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1、医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室：_ 年度：_ 填写要求与目录1、 根据存在的问题制定相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，一周内科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少一次，每月至少四次，月底进行汇总，次月3日上交医务科备查。2、 本质量质控记录本由各科室主任负责组织填写。3、 每年度科室要制定年度医疗质量控制计划。4、 本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。5、 本科室医疗质量控制指标。6、 院方下发的医疗服务质量督导检查记录，科室交回医务科审查。7、 每半年、一年分别进行工作总结，运用质量管理方法与工具进行分析及持续改进效果。_科
2、医疗质量与安全小组名单姓名职称职务组长组员_科科务时间安排学习安排学习内容安排次数时间 医疗质控与安全活动安排内容安排次数以上活动由各小组组长组织安排，遇公休节假日或院科工作影响不能开展时，时间临时调整。科室质控小组职责1、 科室质控小组由科室负责人及质控医师等相关人员2-3人组成；科主任是科室质量管理的第一责任人；2、 科室质控小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范；3、 在医务科指导下，负责本科室医疗质量控制检查、考核工作，抓好科内医疗质量；4、 做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量与安全指标、病人投诉情况、质量缺陷问题，自
3、我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、 质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、 质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、 对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员强化质量和提高安全意识；科室质控小组活动记录填写要求1、 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员；2、 本质控小组活动记录由科主任负责，质控员负责填写；3、 每年度科室要制定科室质量与安全管理工作计划、实施方
4、案及医疗质量与安全指标；4、 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制定每月医疗质量控制重点内容；5、 日常科室医疗质量控制要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制定整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责；6、 每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月质控小组活动记录，科主任签字后交医务科审查；7、 每年底对本年度科室医疗质量控制进行总结。每月检查重点安排如下： 1月份：2月份：3月份：4月份：5月份： 6月份： 7月份：8月份：9月份： 10月份：11月份：12月份：定期召开质量小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任及相关医师，每月召开质量管理委员会
5、会议反馈，在会上把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。医疗质量督导检查及持续改进反馈记录检查日期检查人员检查科室检查内容 情况 反馈 问题分析整改措施落实 情况 及 效果 评价 医院非手术科室质量与安全管理指标目录及完成情况月报表科室： 年 月 序号指标名称数值1出院总人数2住院患者自动出院例数3转院病人数4死亡人数5危重病人数6危重病人抢救例数（慢性消耗性疾病患者不在范围内）7危重病人抢救成功率（80%）8危重病人抢救死亡例数（慢性消耗性疾病患者不在范围内）9疑难危重死亡病例讨论数（要求100%）10甲级病历率（95%）（分母为出院人数）11住院病历首页各项信息正确率（A98
6、%）（分母为出院人数）12病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率（100%）13入出院诊断符合率（95%）14入院三日确诊率（90%）15临床主要诊断和病理诊断符合率（90%）16上级医师对诊疗方案核准率（95%）17病情评估与讨论的病历记录完整性（100%）18出院小结符合规范（95%）19出院病人随访率（75%）（分母为除死亡外的出院人数）20出院患者满意度（90%）（分母为除死亡外的出院人数）21出院病历在3个工作日内回归率（B90%）22住院患者压疮发生率23住院患者坠床发生率24医嘱合格率（95%）（分母为抽查200条医嘱）25处方合格率（95%）（分母为抽查100张处方）26麻醉处方
7、合格率（95%）（分母为全部麻方）27处方与医嘱签发医师与授权管理名单保持一致（95%）28住院患者抗菌药物使用率29住院患者微生物检验送检率（30%）30限制类抗菌药物送检率（50%）（B）31特殊类抗菌药物送检率（80%）（A）32住院病历的预防性抗生素使用医嘱符合规定（A95%）33输血治疗知情同意书签署率（100%）34输血适应症合格率（100%）35成分输血率（90%）36危急值处理次数37平均住院日（10天）38住院超过30天病例数39平均住院费用40药费比（90%）49中医治疗人数（包括口服中药汤剂、针灸、理疗）50法定传染病报告率（100%）51三基三严培训考核合格率（100%
8、）注：各科室可在给出的指标技术上，根据科室实际情况制定本科室的指标及目标值，已给出的目标值为最低指标，科室制定的目标值不得低于该目标值，量化工作中部分数据由相关职能部门和相关科室提供，填写百分率时必须另外写出分子分母。请对以上数据进行分析，此表次月的3号前交回医务科。其中高危病人的范围包括病危、病重病人；急腹症不能确诊的病人；有争议、有纠纷的病人；有自杀倾向、有精神症状的病人；有较大社会影响的病人；灾难性事件；群体性中毒、外伤等病人。临床各科室平均住院日：呼吸科（10天）、心血管内科（10天）、神经内科(12天)、神经外科（14天）、产科（4天）、妇科（7天）、儿科（7天）、骨科（15天）、普
9、外一（10天）、普外二（10天）、康复科（17天）、泌尿科（11天）。科室科务时间安排(仅供参考模板）学习安排学习内容安排次数时间三基业务每周一次周三上午医疗质量与安全每周一次周五上午医院感染每周一次每月第三个周二上午医德医风每周一次每月第一个周二上午应急学习与演练每周一次每月第一个周二下午工体座谈会每周一次每月第四个周二下午 医疗质控与安全活动安排内容安排次数病例 处方每周一次每周自查一次，自查后活动医院感染每周一次发现问题，随时科务会讨论解决，月质控会总结抗菌药物每周一次随机抽查本月终末病历25%，月质控会总结临床用血每周一次每个用血病历均质控，月质控会总结患者安全每周一次发现问题，随时科
10、务会讨论解决，月质控会总结医德医风每周一次发现问题，随时科务会讨论解决，月质控会总结科室总质控活动每周一次每月第一个周三下午科主任接待日每周一次每月第二个周二以上活动由各小组组长组织安排，遇公休节假日或院科工作影响不能开展时，时间临时调整。每月检查重点安排如下(仅供参考模板） 1月份： 抗菌药物的规范使用及院内感染的预防及处理。2月份：病情评估及医患谈话记录，主要检查病情评估及医患谈话记录完成的时间、内容、患者或其家属的反馈。3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。4月份：检查第一季度的各种讨论病历（
11、疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。6月份：“危急值”报告登记，检查护理人员有无及时报告医师，医师及时处理并记录于病历。 7月份：对住院30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 9月份：医疗不良事件的处理及上报。 10月份：临床路径的完成情况。包括各种临床路径的入组率、完成率、平均费用及变异情况等。 11月份：处方质量，主要检查处方的书写是不规范（重点是麻醉处方及精神类药物处方）、处方与授权管理名单是否保持一致等12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任及相关医师，病历检查及时反馈书写医师，并在每月召开质量管理委员会会议反馈，在会上把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
