心力衰竭[概念]原发心脏损坏引起心脏泵血减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征临床以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征心功能不全(Cardiac dysfunction)——器械检查心舒缩异常，但无临床表现心力衰竭（Heart failure）——伴临床症状的心功能不全[病因]1心肌收缩力减弱：缺血性、心肌病、心肌炎、代谢性2后负荷（压力负荷）过重：主、肺动脉高血压，瓣膜狭窄3前负荷（容量负荷）过重：瓣膜关闭不全，全身血容量过多4心室收缩不协调：心肌局部缺血、室壁瘤等5心室顺应性减低：心室肥厚、肥厚性心肌病[诱因] 80—90%心衰有诱因1感染，2心律失常，3血容量增多，4劳力、劳神，5治疗不当，6其他因素：客观环境的剧变、水电解质紊乱、风湿活动、甲亢、贫血等 [病理生理]（一）神经体液的改变及作用：1交感N兴奋：心肌耗氧↑，外周血管收缩2 RAS（Renin-Angiotensin System）：ATⅡ：心肌收缩力↑，外周血管收缩，内皮功能受损，心肌细胞和成纤维细胞增生醛固酮：水钠滁流，心肌间质纤维化↑，血管平滑肌增生3心钠素：先分泌增多，后耗竭4血管加压素：缩血管，抗利尿，增血容量。
5缓激肽：刺激一氧化氮生成，血管舒张6内皮素：血管收缩，平滑肌增生等二）心肌肥厚：1心肌细胞：适应不良性肥大，胚胎型异构蛋白表达结果：心肌细胞寿命↓，收缩功能↓2心肌细胞外基质：胶原沉积和纤维化结果：心肌僵硬度↑，心肌电传导的各向异性↑三）心室重塑：一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化临床上表现为心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球形）心衰的治疗：阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑[心力衰竭的类型]1左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭：2急性心力衰竭和慢性心力衰竭：[心功能分级]：（NYHA分级）Ⅰ级：日常体力活动不受限Ⅱ级：日常体力活动轻度受限Ⅲ级：日常体力活动明显受限Ⅳ级：日常不能从事任何体力活动慢性心力衰竭[流行病学]过去以瓣膜病为主，近年冠心病、高血压比例上升预后严重，5年存活率与肿瘤相仿[临床表现]一 左心衰竭： 1呼吸困难：劳力性、端坐性、夜间阵发性、休息时、急性肺水肿2咳嗽、咯痰、咯血等3乏力、疲倦；头昏、记忆力下降；心悸；少尿等4呼吸增快，肺部湿罗音5心脏增大、心脏杂音、奔马律、脉压减小二 右心衰竭1食欲不振、恶心、呕吐，少尿、体重增加，劳力性呼吸困难（空气饥饿）。
2水肿：体位性、凹陷性，胸水、腹水、下肢等2 颈V充盈、怒张，肝颈V回流征阳性3 肝肿大和压痛：淤血性肝硬化、腹水4右心奔马律、三尖瓣区SM、紫绀等三 全心衰竭左右心衰的临床表现，常先左心衰后右心衰，右心衰后左心衰的表现减轻[辅助检查]一 X线检查：原发心脏病病的表现、心胸比例增大（大于0.5）、肺淤血、胸腔积液等二 超声心动图：病因诊断和鉴别诊断；心腔大小和功能：左室扩大，LVEF＜40%；评价治疗效果；判断舒张功能 [诊断和鉴别诊断]一 诊断：包括基本心脏病的病因、病理解剖、病理生理和心功能诊断二 鉴别诊断：1肺源性：病史、症状、体征、检查、治疗反应2 心包疾病：超声心动图3肝硬化腹水：4焦虑性神经症：[治疗目的]1提高运动耐量，改善生活质量2 防治心肌损害进一步加重3 降低死亡率[治疗方法]病因治疗，诱因治疗，一般治疗，药物治疗等[药物治疗]一、利尿剂1机制：减轻心脏前负荷2评价：最常用，起效最快，减轻液体滁留最充分，是其他药物疗效的关键，不宜单用3 适应证：有液体滁留者；与ACEI和β受体阻滞剂联用；心功能l级者不用4种类：氢氯噻嗪、呋噻米——排钾利尿剂螺内酯、安苯蝶啶——保钾利尿剂。
5用法：（1）剂量：从小量开始，逐渐增量，病情控制后最小有效量长期维持，一般需无限期使用2）制剂选择：轻度液体滁留，而肾功正常者，常选氢氯噻嗪明显液体滁留，特别是肾功受损时，常选呋噻米3）联合应用：排钾和保钾利尿剂联用4）利尿剂抵抗：静脉应用；两种或以上联用；应用增加肾血流的药物如多巴胺或多已酚丁胺5）举例：氢氯噻嗪（双克），25~50mg，qd or bid.螺内酯(安体舒通)，20~40mg，qd or bid.呋噻米（速尿）， 20~40mg，qd or bid.6不良反应：（1）电解质丢失：低钠、低氯、低钾、低镁等（2）神经内分泌激活（3）低血压和氮质血症二、ACEI1机制：抑制RAS，ATⅡ↓；抑制激肽酶Ⅱ，缓激肽水平↑；结果是延缓心室重塑，防止心室扩大进展2评价：是心力衰竭治疗的首选和基石药物，使死亡危险性下降24%3适应证：所有左室收缩功能不全者；慢性心衰长期治疗4禁忌证：血管神经性水肿，无尿性肾衰，妊娠慎用：1）双侧肾动脉狭窄；2）血Cr升高（＞225.2μmmol/L）；3）高血钾症（＞5.5mmol/L）；4）低血压（SBP＜ 90 mm Hg）5用法：（1）小起始剂量和递增法；（2）目标剂量和最大耐受剂量；（3）维持应用；（4）不同类型ACEI无明显差异。
6不良反应：（1）咳嗽；20%左右，女性多2）低血压； （3）肾功能恶化； （4）高血钾；（5）血管性水肿7常用制剂：药物起始剂量目标剂量卡托普利依那普利培哚普利雷米普利苯那普利福辛普利西拉普利赖挪普利6.25mg，3次/d2.5mg，1次/d2mg，1次/d2.5mg，1次/d2.5mg，1次/d10mg，1次/d0. 5mg，1次/d2.5mg，1次/d25~50mg，3次/d10 mg，2次/d4 mg，1次/d2.5~5mg，2次/d5~10mg，2次/d20~40 mg，1次/d1~2.5 mg，1次/d5~20 mg，1次/d依那普利——依苏（10mg/片，16片/盒）；卡托普利——开搏通（12.5mg/片，20片/盒）；培哚普利——雅施达（4mg/片，10片/盒）雷米普利——瑞泰（5mg/片，7片/盒）苯那普利——洛汀新（10mg/片，14片/盒）米哒普利——达爽（5mg/片，10片/盒）三、β受体阻滞剂1机制：肾上腺能受体通路的过度激活：1）心率增快；2）刺激纤维母细胞增生，促心肌纤维化；3）促进心肌肥厚；4）促心律失常；5）小血管收缩，心脏后负荷增大；6）激活RAS2评价：长期β受体阻滞剂治疗，能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。
合用ACEI有相加作用糖尿病患者获益更多3适应证：心功能Ⅱ、Ⅲ级慢性心衰患者病情稳定，LVEF＜40％者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受4临床注意点：1）尽早应用；2）在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂；3）病情不稳定或心功能Ⅳ级患者，一般不用；4）不能作为抢救性治疗；5）需从极低剂量开始，逐渐增量；6）最大耐受量或靶剂量，长期维持静息心率不小于55次/分；（7）症状改善常在治疗2－3个月后才出现5禁忌证：（1）支气管痉挛性疾病；（2）心动过缓（心率＜60bpm；（3）二度及以上房室传导阻滞6β受体阻滞剂的选择：选择性β1受体阻滞剂与非选择性β兼α1受体阻滞剂同样可降低死亡率7常用制剂：普萘洛尔——心得安（10mg/片）；阿替洛尔——安酰心安（25mg/片）；美托洛尔——倍他乐克（25，50mg/片）；比索洛尔——康克，博苏（5mg/片）；卡维地洛——金洛（10mg/片）；噻吗洛尔（4mg/片）四、洋地黄1机制：正性肌力作用；抑制房室传导；兴奋迷走神经，降低交感神经活性；降低RAS活性2评价：改善左室功能，提高运动耐量，显著降低住院率，长期治疗不增加死亡率应与利尿剂、ACEI和β阻滞剂联合应用。
3适应证：中、重度心力衰竭患者慢性充血性心力衰竭较好，伴房颤最好NYHAⅠ级者不用肺源性心脏病慎用肥厚性心肌病不用4制剂及用法：地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙丙（西地兰）、毒毛花甙丙西地兰：0.2—0.4mg/次iv，2—4小时一次，总量24小时不超过1.6mg急性抢救及快速房颤地高辛：0.125—0.25mg/日，维持量疗法，长期维持5禁忌症：（1）二度以上房室传导阻滞；（2）病态窦房结综合征；（3）单纯性舒张性心力衰竭；（4）单纯重度二尖瓣狭窄合并窦律且无右心衰竭者；（5）急性心肌梗死；（6）肥厚性心肌病6洋地黄中毒及其处理：（1）洋地黄中毒的表现：a心律失常：室性早搏、交界性心动过速、AVB等；b胃肠道反应；c神经系统反应等2）影响洋地黄中毒的因素：心肌缺血缺氧、低钾镁、肾功能不全、药物的相互作用（奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、安碘酮等）等3）洋地黄中毒的处理：a早期诊断；b及时停药；c低血钾时补充钾盐；d苯托英钠和利多卡因；e阿托品和临时起搏器；f地高辛抗体五、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂——螺内酯，25 mg／d，使心功能Ⅳ患者死亡或住院的复合终点降低22％建议：对近期或目前心功能Ⅳ患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20 mg /d。
六、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）1 ARB治疗心力衰竭有效，是否相当于或优于ACEI尚未定论，不宜以ARB取代 ACEI广泛用于心衰的心衰仍以ACEI为首选已获美国FDA批准用于心衰的治疗2 ARB用于不能耐受ACEI不良反应的心力衰竭患者ARB亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化3 心力衰竭患者对β受体阻滞剂有禁忌证时，可沙坦类与ACEI合用依贝沙坦——安搏维（150mg/片，7片/盒）；氯沙坦——科素亚（50mg/片，7片/盒）；缬沙坦——代文（80mg/片，7片/盒）七、其他治疗1血管扩张剂：改善血液动力学，减轻肺淤血症状① 小静脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等硝酸酯类硝酸甘油的用法：5—10μg/min开始，每5min增加5—10μg/min， 最大量可到300μg/min② 小动脉扩张剂：钙拮抗剂、α阻滞剂和肼苯哒嗪等，现不主张用③ 动静脉扩张剂：硝普钠，血液动力学效果最好用法同硝酸甘油，最大量可到300μg/min主要用于急性心力衰竭的治疗2非洋地黄类正性肌力药物：⑴ 肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺等短期有效，长期应用疗效减弱，增加剂量无效且死亡率增加。
多巴胺 2—5μg/kg/min，多巴酚丁胺2.5—7.5μg/kg/min⑵ 磷酸二脂酶抑制剂：安力农和米力农血液动力学效应明显，长期疗效不肯定，米力农治疗死亡率增加⑶ 非洋地黄类正性肌力药物仅用于：①难治性心力衰竭；②慢性心力衰竭急性恶化；③心脏移植前支持治疗等急性心力衰竭[概念] 由于急性的心脏病变引起的心排血量显著、急骤的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征主要是急性左心衰竭[病因和发。