表现】渴欲饮水，小便不利，渴欲饮水，小便不利，发热，舌质红，少苔，脉发热，舌质红，少苔，脉浮。浮。64病因病机v阴虚有热，水热互结。65诊断要点 渴欲饮水，小便不利，渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。发热，脉浮。66治疗措施v育阴润燥育阴润燥,清热利水清热利水-猪苓猪苓汤汤 五苓散 去桂枝，白术 加阿胶，滑石利水而不伤阴，滋阴而不敛邪67鉴别诊断五苓散证五苓散证猪苓汤证猪苓汤证脉浮发热脉浮发热小便不利小便不利渴欲饮水渴欲饮水病机病机症状症状膀胱气化不行，水蓄于下膀胱气化不行，水蓄于下津伤热扰，水热互结于下津伤热扰，水热互结于下烦烦渴渴，甚甚则则水水入入即即吐吐，兼兼恶恶寒寒发发热舌苔白，热舌苔白，喜热饮而量多喜热饮而量多心烦不眠，舌质红心烦不眠，舌质红少苔喜冷饮而量少少苔喜冷饮而量少治法治法通阳化气利水兼解表通阳化气利水兼解表清热滋阴利水清热滋阴利水因津气损伤而需补充因津气损伤而需补充因气化失常而需自救因气化失常而需自救68证型 病机 主证 治法 鉴别点栀子豉汤热郁热郁胸膈胸膈身身热热心心烦烦虚烦不虚烦不眠眠心中懊心中懊憹憹清清热热除除烦烦病在上焦白虎加人参汤阳明阳明燥热燥热气津气津两伤两伤渴饮汗渴饮汗出出背微恶背微恶寒寒脉洪脉洪养养阴阴益益气气病在中焦猪苓汤阴虚阴虚内热内热水热水热互结互结渴欲饮渴欲饮水水小便不小便不利利脉浮脉浮 育育阴阴利利水水病在下焦69临床运用临床运用v1）泌尿系统：如慢性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等v2）呼吸系统v3）消化系统v4）传染病70v高某，女，患慢性肾盂肾炎，因体高某，女，患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复质较弱，抗病能