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1、病 史,患者陈友益，男，71岁，因“排尿困难7余年，留置导尿1周，血尿1天。”门诊以“前列腺增生”于2013-8-26收住入院。患者无药物过敏史，既往右臀部肿块切除手术史。入院后查体：T37.6，P64次/分，R20次/分，BP127/52mmHg，膀胱充盈，下腹部轻度压痛，尿道口可见血迹，查B超示：左室肥厚，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流；左侧颈动脉窦部斑块形成；血吸虫性肝病，肝多发囊肿，左肾多发囊肿，膀胱内偏强回声，考虑凝血块，前列腺增大。肿瘤标志物示：癌胚抗原8.80ng/ml，糖基抗原19941.85U/ml，总前列腺特异性抗原50.270ng/ml，游离前列腺特异性抗原25.727
2、ng/ml。血常规示：PLT计数60*109/L，HGB113g/L，血钾3.86mmol/L。尿常规示：隐血2+cel/uL，红细胞+/HP 。入院后予留置导尿，持续膀胱冲洗，洗出液呈淡血性，遵嘱予去甲肾上腺素4mg+冲洗液1000ml持续膀胱冲洗，抗炎，补液治疗后洗出液呈阵发性极淡血性。,病 史,8-27HGB为94g/L，予加强营养，继续抗炎，补液，补钾治疗，再造生血片口服 9-2患者在腰硬麻下行经尿道前列腺汽化电切术，返回病房后予去枕平卧位6小时,级护理，禁食，鼻导管3升/分吸氧，心电监护，持续膀胱冲洗及对症处理，T36.5,P83次/分，R19次/分，BP104/66mmgh，导尿管
3、牵引固定于右下肢，持续膀胱冲洗，洗出液呈极淡血性液。 9-3予输红悬2U,无输血反应，改流质饮食。 9-4输血浆120ml物不良反应，停吸氧及心电监护，改测血压q4h。11：00患者血压、氧饱和度偏低（88/45mm，92% ），遵嘱予多巴胺160mg+生理盐水50ml微泵5ml/h维持，吸氧，心电监护。根据血压调节多巴胺组速度，血压维持在85-105/4565mmgh之间。 9-6患者血压98/51mmgh无不适主诉，遵嘱予停多巴胺组液体。血检查结果示：HB 72g/l，RBC计数2.19*1012/L。总蛋白45.5g/L，白蛋白28.7g/L。钾3.19mmol/L。 9-8停心电监护，
4、改测血压tid，停膀胱冲洗，三升袋营养治疗。 9-9停留置导尿，小便自解，尿色清。血常规示：HGB79g/L,血钾4.09mmol/L, PLT计数201*109/L 9-10患者出院。,前列腺增生是指前列腺围绕尿道的尿道周围腺体的良性增生。,根据患者的主诉，分析一下，前列腺增生引起血尿的原因？ 留置导尿后的观察要点？,该患者前列腺增生血尿原因,（1）老年前列腺增生合并血尿是前列腺增生的常见临床表现，前列腺增生后，覆盖前列腺黏膜的毛细血管充血，小血管曲张，前列腺尿道及膀胱颈黏膜下血管受到体积增大的腺体牵拉，扩展，当膀胱收缩时即可破裂出血。 （2）患者留置导尿一周，气囊破裂，有可能损伤膀胱及尿道
5、粘膜。 （3）患者入院时膀胱充盈，导尿后膀胱突然排空后, 膀胱壁内长期被压迫、变了性的血管因产生应激性充血而破裂出血。 （4）患者导尿一周，可能存在尿路感染。 （5）全身性因素：血小板减少。,该患者观察要点：,1.持续膀胱冲洗，观察洗出液的量、性状变化。 2.保持导尿管通畅，冲洗液量与洗出液量保持平衡，正确判断导尿管有无堵塞，不通畅及时行手工膀胱冲洗。 3.膀胱痉挛的观察，观察膀胱痉挛发生的频率、表现，遵医嘱用药，观察药物疗效。 4.监测血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质变化。有异常及时汇报。,失血性休克早期表现。,脉率，脉率增快常发生在血压下降之前，超过基础心率的30%，应引起重视。 血压，
6、注意脉差变化，脉压差小于20mmhg是休克存在的表现。 尿量，冲洗病人尿量计算，出量-冲洗液量。尿量30ml/h。 精神状态，休克早期表现为表情淡漠、不安、谵妄、烦躁等。 皮肤温度、色泽。四肢皮温湿冷、苍白、毛细血管充盈时间延长。,8月26日18:15，患者主诉腹部胀痛。你是夜班护士，你会怎么处理？,1.床边诊视：导尿管是否在位通畅，有无弯曲折叠、滑脱等情况。注意持续膀胱冲洗装置是否通畅如血块阻塞导管，应挤压导尿管或用灌洗器反复手工冲洗膀胱，直至血块基本清除，保持持续膀胱持续通畅。 2.査体腹部体征，有无腹部膨隆、压痛、反跳痛、询问大便、进食情况。初步鉴别区分膀胱收缩、大便秘笈还是涉及心血管、
7、普外科疾病 3.汇报医生，遵医嘱用药，对症处理。 5.心理安慰，消除不良刺激。 5.书写交班。 6.及时进行措施后的效果评价。,患者需做检查，包括彩超（泌尿系、肝胆脾）、胸片、心电图等， 你拿到检查单该如何做？,A.首先看清哪些检查。（确认有效医嘱）。 B.联系检查室，最好能床边执行，必须前往检査时要评估病人的病情是否适合当天执行。可以前往检査的护士护送，并带上抢救用品。如：氧气枕、抢救篮。陪同平车护送检查。特别重患者，要求医生一同陪同。 C.根据检查要求做好患者准备。如：空腹、膀胱充盈、静脉留置针。 E.途中注意观察病情、管道安全。 F.检查结束，及时返回，做好记录。,患者8月26日血常规示
8、：血小板计数 60109/L，PT未见异常， 观 察 要 点 及 宣 教？,观 察 要 点：,（1）皮肤、粘膜出血: 观察皮肤粘膜有无瘀点、瘀斑、紫癜。 （2）呼吸道: 咳血、咯血。记录量及颜色。 （3）胃肠道出血: 呕血、黑便、腹痛。注意观察呕吐物及大便的量、颜色性质,必要时作隐血试验。避免粗糙、生硬、刺激食物,预防消化道出血。 （4）口腔、鼻腔、牙龈出血。询问患者刷牙时有无出血现象。 （5）颅内出血:极少,是严重并发症。注意意识、瞳孔、生命体征、有无颈项强直、四肢肌张力、活动情况。防止颅内出血。,宣 教,1.饮食宜软，禁食坚硬、辛辣及带骨刺食物，提供简单易行的升血小板的菜单，主要有:清蒸补
9、藕、韭菜炒猪血、清蒸马齿苋、木耳柿、饼汤、羊肝海带汤、荠菜拌豆腐等。 2.活动：防跌倒、防碰撞。地面干燥没有水渍,防滑倒,穿防滑软底鞋。使用护栏，加强陪护。 3.避免腹压增加因素：多进食粗纤维食物,保持大便通畅，防止便秘。避免用力排便,必要时给予软化剂。避免患者剧烈咳嗽,必要时给予镇咳药，呕吐时给予止吐药，避免骤起骤坐。 4.不要用力擤鼻涕,不要用手挖鼻腔，用软牙刷刷牙，不用牙签剔牙。男患者暂不剃胡须，剪短磨平指甲。 5.遵医嘱口服升血小板药物，说明药物作用及服药注意事项。,该患者8月30日化验T-PSA 50.270ng/ml F-PSA 25.727ng/ml PSA的意义？有哪些因素影响
10、其值?,PSA的定义：,PSA是前列腺特异性抗原，正常生理情况下，PSA通过导管分泌到精液中，其在精液中的浓度高于血清中100万倍，前列腺的腺泡导管腔与血液循环系统之间存在着明显的组织屏障，当患有前列腺疾病时，组织屏障就会受到不同程度的破坏，PSA会渗漏于血，使血液中含量增高。,PSA的意义：,血循环中PSA以两种形式存在，总PSA和游离PSA，前者约占85%以上，后者占15%左右。通常以TPSA4 ng/ml作为筛选前列腺癌的临界值，TPSA10ng/ml高度怀疑前列腺癌应穿刺活检进一步证实。把TPSA结果410 ng/mL之间称为“灰色区域”，前列腺癌与前列腺增生均有可能发生。当游离PSA
11、百分比（游离总）下降时，患者患有前列腺癌的可能性增加。,。,影响因素,8月29日1:48 患者出现膀胱收缩痛，其临床表现？原因？如何处理？,膀胱痉挛的临床表现,膀胱痉挛的典型症状 可分为自觉症状和可观察症状。 1.自觉症状:有明显的膀胱憋胀感，急迫的排尿感，尿道及耻骨上区疼痛难忍，呈阵发性发作伴盆底及下肢肌肉痉挛等。 2.可观察症状:冲洗液一过性受阻，冲洗液血色加重，因膀胱内压升高、膀胱内液体反流致冲洗管从尿管周围溢出。根据症状分为轻、中、重三型。（1）轻型:导尿管周围有血性尿液外溢，冲洗液颜色变化不大，膀胱痉挛每天出现5次或6次。（2）中型:膀胱憋胀感，有阵发性下腹胀痛，但不剧烈，导尿管周围
12、有血性尿液外溢，冲洗液不成滴,膀胱痉挛1 h2 h出现1次。（3）重型:下腹部痉挛性剧烈疼痛，急迫的排尿感,冲洗液不滴，冲洗液血色明显加深,病人不断屏气，膀胱痉挛数分钟出现1次。,膀胱痉挛的原因：, 精神因素：有资料表明,85%以上的病人对术后膀胱痉挛有恐惧感。而精神紧张或十分关注症状出现者, 其膀胱痉挛的次数明显增高 。 出血：术后出血原因有多种,有手术因素、病人因素。术后出血形成的血凝块堵塞引流管,造成膀胱充盈和刺激膀胱收缩导致痉挛,而反复发作膀胱痉挛又导致膀胱痉挛性出血,两者互为因果关系,形成恶性循环。 不稳定膀胱及泌尿系感染： 前列腺增生病人由于长期膀胱出口部梗阻,膀胱逼尿肌代偿性肥厚
13、增生,膀胱内压力增高,而出现膀胱膀胱高敏性,膀胱及尿道感染致膀胱敏感性增高,术前有不稳定膀胱、低顺应性膀胱和逼尿肌不稳定者术后容易出现膀胱痉挛。 手术方式 ：手术方式是影响前列腺切除术后膀胱痉挛的重要因素,开放手术由于手术造成的膀胱损伤,特别是经膀胱手术,术中操作粗暴造成膀胱黏膜水肿,使局部敏感性增高,加之创面出血、留置尿管和膀胱造瘘管刺激局部,易诱发术后膀胱痉挛。,膀胱痉挛的原因：,膀胱冲洗液的温度 ：膀胱痉挛与膀胱冲洗液的温度有直接的影响。膀胱冲洗液温度变化对于术后病人的影响有两方面，从对膀胱痉挛发生的直接影响来看,冲洗液温度过低,易刺激膀胱平滑肌引起膀胱痉挛导致疼痛并加重出血,堵塞冲洗管
14、道;但膀胱冲洗液温度过高可使毛细血管扩张,加重出血。温度过高可加快局部血液循环使伤口渗血量增多,加重膀胱内出血。3037冲洗液接近人体正常温度,对膀胱刺激性小 冲洗液的冲洗速度 ：术后膀胱冲洗速度没有统一的标准。一般术后早期冲洗速度宜快,因大出血大多发生在术后数小时,快速冲洗可防止血凝块的发生,减少引流管堵塞几率。 导尿管的刺激 ：前列腺窝内导尿管的气囊牵引压迫刺激膀胱颈、三角区及后尿道创面造成膀胱痉挛。导尿管气囊内注入液体的多少、导尿管牵拉力的大小均与膀胱痉挛有关。气囊压迫膀胱颈部的力量与膀胱痉挛发生成正比,压力越大,膀胱痉挛发生率越高。气囊注水量多时,气囊内压力过大,对膀胱颈及尿道内压力大
15、,易致膀胱痉挛。 腹压增高 ：手术后病人由于卧床时间长,饮水少,进食水果、蔬菜也少,加上不习惯床上大便,造成术后大便干燥,硬便块刺激前列腺窝,诱发出血进而诱发膀胱痉挛。,膀胱痉挛的处理：,1.心理护理：术前采取有针对性的心理疏导，加强术前知识储备,缓解和消除不良情绪。 2.冲洗液：控制冲洗速度及冲洗液温度。膀胱冲洗液接近人体正常温度，一般控制在36左右,通过加温冲洗液缩小冲洗液与体温间的温差不但增加了病人的舒适度,还减少了膀胱痉挛和心血管等并发症的发生;术后冲洗的速度以持续低压冲洗,由快至慢，其后冲洗速度根据病人尿液的颜色深浅调整:色深,冲洗速度稍快,色浅则慢。 3.冲洗装置保持通畅：妥善固定
16、尿管,勿牵拉,水囊内的水量不要太多，及时应用止血剂，防止术后出血形成血凝块,堵塞引流管,冲洗不畅,造成膀胱充盈和刺激膀胱收缩导致痉挛又加重出血。 4.保持大便通畅。 5.可采取留置镇痛泵，冲洗液内加普鲁卡因，肌注非那根以及镇静剂的使用,口服 受体阻滞剂。,患者梅毒反应素测定阳性，梅毒抗体阳性，如何做好自我防护？,自我防护:,(1)在平时的护理工作中加强防护培训，树立预防意识及自我保护意识。住院患者常规行检查，在血液报告结果未明确之前，接触患者的血液、体液时，特别是接触急性盆腔炎及宫外孕患者时，要带手套。每次操作后用肥皂洗手遍。 （）针刺预防：静脉输液拔针后及肌注后处理针头时，针头不要面对他人，以防刺伤。避免将用过的针头套回针帽，防止刺伤自己的手。使用利器盒将注射器与针头分离，并将针头置于利器盒内。 （）意外暴露处理：意外刺伤或皮肤破损处接触到患者的血液、体液后，应立即用肥皂水冲洗伤口，并挤出伤口的血液；立即服用红霉素或肌注苄星青霉素做预防性治疗。立即报告有关部门，并于第周作、
