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1、开腹胆囊切除术致胆管损伤18例临床分析【关键词】胆管损伤；胆囊切除术；胆囊炎开腹胆囊切除术致胆管损伤是腹部外科手术中 常见并发症之一 13。本文对我院自1990年至2000年开腹行胆囊切除术致胆管损伤18例的临床资料进行同顾分析，探讨胆囊切除术中胆管损伤的原因及防治。1临床资料本组患者，其中男7例，女11例。年龄在3070岁，平均62.5岁。导致胆管损伤的手术 方式均为开腹行胆囊切除术，其中急诊胆囊切除术12例，择期胆囊切除术6例。2结果确诊胆管损伤的时间：术中发现7例，术后3d确诊3例，47d确诊4例，814d确诊 4例。胆管损伤类型：胆总管横断8例，右肝管横断2例，胆总管误扎5例，肝总管误
2、扎3 例。处理方法：端端吻合3例，胆肠吻合15例，其中Roux en Y吻合12例，胆总管 十二指肠吻合3例。3讨论3.1开腹胆囊切除术胆总管损伤的原因3.1.1主观因素主要有：术者对胆囊切除术存在危险认识不足，过于自信，只求速度， 操作不细致。本组有6例出自高年资医师之手；年轻医生对Calot三角解剖结构认识不足, 在显露不清的情况下盲目、强行切除胆囊，本组有3例；过分强调小切口，增加手术难度, 本组有2例；麻醉不满意，术野显露欠佳，不能在直视下进行手术，造成术中误伤胆管， 本组有3例。3.1.2客观因素主要有：解剖异常。本组有5例胆囊管过长且与胆总管平行，容易横断 或误扎胆总管；胆囊管直接
3、开口于右肝管，在游离胆囊管时容易造成右肝管损伤，本组2 例右肝管离断。病理因素。本组有8例急性化脓性胆囊炎，坏疸性胆囊炎，反复发作的慢 性胆囊炎、Mirizzi综合症等，山于周围组织炎症水肿或广泛粘连导致Calot三角区解剖不清， 分离困难，极易造成胆管损伤。技术因素。手术操作方法不规范，遇到意外出血时盲目钳 夹，或处理胆囊管时过度牵拉致胆管与胆总管及肝管T字形解剖关系变成Y字形关系。3.2开腹行胆囊切除胆管损伤的预防3.2.1病理因素针对不同的病理因素预防：急性化脓性胆囊炎、坏疸性胆囊炎等Calot 三角充血水肿，组织脆弱，解剖欠清易致胆管损伤，不要强行切除胆囊，可先行胆囊造痿术, 二期行胆
4、囊切除术。反复发作的慢性胆囊炎或袤缩性胆囊炎，胆囊本身硬化萎缩，周围广 泛粘连，使Calot三角结构不清，操作不慎易伤及胆管，此时可采取逆顺结方法切除胆囊， 或保留Calot三角和胆囊壶腹部的胆囊大部切除术；搔刮并烧灼破坏残留的粘膜，向胆囊管 插入探子引导游或缝扎胆囊管。必要时切开胆总管，在肝总管及右肝管内置入探条指引，以 防伤及右肝总管。Mirizzi综合症术前检出率低，术中怀疑此综合症时最好先行术中胆道 造影，或直接切开胆总管放入探条指引，以免伤及胆总管。转位胆囊要引起高度重视，a 好的灯光、满意的麻醉、充分显露术野，对防止胆管损伤至关重要303.2.2解剖因素胆道的解剖变异复杂，手术医生
5、只有认真学习，掌握肝外胆道的解剖变异, 才能有效避免胆管损伤。预防关建在于术中充分显露，满意的麻醉，细致的Calot三角区解 剖不任意钳夹、结扎和切断任何不明组织的手术原则，可减少胆管损伤的机会。3.2.3技术因素 手术医生不断加强理论知识学习，提高专业技能，培养良好的心理素质， 高度重视每例胆囊手术，熟悉解剖，细致操作，遇事冷静，处理果断，是避免因技术因素损 伤胆管的关键。解剖Calot三角应坚持钝性分离，对解剖不清的结构不轻易切断；止血彻底, 保持术野清晰，避免”血海作战”，若有出血，不应盲目缝扎止血，如出血凶险，可用左手拇 指和食指经winslow孔紧捍.肝动脉再止血；横断胆囊管前不可-
6、将胆囊过度牵拉，以避免三管 汇合处被牵拉成角，损伤腥总管或肝总管。应将胆囊放网|然部位，在胆囊管无张力的情况 下认准结扎的部位，再行钳夹，切断。预防的关键在于采取相应的预防措施，尽管人们对预防措施的理解和应用并不完全相同， 但强调重视胆囊切除术，加强责任心，提高手术技能和专业理论水平，对于防止医源性胆管 损伤的重要作用，已获共识，这样可大大减少胆管损伤的发生。【参考文献】1 江宗生，于继刚.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治J.医药世界,2007,(01):23-24.2 赵全年.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治J.现代医学,2004,32(6):385-386.3 蒋剑秋，罗励.开腹胆囊切除术中胆管损伤的预防和处理J.川北医学院学报， 2004,19(4):24-25.作者：林福君，孙侃作者单位：(1.宝清县人民医院普通外科，黑龙江宝清155600； 2.佳木 斯肿瘤(结核)医院胸外科，黑龙江佳木斯154007)
