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1、三腔二囊管的操作护理常规一、护理评估1、评估患者鼻腔有无鼻息肉、鼻甲肥大或鼻中隔弯曲等鼻部异 常情况，选择鼻腔较大侧插管。2、评估患者心理状况，向患者讲解操作的目的、方法、考前须知, 取得患者配合。3、评估置管过程中患者呼吸、咳嗽等情况，判断其能否耐受。二、护理措施1、患者取平卧位或半卧位，头偏向一侧，取下活动性义齿。2、使用前检查三腔二囊管的性能，确保胃管、食道囊管、胃囊管 通畅并分别作好标识，检查两气囊无漏气后，抽尽囊内气体，备用。3、配合医生置入三腔二囊管，并观察患者呼吸情况。4、先向胃囊内注气150-200ml,缓缓向外牵引通道，使胃囊压迫 曲张静脉。如单用胃囊压迫已止血,那么食管囊不
2、必充气。如未能止血, 继续向食管囊内注气约100ml,使气囊压迫食管下段食管曲张静脉。5、管外端以绷带或包装带连接0. 5kg砂袋，经输液架作持续牵 引，将胃管接负压引流瓶，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、 颜色及量。6、经胃管冲洗胃腔，以清除积血，可减少氨在肠道的吸收，以免 血氨增高，而诱发肝性脑病。7、出血停止后，放松牵弓I,放出囊内气体，保存管道，继续观察24小时，未再出血，可考虑拔管。三、健康指导要点1、指导患者术中配合，当三腔管前端达咽部时，指导患者做吞咽 动作。2、拔管时，指导患者口服石蜡油30毫升，再缓慢拔管。四、考前须知1、使用前应该检查管和囊的质量。气囊充盈后囊壁不均匀
3、者不 宜使用。2、防止三腔管被牵拉出来，必须先向胃气囊内充气，再向食管气 囊充气。如充气量太少达不到止血目的，充气量过多，食管易发生压迫 性溃疡。3、食管气囊每隔12小时放气一次（15-30分钟），同时将三腔 管向内送入少许。假设出血未止,30分钟后仍按上述方法充气压迫，避 免食道与胃底发生压迫性溃疡。4、置管期间，注意观察患者鼻子部位三腔管的刻度，一般成人置 管深度55-65厘米，因此，插管前必须作好刻度标记，并记录好插管深度。5、气囊压迫期间，须密切观察脉搏、呼吸、血压的变化。胃气囊 充气缺乏或牵引过大，会出现双囊三腔管向外滑脱，气囊压迫咽喉部, 导致患者呼吸困难甚至窒息，应紧急处理。6、
4、置管期间，做好患者鼻腔，用液体石蜡润滑鼻腔、口唇。7、床旁常规备管钳、剪刀等用品，以备急用。五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的病症、体 征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，工程包含日期、时 间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的病症、 体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。3）护理记录应表达相应的专科护理特点。监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、 出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指 标
5、至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入 出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术 名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质 量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长X宽 X深）、渗出液情况、处理措施及转归。执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血 反响。因疾病或治疗而出现某种病症时，记录患者主诉、临床表现、 处置及护理措施，观察效果并记录。4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录 的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。5）及时打印重病护理记录并签名。护理查房记录时间地点主持人查房业务口管理口教学口主题主查人患者床号护理诊断责任护士简述病人情况：（阳性病症、辅助检查、特殊用药、特殊护理措施）护理诊断/问题：（现存、需要解决的问题）护理措施：护士长（带教老师）点评（小结）：签到：
