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1、 2011年医疗质量管理年度质量工作计划 2011年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深入开展医院管理年活动、医疗质量万里行活动和创造平安医院活动，按照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。根据近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院医疗质量的有关规定进行修订和完善。完善医疗质量管理委员会工作制度。 1、 检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及奖惩措施。 2、 医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效
2、益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。 3、 按时完成每季度一次的医院医疗质量考核与评价，考核与评价结果由医疗质量管理职能组织以书面形式提交医疗质量管理委员会季度例会。 4、 全院“三基”培训计划，护理侧面由护理部进行，医疗、医技侧面由医务科进行。 1 5、 根据医院人员变动情况，及时调整医疗质量管理委员会成员，成立医院医疗质量检查小组，负责医疗组、医技组、药剂组的医疗质量监督考核工作。 6、 每半年由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开
3、，研讨问题，总结工作。 质量管理委员会 2011年1月1日 2 2010年医疗质量管理委员会工作总结 医疗服务和医疗质量是现代化医院建设的主题，也是医院生存的根本。更新的服务理念，全方位加强质量管理。ISO9000质量管理体系的运行在我院质量管理方面发挥了应有的作用。我院质量管理委员会根据职责和制度开展全院质量管理的工作现总结如下： 1、 质量分析会议，会议由*副院长主持，*副院长、*副院长、*副院长参加会议并做重要讲话。质管办、院感科、护理部、医务科四个科室主任先后围绕2009年的工作总结及2010年工作重点进行了汇报。此次召开的质量管理总结会议是对2009年医院质量管理工作的总结回顾，对2
4、010年质量管理工作计划达成共识，各位院长及职能科室主任从不同层次、不同方面对医院目前的质量管理工作进行了发言。各科室要结合科室实际情况，在2010年的质量管理工作中，应用先进的管理工具，创新管理模式、管理思路，随时关注医改动态，为卫生部新一轮的医院等级评价做好充分的准备。 2、 质量目标考核的完成情况.今年，我们根据山东省综合医院评价标准中质量目标控制要求，重新修订了质量目标统计表，严格按照评价标准中三甲医院的要求对质量目标进行控制，将这一工作与争创三甲医院和争先创优活动的开展紧密结合，本年度质量目标运行情况良好。完成全年12个月质量目标及考核收集、汇总，并进行分析，提出措施，监督改进。个别
5、科室由于我院His系统尚 3 处于调试阶段，统计数据暂不完善，9个指标没有统计数据以外，其他科室均完成了12个月质量目标的统计工作。总体完成情况：上半年46项质量目标中除个别科室由于我院His系统原因，9项质量目标的统计数据暂不完善外，汇总的37项质量目标中33项统计指标均达到预定目标。未完成的质量目标分别是：没有完成的指标为内镜活检标本常规病理检查自标本送检到出具报告时间、药品收入占总收入比例45%、床位使用率达到90%-95%。 3、 认真做好各月份质量考核工作的汇总，刊发工作。今年各侧面质量考核工作结合各季度内部审核要点以及上级卫生行政部门各项检查重点，考核工作重点突出，措施有力。质管办
6、及时汇总各侧面考核结果，并以简报形式在全院公布反馈。全年共发质量考核结果通报12份，各科室考核平均分在99分以上。医疗侧面的考核重点是2010年十条考核指标。2010年，新年伊始，陈院长在科主任会上提出十项医疗考核指标，包括住院病人数、科室管理情况、经济指标完成情况、病历书写、门诊情况、抗生素应用情况、用药收费问题、纠纷发生的次数、表扬信及锦旗数量、举报信数量。医务科重点考核了病历质量、依法执业、药品不良反应报告。医技方面的考核重点是依法执业。目前我院临床科室无证人员管理较好，医技科室无证人员书写报告情况较多，医务科对此进行了检查规范。护理侧面的考核重点是基础护理。 4、 2010年实施的病历
7、书写基本规范减轻了护理文书书写对护士的压力，其目的就是为了还护士给病人，让护士有更多的时 4 间为患者做基础护理。护理部加强了对基础护理工作的规范及检查工作，同时，护理部下发了章医政（2010）18号文章丘市人民医院2010年“优质护理服务示范工程”活动实施方案。以进一步扎实有效推动我院基础护理工作。门诊部考核重点是电子处方，从2月份我院开始实行电子处方以来，我院门诊流程不断完善，但至今仍存在很多问题，如因为系统原因，个别处方无诊断、需要做过敏试验的处方无法显示是否做过敏试验，同时我院的部分处方还存在诊断与用药不符的现象。目前我院的医生工作站目前仍处在磨合期，难免出现这样那样的问题，重点是我们
8、认真对待，及时解决。 5、 完成护理礼仪培训以及行政后勤职能科室的办公室礼仪培训。为贯彻落实济南市卫生系统开展的“文化建设年”活动，结合我院六十周年庆典系列活动的开展， 3月14日，我院行政职能后勤人员在八楼会议室听取了一场别开生面的办公礼仪培训。孟院长亲自参加培训并做重要讲话，强调此次医院办公礼仪培训是我院“文化建设年”活动的一部分，同时此次活动对于我院六十年庆典的顺利开展，员工的个人素质提高、人际交往能力的增进，自身价值提升都有很好的促进作用，要求大家认真学习，注重实效，为我院形象的提升奉献自己的一份力量。此次培训共有22个科室的80余人参加，并写出心得体会。医院专门聘请了省形象咨询培训公
9、司的高级礼仪培训师为大家进行培训。 6、 落实卫生部下发的知情同意书。随着患者知情权被越来越 多的患者及家属所重视，知情同意书越来越为我们所重视。今年5 5 月份，我们根据卫生部医政司关于推荐使用医疗知情同意书的 函，制定了章丘市人民医院知情同意实施方案,方案中对知情 同意书的使用原则、使用技巧、试用期阶段的安排、动态管理原则、 使用过程中的注意事项等各方面工作进行了规范。同时，我们对卫 生部推荐的300余种知情同意书按照16K的纸张重新进行了排版， 并对其中部分内容根据医院情况进行了适当的修改，增加了近30 余种知情同意书，并按照科室专业进行分类。6月8日开始，向各 科室并进行了下发，各科室开始陆续投入使用。由于目前知情同意 书刚刚投入使用，对于各科室使用情况、使用效果仍未知，我们将 在今后的考核、内审中予以重点关注，以保证知情同意书的使用取 得应有的效果。 7、 临床路径工作。今年6月份，医院开始启动临床路径工作， 6月18日，医务科召开了临床路径启动工作会议。我们从卫生部网 站下载了113种临床路径，为各临床科室提供必要的支持服务。 质量管理委员会 2010年12月28日 6
