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1、心肺心肺复苏指南复苏指南 CPR普及现状法国40。美国,总人口的1/3。澳大利亚50%。德国高达80。日本92%（中小学生）香港1:30新加坡1：5国内 深圳（最高）1：100 部分地方不足1CPR普及现状CPR诞生50周年之际美国心脏骤停接受目击者进行心肺复苏人数比例由27%上升到56%，心脏复苏成活率46%，高于美国国家标准2倍。我国现状是:普及率低于1，CA患者院外心肺复苏成功率低于1，大城市复苏成功率不足3%。5 CPR普及意识增强CCTV红十字会“救在身边”各种宣传、培训活动急救白金10分钟普及活动（每年的10月10日）全国心肺复苏普及进亿家精准健康工程（2016年11月19-20日
2、.北京）“心手相连 .点亮生命”心肺复苏公益活动走进上海（2016年10月30日）海南陵水黎族自治县4714人中小学生8小时完成CPR培训，创吉尼斯世界记录（2016年11月12日）猝死（Sudden Death,SD)是目前现代社会严重的公共卫生问题。美国35-40万人/年死于SD,中国据我们最近在北京流行病学调查显示，为71.2人/万人/年，即约60-100万人/年死于SD（ 54.4万人/年）。新闻及各种报纸经常有社会名人、司机、晨练者猝死街头或家中的报道。 心脏骤停特点 SD特点不可预测性突发性救治时间窗窄救治时间窗窄急救人员多不在现场救治成功率低 CPR基本生命支持（BLS)与高级生
3、命支持（ALS)；BLS包括：胸外按压、人工通气、心电除颤；ALS包括：ICU监护、脏器功能支持、低温治疗等。 CPR目标目标CPR终极目标：出院存活率；CPR次级目标：降低脑损伤；CPR初级目标：ROSC；CPR现状： 欧美发达国家：出院存活率为6-7%； 中国：以北京为例，出院存活率仅1.1%。1.继续强化救治体系的构建和继续强化救治体系的构建和持续的质量改进持续的质量改进新版指南强调建立SPSO救治体系(结构、过程、系统、结果)，该体系将医疗服务需要的架构（如人员、培训和设备等）与相关服务流程（政策、操作规范和程序等）相结合，形成相关的救治系统（如方案、组织和文化等），产生最佳效果（如患
4、者的预后、安全和满意度等），而整个系统通过持续的质量改进来不断完善、发展，最终提高 患者的出院存活率。换言之，对患者的心肺复苏是个综合复杂的过程，需要在每一环节进行质控质控和提升才能最终提高抢救水平。新版指南将生存链进行细化，将2010指南提出生存链定义为院外心脏骤停（OHCA)生存链，而将原有的“有效高级生命支持”一环删减，在“识别启动应急反应系统”前，以“监测和预防”这一新环节所替代，衍生出院内心脏骤停（IHCA)生存链。基础生命支持仍然是心肺复苏的基石和关键，新版指南继续沿用了2010版指南的通用BLS流程，但对高质量心肺复苏的实施给予了进一步的优化和限定。2.重视成人基础生命支持（重视
5、成人基础生命支持（BLS）和）和心肺复苏质量心肺复苏质量3.强调团队理念强调团队理念 AHA成人生存链分为两条链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。 对专业人员来说，BLS的实施更加灵活和符合现场环境。 院内急救应以团队团队形式实施心肺复苏：早期早期预警系统预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。医 生 A A 护士 B B 护士 胸外心脏按压胸外心脏按压 除除 颤颤 气道插管气道插管 多脏器功能支持多脏器功能支持 打开气道打开气道提供通气或提供通气或球囊面罩以进行球囊面罩以进行人工呼吸人工呼吸连接呼吸机护理连接呼吸机护理 心电监护心电监护建立建立静脉通道静脉通道
6、胸外按压胸外按压必要时交必要时交 换换 监护监护各种生命体征各种生命体征快速反快速反应，团队协作作启动应急启动应急反应系统反应系统取回并准备好取回并准备好除颤器除颤器配合插管配合插管 C护士护士负责负责各种记录各种记录执行医嘱执行医嘱 围心搏骤停期围心搏骤停期 (院内心脏骤停生存链监测和预防)。患者意识消失与心脏骤停前的短暂阶段称为围心脏骤停期，又称为灰色区域。美国心脏协会的研究显示，在发生心脏骤停的患者中，即使医护人员能争分夺秒的采取积极的抢救措施，其复苏的成功率也只有43%，因而预防是最为理想的措施。而有研究显示，在心脏停止前的一段时间内，84%的患者有可识别的病情变化。 4. BLS流程
7、成人BLS流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况。手机已经成为每个人身体的一部分，手机手机免提功能免提功能可以在不中断按压的情况下完成拨打急救电话启动紧急反应系统。调度人员通过现代通讯方式辅助对施救者的病情识别及现场复苏指导(2016.11.26 18：48 CCTV报道武汉一成功抢救病人) 体征评估从“3步”变成了“2步”相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾向于评估患者意识后同时评估呼吸和脉搏同时评估呼吸和脉搏，之后再启动应急反应系统(ERS)或求助。这样，同时评估
8、可减少减少启动启动ERS的延迟。的延迟。意意识丧失和大失和大动脉搏脉搏动消失消失这两条是判两条是判定心跳定心跳骤停的主要依据停的主要依据。5.几个数据的变化 胸外按压频率及按压幅度：2010年规定了下限, 频率至少100次，幅度至少5cm 2015年设定了上限 频率频率100120次次, 深度深度5-6cm避免避免拼命拼命按压按压 按压呼吸比：30：2 不变 充分回弹充分回弹6. CAB即胸外按压、即胸外按压、气道和呼吸气道和呼吸 顺序不变顺序不变B人工呼吸；人工呼吸；BreathingC胸外按压；胸外按压；CirculationCirculationA开放气道开放气道AirwayAirway
9、 7.机械胸外按压装置机械胸外按压装置2015（更新）：无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。但是，在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下（如施救者有限、长时间CPR、低温心脏骤停时进行CPR、在移动的救护车内进行CPR、在血管造影室内进行CPR，以及在准备体外CPR期间进行CPR），机械活塞装置可以作为传统CPR的替代品。 8 . 成人高级心血管生命支持成人高级心血管生命支持 （ACLS)稍有改动稍有改动复苏药物 加压素被除名加压素被除名 联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在
10、治疗心脏骤停时没有优势。加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势2010（旧）：一剂静脉/骨内推注的40单位加压素可以可以代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。呼气末二氧化碳监测可以辅助评估患者复苏预后，确定复苏时间。体外膜肺心肺复苏技术（ECPR）如能快速实施且针对可逆病症的心脏骤停，可以考虑实施。利多卡因对可除颤心律所致心脏骤停可在自主循环恢复后使用，B-受体阻滞剂在复苏中使用证据不足。胺碘酮可用于对胸外按压、电除颤和缩血管药物治疗无效的心室颤动或无脉性心动过速患者。9.心脏骤停后救治进一步优化心脏骤停后救治进一步优化 对于疑似心源性心脏骤停的成人患者，无论心电图表现及患者意识如何，实施紧急冠脉
11、造影是合理的。复苏后亚低温治疗被目标温度管理（TTM）所替代，温度管理的范围允许从33 36 ，持续时间不小于24小时，且应积极预防昏迷患者TTM（24小时）后的发热。患者恢复自主循环后，院外快速输注冷静脉液体的降温方法不再被推荐。 因为目前的证据并不支持该措施治疗有优势，相反可能带来其他并发症。复苏后的血流动力学目标明确为收缩压大于90mmHg,平均动脉压大于65mmHg。此外，对心脏骤停的预后评估，新版指南做出了明确、具体建议。10.补充和更新了特殊情况下心补充和更新了特殊情况下心肺复苏肺复苏新版指南建议，对已知或疑似阿片类药物过量患者出现心脏骤停，在实施高质量的心肺复苏同时，应该考虑肌肉
12、或鼻内给予纳洛酮。对于因局部麻醉剂中毒而发生先兆神经中毒会心脏骤停患者可以在标准复苏治疗的基础上同时给予静脉脂肪乳剂（ILE）。对于孕妇心脏骤停，首要任务是提供高质量心肺复苏及减轻主动脉和下腔静脉的压力，因此在复苏时应该徒手将子宫向左侧移位，而非让患者斜卧（2010指南）。此外，新版指南还明确了急诊剖宫产的时机和要求。11.儿童和婴儿心肺复苏的更新儿童和婴儿心肺复苏的更新与成人BLS一样，儿童和婴儿的胸外按压频率被限定于100-120次/分，按压深度调整为婴儿4厘米左右，儿童5厘米左右，但不超过6厘米。高级生命支持中，儿童的液体复苏应强调个体化治疗和评估，不可过量。对自主循环恢复的儿童，中度低
13、温治疗（32-34）和严格维持正常体温（36 -37.5 ）没有显著性差异，因此强调持续监测温度，避免发热。另外对恢复自主循环的复苏后儿童，提供维持血氧饱和度达到94%-99%的范围；通气策略应以适合儿童的PaCO2为目标，同时避免高碳酸血症和低碳酸血症两个极端。 12. 电除颤电除颤建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤（PAD）方案公共场所除颤计划在发达国家推行多年，取得显著效果。国内公共场所AED配置计划逐渐出现，上海、北京、南京已经有部分场所开始配置，马拉松赛道AED移动急救员日益成为标配。问题问题 我国我国AED普及率低普及率低 使用率低使用率低法律障碍AED培训不足配置数量
14、不足完善立法完善立法 解除民众协助急救后顾之忧解除民众协助急救后顾之忧上世纪九十年代，美国就通过了相关法案，实行了“公众可获取的除颤仪”计划，在美国的公众场所安置AED，要求在十分钟内即可获得自动体外除颤器 美国推出的“好人法案”，消除了民众担心涉嫌非法行医的问题，美国联邦和各州均有相关法律，写明“在紧急状态下，施救者因其无偿的救助行为，给被救助者造成某种损害时免除责任”，保障人被救，保证救人无责。制定法律的主要目的是通过豁免见义勇为者在一些特定情况下的责任,从而达到鼓励社会上的见义勇为行为。 13.先给予电击还是先进行先给予电击还是先进行CPR？尽管除颤一直是CPR中保证患者存活率的关键一环
15、。在2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行2分钟的CPR，然后再除颤。2015年（更新）的指南则表示，一一旦除颤器准备就绪，就直接除颤旦除颤器准备就绪，就直接除颤。当然，在AED和除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。14.按压比例限定，减少中断尽可能减少按压中断，是为了在CPR时尽可能增加冠脉灌注和血流。15年的指南提出了一些硬性规定：每次中断必须每次中断必须控制在控制在10秒之内，秒之内，按压操作在整个CPR过程中不得低于不得低于60%。这意味着，在一分钟需要做100120次按压，根据按压呼吸比（30:2），中间要做34次人工呼吸，不仅每次人工呼吸的
16、时间限制在10秒之内，而且还要保证每分钟至少有每分钟至少有36秒在按压秒在按压。这对单个施救者的操作熟练程度提出了更高的要求。15.以团队形式实施的心肺复苏以团队形式实施的心肺复苏作为基本原则，强化培训效果作为基本原则，强化培训效果以团队形式实施的心肺复苏仍然是新版指南的重点推荐，并在具体实施方面进行进一步阐述。运用科学、先进的培训方法，强化培训质量和效果，则是将科学知识转化为实际操作，提升心肺复苏质量和效果的根本途径。新版指南更严格专注于培训，建议使用心肺复苏反馈装置帮助学习心肺复苏的实际技能，鼓励在具备基础设施、受训人员和所需资源来维持培训项目的机构中使用反馈设备反馈设备/人体模型（高仿真模型）强调持续不断地、定期地开展培训强调持续不断地、定期地开展培训（3-6月）在高级生命支持的课程中应该融入对领导能力和团队合作原则的强调；对于学习的形式鼓励采用标准、科学的手段和灵活、多样的方式进行。纳入“健康中国”国家战略层面我国CA患者院外心肺复苏成功率低于1，心肺复苏技术的普及率低于1，医务工作者向家庭成员传授CPR技术低于1的”三低”窘境，开展以各级科学技术协会为依托、专业技术学会为指导
