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1、 肺肺 结结 核核pulmonary tuberculosis 临床医学院临床医学院 黄翠萍黄翠萍 目的和要求n掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理n熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种概 述 结核分支杆菌侵入机体后在一定条件下引起发病的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病结核病总数的8090%。 新一轮的挑战新一轮的挑战:目前全球有目前全球有20亿人感染结核亿人感染结核菌菌,每天有每天有5000人死于结核病人死于结核病原因：原因： 盲目乐观、政策上的忽视、
2、防治措施不力；盲目乐观、政策上的忽视、防治措施不力； 免疫功能低下者增加；免疫功能低下者增加； 多种抗药性菌株增加了结核防治难度等；多种抗药性菌株增加了结核防治难度等； 贫穷、人口众多、营养不良贫穷、人口众多、营养不良流行病学流行病学WHO1993年宣布年宣布“全球处于结核病紧全球处于结核病紧急状态急状态” 1995年世界防治结核病日年世界防治结核病日: 3月月24日日1997年宣布年宣布“直接观察短期疗程直接观察短期疗程”行行动计划动计划(Directly Observed Treatment Short-course，DOTS策略策略)遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓 （sto
3、p TB） 我国结核病流行具有六大特点感染人数多感染人数多 5.5亿，占全国人口亿，占全国人口45患病人数多患病人数多 现有活动性患者现有活动性患者451万，菌阳病人万，菌阳病人196万，仅次于印度万，仅次于印度新发患者多新发患者多 每年新发活动性患者每年新发活动性患者145万万死亡人数多死亡人数多 每年每年13万人死于结核病万人死于结核病农村患者多农村患者多 约约80患者集中在农村，以中西部患者集中在农村，以中西部为主为主耐药患者多耐药患者多结核杆菌 抗抗酸染色酸染色对对干燥、冷、酸、碱干燥、冷、酸、碱抵抗力较强抵抗力较强70%酒精酒精2分钟、煮沸分钟、煮沸1分钟、对紫外线分钟、对紫外线敏感
4、敏感 生长缓慢生长缓慢 28周周 菌体成分菌体成分 类脂质：引起单核细胞等浸润而形成结核结节类脂质：引起单核细胞等浸润而形成结核结节 蛋白质：引起过敏反应蛋白质：引起过敏反应 多糖类：引起某些免疫反应如凝集反应多糖类：引起某些免疫反应如凝集反应 感染途径 呼吸道呼吸道消化道消化道皮肤、泌尿生殖道皮肤、泌尿生殖道人体的反应性 免疫力免疫力 非特异性免疫力：非特异性免疫力：人体对结核菌的自人体对结核菌的自然免疫力，为先天性，无特异性对任何感染均然免疫力，为先天性，无特异性对任何感染均有抵抗能力，但抗病能力较弱。有抵抗能力，但抗病能力较弱。 特异性免疫力：特异性免疫力：接种卡介苗或经过结核接种卡介苗
5、或经过结核菌感染后所获得的免疫力，为后天性，具有特菌感染后所获得的免疫力，为后天性，具有特异性异性 吞噬细胞吞噬细胞淋巴细胞淋巴细胞致致 敏敏TB信息信息信息信息巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子趋化因子趋化因子巨噬细胞激活因子巨噬细胞激活因子 吞噬细胞吞噬细胞结核病的细胞免疫免疫结核结节结核结节变态反应结核菌侵入人结核菌侵入人体后体后48周，周，机体对结核菌机体对结核菌及其代谢产物及其代谢产物所发生的敏感所发生的敏感反应，反应，型迟型迟发型变态反应发型变态反应Koch现象 小量小量 TB预处理预处理同等量同等量TBTB 愈合，病灶无全身播散愈合，病灶无全身播散局部炎性反应，红肿局部炎性
6、反应，红肿溃烂及坏死溃烂及坏死局部淋巴结受累局部淋巴结受累溃疡，经久不愈溃疡，经久不愈同时细菌大量繁殖同时细菌大量繁殖经淋巴和血液循环播散到全身经淋巴和血液循环播散到全身易于死亡易于死亡 2W 机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象基本病理变化渗出渗出：早期、恶化、胸膜炎时，浸润，纤维蛋白的渗出增生增生：菌量少、机体免疫力占优势时。形成结核结节（淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成）变质变质：菌量多、机体抵抗力降低、变态反应强烈时，形成干酪样坏死结结核核结结节节基本病理变化大量上皮样细胞互相聚集融合形成大量上皮样细胞互相聚集融合形成多
7、核巨细胞为朗格汉斯巨细胞，细多核巨细胞为朗格汉斯巨细胞，细胞体积巨大，胞膜界限不清，胞质胞体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有数十个之多，位于呈嗜酸性，核有数十个之多，位于胞质之边缘部胞质之边缘部 干干酪酪样样坏坏死死结核病的转归 抵抗力强：吸收、缩小、纤维化、钙化抵抗力强：吸收、缩小、纤维化、钙化抵抗力弱：扩散、增多、溶解、干酪样坏死、空洞形成、抵抗力弱：扩散、增多、溶解、干酪样坏死、空洞形成、 全身播散全身播散播散途径有播散途径有支气管播散到其它肺叶支气管播散到其它肺叶经淋巴管播散引起淋巴结结核经淋巴管播散引起淋巴结结核血行播散血行播散直接播散到邻近肺组织或胸膜直接播散到邻近肺组织或
8、胸膜肺结核发生发展过程 临床表现全全身身症症状状：结结核核中中毒毒症症状状，午午后后低低热热、盗盗汗汗、乏乏力力、消瘦、食欲不振、月经不调消瘦、食欲不振、月经不调呼吸系统症状：咳、痰、胸痛、咯血呼吸系统症状：咳、痰、胸痛、咯血体征：取决于病变性质和范围体征：取决于病变性质和范围临床表现特殊表现特殊表现 变态反应性表现：结核性风湿症，青少年变态反应性表现：结核性风湿症，青少年女性，四肢大关节损害为主，可有皮肤损害，女性，四肢大关节损害为主，可有皮肤损害，低热低热 无反应性结核：结核性败血症，表现为持无反应性结核：结核性败血症，表现为持续高热、骨髓抑制或类白血病反应，见于免续高热、骨髓抑制或类白血
9、病反应，见于免疫极度抑制者疫极度抑制者影像学检查纤维钙化硬结病灶：纤维钙化硬结病灶： 斑点、条索、结节状，密度斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰较高，边缘清晰浸润性病灶：云雾状、密度浸润性病灶：云雾状、密度较淡、边缘模糊较淡、边缘模糊干酪性病灶：密度较高、浓干酪性病灶：密度较高、浓度不一度不一空洞：环形边界的透光区空洞：环形边界的透光区不同病灶混合存在不同病灶混合存在好发部位：肺的上叶尖后段、好发部位：肺的上叶尖后段、下叶背段下叶背段结核菌检查 确诊依据确诊依据直接涂片法：抗酸染色，直接涂片法：抗酸染色，痰含菌量痰含菌量1万万10万条万条/ml以上时以上时集菌法：收集集菌法：收集1224小
10、小时痰，检出率较高，痰时痰，检出率较高，痰菌量菌量1万条万条/ml以下时以下时培养法培养法结核菌素试验结核菌素试验 OT试验试验：旧结核菌素试验旧结核菌素试验用用5IU在左前臂屈侧作皮内注射，经在左前臂屈侧作皮内注射，经4872小时测量硬结小时测量硬结直径直径 20mm或局部水泡与坏死者或局部水泡与坏死者(+)(+)PPD试验试验：结素的纯蛋白衍化物，不产生非特异性反应结素的纯蛋白衍化物，不产生非特异性反应 l结素试验阳性反应仅表示结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不一定患病结核感染，并不一定患病l如用高稀释度如用高稀释度(1IU)皮试皮试呈强阳性者，常提示体内呈强阳性者，常提示体内有活动性结
11、核灶有活动性结核灶l3岁以下婴幼儿强阳性反岁以下婴幼儿强阳性反应者应视为新近感染的活应者应视为新近感染的活动性结核病动性结核病 结素试验阴性反应提示没有结核菌结素试验阴性反应提示没有结核菌感染或假阴性感染或假阴性变态反应前期：结核菌感染后变态反应前期：结核菌感染后48周内；周内；应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，或营养不良及麻疹、百日咳等病人，结素反应也可暂时消失；结素反应也可暂时消失；严重结核病和各种危重病人对结素严重结核病和各种危重病人对结素无反应，或仅为弱阳性；无反应，或仅为弱阳性；如淋巴细胞免疫系统缺陷如淋巴瘤、如淋巴细胞免疫系
12、统缺陷如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等病人和白血病、结节病、艾滋病等病人和老年人的结素反应也常为阴性老年人的结素反应也常为阴性结核菌素试验结核菌素试验 其它检查其它检查 n血常规血常规n血沉血沉n气管镜气管镜n淋巴结活检淋巴结活检肺结核的诊断程序n可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选n是否肺结核：是否肺结核：X线检查线检查n有无活动性：活动性病变表现为斑片状有无活动性：活动性病变表现为斑片状阴影，边缘模糊不清，可有中心溶解、阴影，边缘模糊不清，可有中心溶解、空洞，或播散病灶。结核活动性病变必空洞，或播散病灶。结核活动性病变必须给予治疗须给予治疗n是否排菌：确定传染源的唯一方法是否排菌：确定传
13、染源的唯一方法诊断要点 原发肺结核原发肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 继发性肺结核继发性肺结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 其他肺外结核其他肺外结核 菌阴肺结核菌阴肺结核 肺结核分型(一)原发型肺结核n初次感染结核菌，免疫力下降时在肺初次感染结核菌，免疫力下降时在肺部形成的渗出灶部形成的渗出灶n好发于儿童，肺通气较大部位（上叶好发于儿童，肺通气较大部位（上叶底部、中叶或下叶上部底部、中叶或下叶上部n包括原发综合征和胸内淋巴结结核两包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个类型个类型n多有结核病家庭接触史，结核菌素试多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性验多为强阳性原发综合征原发综合征 右
14、上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶 原发型肺结核(二)血行播散型肺结核n急急性性粟粟粒粒型型肺肺结结核核：潜潜伏伏在在肺肺或或肺肺外外的的结结核核菌菌在在免免疫疫力力低低下下时时全全身身播播散散、溃溃破破，大大量量结结核核菌菌一一次次入入血血，中中毒毒症症状状重重，常常伴发肺外结核（脑、肝、肾）伴发肺外结核（脑、肝、肾）n亚急性或慢性血行播散型肺结核：亚急性或慢性血行播散型肺结核：人体人体免疫力较高，或少量结核菌分批入血进免疫力较高，或少量结核菌分批入血进入肺部时入肺部时由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影血行播散型肺结核（三）继发型肺结核
15、n再次感染，或潜伏病灶重新活动再次感染，或潜伏病灶重新活动n病病灶灶位位于于锁锁骨骨上上下下，呈呈片片状状、絮絮状状阴阴影影，或或肺叶分布肺叶分布n成人最常见类型成人最常见类型n包包括括浸浸润润性性肺肺结结核核、空空洞洞性性肺肺结结核核、干干酪酪样样肺炎、结核球，纤维空洞性肺结核肺炎、结核球，纤维空洞性肺结核浸润性肺结核干酪样肺炎结核球慢性纤维空洞性肺结核(四）结核性胸膜炎IV型菌阴肺结核三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核典型肺结核临床症状和胸部典型肺结核临床症状和胸部X线表现线表现抗结核治疗有效抗结核治疗有效临床可排除其他非结核性肺部疾患临床可排除其他非结核性肺
16、部疾患PPD (5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性强阳性，血清抗结核抗体阳性痰结核菌痰结核菌PCR和探针检测呈阳性和探针检测呈阳性肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌液中检出抗酸分枝杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变支气管或肺部组织病理证实结核病变具备具备中中3项或项或中任何中任何1项可确诊项可确诊肺结核诊断n病变部位及范围病变部位及范围n痰菌检查：阳性（痰菌检查：阳性（+ +），阴性（），阴性（）n化疗史化疗史 初治：未开始治疗者；正在治疗但未初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者满疗程者；不规则化疗未满一月者n 复治：初治失败者；规则化疗复治：初治失败者；规则化疗 后痰菌又复阳者；不规则化疗超过后痰菌又复阳者；不规则化疗超过 一月者；慢性排菌者一月者；慢性排菌者n记录方式：结核病分类、病变记录方式：结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史部位、范围，痰菌情况、化疗史 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治1818岁青年男性患者，因岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，乏力、盗汗
