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1、肠结核与结核性腹膜炎,一：肠结核（intestinal tuberculosis）,结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染 通常继发于肠外结核病灶，特别是排菌性肺结核，约10%原发于肠道，称为原发性肠结核,病因和发病机制,人型结核杆菌为主；牛型结核杆菌、非洲分支杆菌属结核菌群 感染途径 （主要是病从口入） 胃肠道感染 开放性肺结核患者因经常吞下含结核杆菌的痰液 血行播散 肠外结核病变血行播散侵犯肠道 直接蔓延 临近器官结核病灶直接蔓延至肠道 发病是在人体免疫力下降，结核杆菌数量多，毒力大的情况下，感染结核杆菌仅仅是致病条件,病理,好发部位依次是：回盲部、升结肠、回肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指
2、肠、乙状结肠、直肠 结核杆菌的嗜淋巴性：回盲部有丰富的淋巴组织 含有结核杆菌的食糜在回盲部停留较久 大体形态：溃疡型、增殖型、混合型,病理,溃疡型肠结核（60%） 过敏反应强，细菌量多、毒力大、机体抵抗力差时发生 初始形成黏膜下层结核小结节，病变组织发生闭塞性动脉内膜炎时，结节中心干酪样坏死，黏膜表面则形成溃疡 溃疡可单发或多发，深浅不一，深者可达肌层或浆膜层，边缘多不规整，呈鼠咬状 肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展，多呈环状，易导致肠腔环形狭窄,病理,增殖型肠结核（10%）机体免疫力强、菌量少、细菌致病力低时发生 初期病变肠段充血水肿、淋巴管扩张 慢性期大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在
3、粘膜下层，呈大小不等的结节，可误诊为肿瘤 严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠腔狭窄，甚则引肠梗阻 病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块,病理,混合型（30%） 不仅有结核性溃疡，同时存在结核性肉芽肿和瘢痕组织，既有增殖性狭窄，又有瘢痕性环形狭窄,临床表现,常与肠外结核并存：肺结核、喉结核、结核性腹膜炎、盆腔结核、泌尿系结核 可有结核中毒症状：低热、盗汗、消瘦、食欲不振、乏力等。同时存在肠外结核时，会有相应症状，甚至因该症状突出而掩盖肠结核症状,临床表现,腹痛：80%以上有慢性腹痛，多位于右下腹、脐周，少数为全腹痛，腹泻和呕吐后疼痛可以缓解，合并肠梗阻或急性肠穿孔时腹痛剧烈,临床表现,腹
4、泻与便秘 可表现为腹泻与便秘交替，或仅有腹泻或便秘 腹泻：多数出现在腹痛之后，是溃疡型肠结核的主要症状之一，排便一般每日24次，多为糊状便，轻者仅含少量粘液，溃疡病变广泛者腹泻可每日多达10余次，便中有粘液及脓液，血便较少见。 便秘：粪便呈羊粪状，增殖型居多,临床表现,腹部肿块 病理改变主要是结核性肉芽肿、纤维组织或病变增厚的肠袢、周围组织的粘连、肿大的肠系膜淋巴结等 腹块常位于右下腹，相对固定，中等硬度，可有轻压痛，有时表面不平,并发症,肠梗阻 是肠结核最多见的并发症，多为慢性、不全性肠梗阻 主要原因增生的结核肉芽肿和纤维组织使肠壁增厚、肠腔狭窄；环形溃疡愈合瘢痕收缩；急性期渗出引起广泛性腹
5、膜炎，肠系膜瘢痕收缩，肠袢扭曲变形,并发症,肠穿孔：多为慢性穿孔，在腹腔形成局限性脓肿，常位于右下腹。少数病例有严重结核性溃疡或完全性肠梗阻，可以发生急性肠穿孔，发生率1-10% 瘘管形成：慢性穿孔后，可以在肠与肠之间或肠与脏器之间形成瘘管，很难自行愈合，会导致严重营养不良,实验室检查,血象 白细胞总数一般正常，淋巴细胞常偏高 贫血不少见，呈轻、中度贫血，以溃疡型患者为多见 血沉常增快，提示有活动性病变 粪便检查 溃疡型肠结核粪便镜检可见少量脓细胞和红细胞 粪便浓缩找结核菌，不排除吞咽带结核菌痰液所致，只有痰菌阴性时，才有意义,X线检查,X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核诊断具有重要意义 并发
6、肠梗阻的患者只宜进行钡剂灌肠，以免钡餐检查加重梗阻,X线检查,溃疡型肠结核 肠段多有激惹现象，钡剂排空很快，且充盈不佳，病变上下两端肠段钡剂充盈良好，称跳跃征象(stierlin sign),X线检查,溃疡型肠结核 粘膜皱襞粗乱肠壁边缘不规则 锯齿状肠腔变窄，肠管挛缩变形 回盲肠之间正常角度消失,X线检查,增生型肠结核 充盈缺损，粘膜皱襞紊乱 局部肠管增厚、僵硬、肠腔狭窄 有肠梗阻时，近端肠曲常明显扩张 回盲肠之间正常角度消失,X线检查,增生型肠结核,电子结肠镜检查,内镜下病变肠黏膜充血、水肿、环形溃疡，溃疡边缘鼠咬状，伴有大小、形态各异的炎性息肉，肠腔多有狭窄 活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结
7、核菌，可以确诊,电子结肠镜检查,直接观察全结肠盲肠及回盲部的病变 可行活检行组织学确诊,溃疡型肠结核,电子结肠镜检查,增生型肠结核,诊断,肠外结核病史（肺、喉结核） 结核毒血症状 腹痛、腹泻/腹泻与便秘交替 右下腹压痛 、肿块/不明原因肠梗阻 X线钡餐发现肠黏膜皱襞粗乱、增厚、溃疡形成，跳跃征象 结核菌素试验强阳性 试验性抗结核治疗有效（26周） 结肠镜及活检 剖腹探查,鉴别诊断,Crohn病 与肠结核酷似，甚难鉴别 本病无肺结核或肠外结核病史 病程一般更长，有缓解与复发趋势 X线检查可见病变以回肠未端为主，有其他肠段受累，并呈节段性分布 肠梗阻、瘘管等并发症较肠结核更为多见 抗结核治疗无效
8、切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死肉芽肿，镜检与动物接种均无结核杆菌,鉴别诊断,右侧结肠癌 结肠镜检及活检是明确诊断的关键手段,鉴别诊断,肠恶性淋巴瘤 病情进展速度较肠结核快，抗结核治疗无效，结肠镜及活检很重要，鉴别十分困难时应及早手术探查,鉴别诊断,治疗,休息，加强营养 抗结核治疗：三联以上，药量充足，疗程相对较长，一般1.5-2年以上 完全性肠梗阻、急性肠穿孔、大出血、肠瘘形成，需手术治疗,掌握知识点,肠结核的主要感染途径、好发部位及其病理类型？ 溃疡型肠结核的X线钡餐造影特征？ 肠结核的临床诊断依据有哪些？ 试验性抗结核治疗的临床意义？适用于何种情况,二：结核性腹膜炎,结核性腹膜炎 （
9、Tuberculosis peritonitis ）,结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜弥漫性炎症 20-40岁的青壮年多见，女略多于男 生活贫困、酗酒、使用激素、免疫抑制剂、慢性肾衰透析、艾滋病人易患本病,病因及发病机理,结核性腹膜炎 绝大多数继发于其它器官的结核病变 感染途径： 直接蔓延为主 腹腔内结核如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核 血行播散 粟粒性肺结核，结核性脑膜炎等体内其他部位的结核病灶,病理,渗出型 又称腹水型 早期腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物 病情进展时整个腹膜包括大网膜、肠系膜转为黄白色、灰白色，可见无数大小均匀一致黄白色粟粒样小结节，并可互相融
10、合呈块状，显微镜下为典型的结核干酪性肉芽肿 积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性，渗出吸收，以纤维增生为主，可转为粘连型；结核结节干酪样坏死破溃，转为干酪型,病理,病理,粘连型 又称增殖型 腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻 大网膜也因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞 本型多由渗出型在腹腔积液吸收后形成,病理,病理,干酪型 此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器将干酪样物质包裹，在腹腔内形成大小不等的包块，形成腹膜结核脓肿。脓肿破溃进入肠腔、阴道、腹腔前壁形成瘘管 本型病变最为严重
11、，多由另外两型转变而来,临床表现,结核性腹膜炎的临床表现多样性 随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异 本病的起病缓急不一，多数起病较缓，但急性发病者亦为数不少，以急性高热、急腹痛、肠梗阻就诊 少数病人症状隐匿或无症状，腹部手术偶然发现,临床表现,全身表现 结核毒血症状常见 发热 以低热与中等热居多，约1/3患者呈驰张热 渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热 盗汗 较严重 后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现 育龄妇女中，停经不育者较常见,临床表现,腹痛、腹胀 为最常见局部症状，常由腹膜炎、肠粘连、不全肠梗阻引起 部位 脐周、下
12、腹多见，有时全腹痛，梗阻时疼痛剧烈 腹泻便秘 少数病人有腹泻、便秘症状，极少数表现为腹泻、便秘交替,临床表现,腹部触诊 腹壁柔韧感 本病临床特征以粘连型为主，腹膜受长期轻度刺激腹部触诊有如揉面感，但不是结核性腹膜炎独有体征，血性腹腔积液、腹膜癌也可出现 腹部膨隆 多见于渗出型，移动性浊音阳性，有时见于粘连型，因腹膜肠袢粘连团块出现局限性膨隆,临床表现,腹部肿块 粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部，并发肠梗阻可见肠型、蠕动波 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成 其它 肝肿大 可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起,实验室及其他检查,血
13、象 部分患者有轻度至中度贫血 白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低 血沉增快 可作为病变活动的简易指标，多大于50mm/h 结核菌素试验呈强阳性,实验室及其他检查,血清CA125 某些结核性腹膜炎患者CA125 显著升高，抗结核治疗后明显下降，因此该指标对判断抗结核治疗疗效有一定价值,实验室及其他检查,腹水检查 腹水多为黄色渗出液，通常比重大于1.018，蛋白含量在25g/L以上，白细胞计数大于5108L（500ul），以淋巴细胞为主，符合渗出液特点，但合并肝硬化时接近漏出液特点，使诊断困难 血清-腹水蛋白梯度小于11 腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少 结核菌培养的阳性率也
14、低 腹水动物接种阳性率可达50以上 腺苷脱氨酶（ADA）活性增高，一般以大于30U/L为临界值，ADA测定对诊断结核性渗出液明显高于组织活检和细菌培养,实验室及其他检查,X线检查 肠梗阻禁忌 钡餐检查发现肠袢汇集成团运动减弱，肠间隙包裹性积液，合并肠结核时发现回盲部或其他肠腔充盈缺损影或肠腔狭窄 腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化 胸片发现陈旧性或活动性肺结核或渗出型胸膜炎有重要价值,实验室及其他检查,CT检查 可显示肠管粘连、肠系膜改变、肠管、网膜局限性增厚、壁层腹膜轻度平滑增厚、腹腔淋巴结肿大、脾大等，但非特异性改变,实验室及其他检查,腹腔镜检查 适用于诊断困难，有游离腹水的患
15、者，有腹膜广泛粘连者禁忌检查 可窥见腹膜、大网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙。小结节可作直视下活检 是确诊结核性腹膜炎最可靠手段,诊 断,青壮年患者，有结核病史或密切结核接触史 原因不明的发热、持续2周以上，伴TB毒血症状 腹壁柔韧感，腹水，腹部包块等体征 腹水为渗出液 X线胃肠钡餐检查 发现肠粘连等征象 PPD试验强阳性 试验性抗结核治疗有效（26周） 腹腔镜检查 剖腹探查,临床诊断,疑难病例，确诊价值,鉴别诊断,腹腔积液的鉴别诊断 肝硬化并腹水的鉴别 肝硬化患者易于患结核性腹膜炎，一般结核性腹腔积液ADA水平显著升高，腹水白蛋白大于25g/L，血清腹水蛋白
16、梯度小于11g/L，腹水LDH大于90u/L，与肝硬化腹水比较差别非常显著 癌性腹水的鉴别 腹腔脏器恶性肿瘤、淋巴瘤、腹膜间皮瘤等；女性应与卵巢恶性肿瘤鉴别。特点：多为血性，腹水LDH、CA199、CEA、CA50等肿瘤标志物升高，病理检查可能发现癌细胞,鉴别诊断,腹部包块的鉴别诊断 腹腔肿瘤 结核患者发病年龄相对较轻，病程缓慢，腹部包块一般不很硬，影像学检查包块为非实质性，其中有气体反射或肠管图像 炎性包块 急性阑尾炎穿孔、克隆恩病肠穿孔；有时需要剖腹探查,治疗,休息与营养 抗结核药物治疗 早期、联合、规则、足量、全程。 手术治疗 指征 急性完全肠梗阻、肠穿孔腹膜炎、肠瘘抗结核营养治疗不能愈合、诊断困难者,治疗中的特殊问题,激素 对高热、中毒症状严重者在规范抗结核治疗同时，为控制中毒症状及炎性渗出、预防纤维化粘连，可以应用 肝硬化合并结核性腹膜炎 抗结核药物的肝脏毒性问题 含左氧氟沙星的治疗方案较有效,掌握知识点,结合结核性腹膜炎的病理类型推理并记忆该病的重要体征 熟悉结核性腹膜炎的腹水检查特征 掌握结核性腹膜炎的临床诊
