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1、侧路椎间孔镜治疗侧路椎间孔镜治疗L5/S1L5/S1椎间盘突出的经验分享椎间盘突出的经验分享 宁波市第二医院骨科中心宁波市第二医院骨科中心 脊柱外科脊柱外科 王云王云 椎间孔镜微创治疗的解剖学基础椎间孔镜微创治疗的解剖学基础kambins 三角（安全三角）由下位椎体终板、关节突关节和神经根组成。 一、“安全三角”安全吗？ 腰骶部神经根变异分型 发生率文献报道不一，从0.34%30%。 二、手术病人的选择椎间孔镜椎间孔镜TESSYSTESSYS技术手术的适应症和禁忌症技术手术的适应症和禁忌症 TESSYS TESSYS技术适用于几乎所有类型椎间盘突出；技术适用于几乎所有类型椎间盘突出； 禁用于脊
2、柱滑脱、椎管内严重粘连，对腰椎主禁用于脊柱滑脱、椎管内严重粘连，对腰椎主椎管狭窄症疗效欠佳椎管狭窄症疗效欠佳【1 1】。1 温冰涛，张西峰，王岩，等. 经皮内窥镜治疗腰椎间盘突出症的并发症及其处理J. 中华外科杂志，2011，12: 1091 1095.影响影响L5/S1L5/S1侧路镜手术顺利进行的因素侧路镜手术顺利进行的因素 主要为高髂嵴和横突阻挡主要为高髂嵴和横突阻挡高髂嵴定义：髂嵴达到高髂嵴定义：髂嵴达到L4L4椎体下椎体下1/41/4或以上。或以上。 初学者以下情况的初学者以下情况的L5/S1L5/S1突出病例慎重选择！突出病例慎重选择！ 明显移位的椎间盘突出明显移位的椎间盘突出 游
3、离到椎管内的游离到椎管内的 中央型突出或者突出伴有钙化的椎间孔镜椎间孔镜TESSYSTESSYS技术手术的适应症和禁忌症技术手术的适应症和禁忌症 这样钙化的椎间盘能否行椎间孔镜（这样钙化的椎间盘能否行椎间孔镜（PELDPELD）手术）手术？ 最适合初学椎间孔镜者的手术病例是什么样的？最适合初学椎间孔镜者的手术病例是什么样的？ L4/5旁侧型突出三、术中无痛是手术成功进行的先决条件三、术中无痛是手术成功进行的先决条件 1 1、术前、术前3030分特耐针分特耐针1 1支支+ +曲马多针曲马多针1 1支支 imim。2 2、0.75%0.75%利多卡因针利多卡因针20-30ml20-30ml充分麻醉
4、：皮肤充分麻醉：皮肤深筋膜（直径深筋膜（直径3cm3cm）上关节突。上关节突。3 3、必要时术中请麻醉科予镇静、镇痛类药物。、必要时术中请麻醉科予镇静、镇痛类药物。 四、体位：侧位四、体位：侧位VSVS卧位卧位 体位：俯卧？侧卧？改良的体位改良的体位该体位优点：可使得骨盆翼不同程度的下移，同时可屈曲腰椎使该体位优点：可使得骨盆翼不同程度的下移，同时可屈曲腰椎使椎间孔扩大，便于椎间孔镜手术操作。椎间孔扩大，便于椎间孔镜手术操作。 五、体表标线：安全线的重要性五、体表标线：安全线的重要性 安安 全全 线线THANK YOUSUCCESS2022/5/2327可编辑 六、术中的一些技巧、经验和教训六
5、、术中的一些技巧、经验和教训 定位穿刺技术是手术的核心步骤！ 经椎间孔选择性神经根阻经椎间孔选择性神经根阻滞滞 经椎间孔选择性神经根阻滞经椎间孔选择性神经根阻滞 第一例手术病人第一例手术病人第一例手术病人第一例手术病人第一例手术病人第一例手术病人 初期容易遇到的问题：穿刺时间长、透视多，穿刺初期容易遇到的问题：穿刺时间长、透视多，穿刺部位不到位，工作套管位置不佳。部位不到位，工作套管位置不佳。 穿刺不到位，太偏外侧 穿刺位置不佳导致最终工作套管偏向S1后上角 穿刺位置不良导致偏向YESS，也是常见的问题1、穿刺点椎旁旁开距离：L2-L3和L3-L4为10 cm , L4-L5和L5-S1为12
6、-14 cm。2、根据依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小的病人旁开的距离要大一些。3、对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。 穿刺的一些技巧和要点L5/S1我们使用的穿刺点：安全线以上3cm左右与髂嵴最高点切线交点是穿刺的比较理想的点，可以获得“一半椎管、一半椎间盘”的完美视野。 穿刺的一些技巧和要点如果用常规穿刺针穿刺困难的时候，可以使用直径2mm的克氏针，穿刺会变得相对容易。 穿刺的一些技巧和要点如果多次穿刺不是很到位，也可以通过“抬棒、压棒”技术进行微调。 穿刺的一些技巧和要点套管位置放好后，难以调整，如果要调整，需要重头再来，否则盲目调整会导致套管位置变化。 复杂病例的初步探索复杂病例的初步探索 L5/S1 L5/S1脱出游离到椎管内脱出游离到椎管内L4/5L4/5和和L5/S1L5/S1双突出，左侧症状双突出，左侧症状 突出伴有钙化的突出伴有钙化的L5/S1L5/S1突出突出 突出伴有钙化的突出伴有钙化的L5/S1L5/S1突出突出THANK YOUSUCCESS2022/5/2353可编辑
