诊断步骤与思维

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1、诊断学基本内容诊断学基本内容一、症状诊断：一、症状诊断：症状症状-问诊问诊二、检体评估：二、检体评估：体征体征-体检体检三三、实验检查：实验检查： 数据数据化验化验四、器械检查：四、器械检查：图像图像操作操作 资料资料思考思考记录记录六六、病历书写病历书写：五五、诊断思维诊断思维： 资料资料1临床思维临床思维(clinical thought)病历书写病历书写 (record writing)右江民族医学院附院心内科右江民族医学院附院心内科潘兴寿潘兴寿2一位患者来诊一位患者来诊什么办什么办?一一、问诊问诊二二、体格检查体格检查三三、辅助检查辅助检查3临床思维临床思维一、概念及其重要性、概念及其

2、重要性二、诊断步骤二、诊断步骤三、思维方法三、思维方法四、诊断内容四、诊断内容五、诊断格式五、诊断格式4 是临床医生在诊治疾病过是临床医生在诊治疾病过程中程中,以自己的知识和经验用一以自己的知识和经验用一定的思维方法定的思维方法,对所获得的有关对所获得的有关疾病的感性资料进行分析、评疾病的感性资料进行分析、评价、综合后，对病人所患的疾价、综合后，对病人所患的疾病提出一个合乎实际的判断，病提出一个合乎实际的判断，确切反映病人疾病本质的结论确切反映病人疾病本质的结论,并通过反复验证并通过反复验证.这过程也是医这过程也是医生认识疾病及其规律的过程。生认识疾病及其规律的过程。临床思维概念临床思维概念5

3、 只有正确的诊断，才可能只有正确的诊断，才可能有正确和恰当的治疗。这客观有正确和恰当的治疗。这客观地反映医生的水平、能力和素地反映医生的水平、能力和素质。质。 1、医学发展需要、医学发展需要 2、临床实践需要、临床实践需要 3、医生成长需要、医生成长需要临床思维重要性临床思维重要性6四步四步一、搜集资料一、搜集资料二、整理分析二、整理分析三、初步诊断三、初步诊断四、确立诊断四、确立诊断诊断步骤诊断步骤(Diagnosis procedure)71 1、手段：主要有手段：主要有(1)病史采集病史采集 (2)体格检查体格检查 (3) 辅助检查辅助检查2、作用作用：是诊断的第一步：是诊断的第一步，正

4、正 确的诊断来源于周密的确的诊断来源于周密的 调查研究。调查研究。诊断步骤诊断步骤第一步第一步：搜集资料搜集资料3 3、要求要求:(1):(1)真实性真实性 (2)(2)系统性系统性 (3) (3)完整性完整性81 1、真实性、真实性 询问病史和进行各种检查时，询问病史和进行各种检查时，必须要从病人的自觉症状和客观体必须要从病人的自觉症状和客观体征的实际出发，实事求是，严肃认征的实际出发，实事求是，严肃认真。切勿主观臆测和先入为主。主真。切勿主观臆测和先入为主。主观、片面和不准确的资料是导致错观、片面和不准确的资料是导致错误诊断的常见原因。误诊断的常见原因。 诊断步骤诊断步骤第一步第一步：搜集

5、资料搜集资料92 2、系统性、系统性 病人述说病史时，常常缺乏条理性。病人述说病史时，常常缺乏条理性。医生应随时考虑可以引起所述症状的发医生应随时考虑可以引起所述症状的发展过程和互相间的联系，逐一深人询问。展过程和互相间的联系，逐一深人询问。在进行体格检查时，既要系统、细致地在进行体格检查时，既要系统、细致地检查，又要注意体征与症状之间的关系，检查，又要注意体征与症状之间的关系，找出进一步深人检查的线索，全面而有找出进一步深人检查的线索，全面而有重点地进行必要的检查，以保证资料的重点地进行必要的检查，以保证资料的系统性。系统性。 诊断步骤诊断步骤第一步第一步：搜集资料搜集资料109、 人的价值

6、，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/4/30 2022/4/30 Saturday, April 30, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/2022 11:07:43 PM11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 Apr-2230-Apr-2212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 Saturday, April 30,

7、202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。30 四月四月 20222022/4/30 2022/4/30 2022/4/3015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。四月四月 222022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/202216、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/30 2022/4/30

8、30 April 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 2022/4/303 3、全面性、全面性病史应能反映疾病的发生和发展病史应能反映疾病的发生和发展经过的全部变化，体格检查也要全面经过的全部变化，体格检查也要全面细致地查清整个身体的健康状况。然细致地查清整个身体的健康状况。然后根据症状和体征提示的线索，进行后根据症状和体征提示的线索，进行必要的实验室检查、器械检查和功能必要的实验室检查、器械检查和功能检查，借以了解病人的整体情况。从检查，借以了解病人的整体情况。从病人的整体出发

9、，才能做出全面而正病人的整体出发，才能做出全面而正确的诊断。对病史和各种客观检查不确的诊断。对病史和各种客观检查不宜有所偏废或忽视。宜有所偏废或忽视。 诊断步骤诊断步骤第一步第一步：搜集资料搜集资料129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/4/30 2022/4/30 Saturday, April 30, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/2022 11:07:43 PM11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022/4/30 2

10、022/4/30 2022/4/30 Apr-2230-Apr-2212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 Saturday, April 30, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。30 四月四月 20222022/4/30 2022/4/30 2022/4/3015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，

11、说明他内心缺少什么。四月四月 222022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 4/30/202216、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022/4/30 2022/4/30 30 April 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 2022/4/30 对于搜集的原始资料必须要归对于搜集的原始资料必须要归纳整理，进行纳整理，进行“去粗取精，去伪去粗取精，去伪存真，由表及里存真，由表及里”的思索，加以的思索，加以综合分析和推理，分清主次，找综合分

12、析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律。出它们之间的内在联系与规律。诊断步骤诊断步骤第二步第二步：整理分析整理分析14几点入手：1 1、疾病的发生与发展是急性或慢性；疾病的发生与发展是急性或慢性；2 2、有哪些主要症状和异常体征、说明有哪些主要症状和异常体征、说明 哪些病理和功能变化；哪些病理和功能变化；3 3、根据主要症状和体征，判断疾病发根据主要症状和体征，判断疾病发 生在哪一系统与部位及其发展演变生在哪一系统与部位及其发展演变 的情况。的情况。 诊断步骤诊断步骤第二步第二步：整理分析整理分析15 根据临床资料分析判断，比较典型根据临床资料分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断

13、。对于比较复的疾病往往可以作出诊断。对于比较复杂的疾病，要依据病人主要症状与体征，杂的疾病，要依据病人主要症状与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用正确的思维原则、常现象的疾病，然后用正确的思维原则、观点和方法进行分析、比较，排除一些观点和方法进行分析、比较，排除一些依据不足的疾病，找出一个或两个可能依据不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断。性最大的疾病作出初步诊断。 诊断步骤诊断步骤第三步第三步：初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断(preliminary diagnosis)16基本原则基本原则: : “优先优先”原则

14、原则、“优先一种病优先一种病” 原则（一元论）原则（一元论） 首先用一个诊断来解释全部临床首先用一个诊断来解释全部临床现象。如有两种或几种疾病同时存在，现象。如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。清主次，先后排列。诊断步骤诊断步骤第三步第三步：初步诊断初步诊断17、“优先常见病优先常见病”原则：原则： 首先考虑常见病、多发病或首先考虑常见病、多发病或流行病，再考虑少见病、罕见病。流行病，再考虑少见病、罕见病。当然也不能忽略少见病、罕见病。当然也不能忽略少见病、罕见病。 诊断步骤诊断步骤第三步第三步：初步诊断初步诊断基本原则

15、基本原则: : “优先优先”原则原则18、“优先器质性优先器质性”原则：原则： 首先考虑器质性疾病，在未能首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。免造成误诊或漏诊。 诊断步骤诊断步骤第三步第三步：初步诊断初步诊断基本原则基本原则: : “优先优先”原则原则19、“优先可治病优先可治病”原则：原则：诊断步骤诊断步骤第二步第二步：初步诊断初步诊断基本原则基本原则: : “优先优先”原则原则20 要实事求是，如实反映客观存要实事求是，如实反映客观存在的疾病。在的疾病。 诊断步骤

16、诊断步骤第三步第三步：初步诊断初步诊断基本原则基本原则: : “事实求是事实求是”原则原则21抓重点抓重点、抓关键抓关键诊断步骤诊断步骤第三步第三步：初步诊断初步诊断基本原则基本原则: : “简化程序简化程序”原则原则221 1、现象与本质：、现象与本质： 病人的症状、体征和其它检查病人的症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。结果都是疾病的临床现象。在诊断在诊断中必须透过现象抓本质，再以本质中必须透过现象抓本质，再以本质来解释全部临床表现，看有无不符来解释全部临床表现，看有无不符合或矛盾的地方，进行客观地分析。合或矛盾的地方，进行客观地分析。诊断步骤诊断步骤第三步第三步：初步诊断初步诊断基本观点之一基本观点之一232 2、局部与整体：、局部与整体： 人体是一个复杂的有机整体。一个人体是一个复杂的有机整体。一个症状或体征既可是局部病变，也可能是症状或体征既可是局部病变，也可能是某一系统或全身性病变在局部的表现，某一系统或全身性病变在局部的表现，局部病变与全身病变的局部表现可以在局部病变与全身病变的局部表现可以在一定条件下互相转变，不是一成不变的。一定条件下互相转变，不是一成不变的。