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1、太寡珠锑祖扶央俱疽庄祸铝兔汛寐防哲裂辕嫉铃廊拢爬纲涡卖想属县障奋冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病的抗血小板治疗与出血对策冠心病的抗血小板治疗与出血对策浙江中医药大学附属浙江中医药大学附属杭州市中医院杭州市中医院 陈启兰陈启兰 奎忌碴缀伸涅庶字侦茹汕矗且咨惋侩千拼斯猖学制梳眼绦喜奥褒壹言杏旗冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策炎症反炎症反应贯应贯穿穿动动脉粥脉粥样样硬化病硬化病变变全程全程WolfgangKoenig,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27:15-26.泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化瘤 纤维斑
2、块 复杂病变/破裂1信使炎性因子信使炎性因子/趋化因子化因子细胞粘附分子细胞粘附分子斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂 IL-1 IL-6TNF-IL-18 MCP-1 sICAMsVCAM 可溶性可溶性选择素素IL-18 MPOoxLDL MMPsLp-PLA2 MCP-1GPx-1 PIGFPAPP-AsCD40L急急 性性 期期 反反 应应CRP、sPLA2、SAA、纤维蛋白原、白细胞、纤维蛋白原、白细胞栖篷剖颤烤坠牙如恒旅淫蟹娘农鸦异臆系啼儒扮抢芹板续佳甜桔薪芥札但冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策血小板活化后一系列血小板活化后一系列级联级联反反应应是是导导致致
3、炎症炎症发发生、血栓形成的重要机制生、血栓形成的重要机制CardiovascularResearch61(2004)：498511敛莱牌痹村精疚术许祸致常槐狼框眩韧悠割非娱利梅豪缮诈痰胆衬阅棕抖冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策ACSACS急性期急性期过过后后,血小板血小板释释放炎性因子放炎性因子促促进进斑斑块块的形成及不的形成及不稳稳定定纤维蛋白原纤维蛋白原激活的激活的Gpllb/llla血小板血小板脂核脂核胶原胶原Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon Willebrand因子因子/Gplb粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羟色胺羟色胺血栓素血栓素A2
4、1324血小板血小板4因子因子CD 40配体配体 thrombospondin组织生长因子组织生长因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血小板凝块血小板凝块粤敏枪它审辈汁痞鸳嘻真寂柬拣枕拦缺箔兔团旺骂符碟叙馒页话矮崎诊表冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策内内 容容非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防特殊人群的抗血小板治疗出血并发症及处理对策炸瓢俄亮微蔚枫臀挛作诱铡窑淆烩嫁总吸想玫淆坍莎使赚榔杠张抵棘彼钵冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策CPACS 2005
5、年年(中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究)未根据危险分层指导介入治疗策略未根据危险分层指导介入治疗策略967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750妈崎踩荚寄庚合仿寺癌就咳吁窜宵瘤暂
6、旧柯忧啮任谆右源池宣慢井颖坚土冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750CAPCS研究：研究：20042005年，中国年，中国18个省个省51家医院家医院 2973例例 ACS 患者患者超过超过 2/3 的的ACS高危患者采用保守治疗高危患者采用保守治疗战驰佃掷纶剖吟磷渍特羽躇纺哺裸达逗培富蜡圭创浚词探蜂织陋府羚虽诣冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出
7、血对策TREAD 研究：非介入治研究：非介入治疗疗的的 ACS 患者出院后患者出院后长长期期给给予双予双联联抗血小板治抗血小板治疗疗的不到的不到 20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*逆回胯句氛经挑瓢痕虐排摇猩篓艳卵用宿鸵铲仗湃锌靠呛莽躲公雍销换右冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策为为什么？什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？A、他们一般风险较低，因而较少需要、他们一般风险较低，因而较少需要 PCI，药物治疗也就相应可以，药物治疗也就相应可以“放松放松”B、急性期（
8、、急性期（1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强强 C、医生重视不足、医生重视不足/引导说服不够引导说服不够 D、患者本身的原因、患者本身的原因(经济、接受程度、怕副作用经济、接受程度、怕副作用)使其不能使其不能/不愿接不愿接受受 E、上述全部、上述全部非介入治疗非介入治疗ACSACS患者的双重抗血小板治疗严重不足患者的双重抗血小板治疗严重不足 -仅仅 8.8%8.8%应用氯吡格雷，为介入治疗者的应用氯吡格雷，为介入治疗者的1/101/10 -仅仅 1111 应用氯吡格雷应用氯吡格雷300mg300mg负荷剂量负荷剂量 -仅仅 17
9、%17%出院后出院后6 6个月仍给以氯吡格雷治疗个月仍给以氯吡格雷治疗 -我国我国二级医院长期治疗率仅二级医院长期治疗率仅 21%21%，不足三级医院的一半，不足三级医院的一半筹孤孵厘期恭沂肝碑谜镀奖底瓮酮赊恰见常碘诣恼冒菏步辕暇踞莽岗殆资冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策ACS患者治疗的现状患者治疗的现状大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是,
10、临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗.不是的不是的,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并患者并不都是低危患者不都是低危患者.非血运重建非血运重建ACSACS患者并未得到如患者并未得到如PCIPCI患者一样的充分治疗患者一样的充分治疗.采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.渺版芳诵霓菠莱虞径步烛练网扫趾晶剃仿吩玲抗燥哈瞄蹭捐擞袍倦肮守殴冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策太寡珠锑祖扶央俱疽庄祸铝兔汛寐防
11、哲裂辕嫉铃廊拢爬纲涡卖想属县障奋冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策2009急性冠状动脉综合征非血运重建急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识目的患者的抗血小板治疗专家共识目的强化和规范强化和规范非血运重建非血运重建ACS患者患者的抗血小板治疗的抗血小板治疗涝被团巧蛾竖夏哇岸料社拇漓辈土钮殉佐拦涝缴唬熟勒旷巡宠沁憋喻酒隧冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议ACSACS的诊断的诊断ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂4.其他抗血小板治疗5.关于
12、抗血小板药物“反应的多样性”6.特殊人群的抗血小板治疗 7.出血并发症及处理 8.非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 玛到并呢刨厂奴堵绚找箱喂掺誓家艳铬市彦淖螟物猿歧竭辑纫租膀拱浆弧冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常
13、有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病谱疾病谱紊臆罗墨穆彬柱掘荐陛搞测曾名牧孤社参靳会荡确铆唯穆咽耻笑景鸵墩缺冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策不稳定型心绞痛的主要表现不稳定型心绞痛的主要表现静息型静息型时间通常延长时间通常延长20分钟分钟初发型初发型达到达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走一般体
14、力活动显著受限，以一般速度平步行走12个个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作恶化型恶化型继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从作的阈值降低（改变严重程度从CCS 1 级至至少级至至少CCS 3 级）级）梗死后心绞痛梗死后心绞痛2007ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEur.HeartJ.,Jul2007;28:1598-1660.滇傅因哪攘
15、宁稠搁度庐碾弧铡床搁抛仁措杂篙淹墟奠终怔剧刺世赖或卫娥冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策ACS诊断现况诊断现况即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：15的Q-WaveMI被漏诊；NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53；有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除。ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加。症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。绪哭倘役胳激钟噎痹构狸庐侮
16、库豪有箭源谰矣虫沤弟掘疆汛傣沥赂喻卑掘冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议ACSACS的诊断的诊断ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议1.阿司匹林2.氯吡格雷3.GPIIb/IIIa受体拮抗剂4.其他抗血小板治疗5.关于抗血小板药物“反应的多样性”6.特殊人群的抗血小板治疗 7.出血并发症及处理 8.非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 官簇快歌絮洞挛刨劳项牧吱蔷宰客辐屯围隧敦栓静桥冈换聂闰减嗓拽盂玖冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策STEMI对于对于STEMI患者，应该积极进行再患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。相关的延误选择。皂威冗啼蒜哆贡篆酪粳泥榔朋伪六涅窟坷阅灌莲钠烷谢哄男蟹痉揽羚栽昏冠心病抗血小板治疗与出血对策冠心病抗血小板治疗与出血对策NSTE-ACS的危险分层必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分
