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1、,人禽流感的临床、影像学表现,人禽流感是人禽流行性感冒的简称，是由甲型流感病毒株的某些亚型引起的急性呼吸道传染病. 禽流感病毒依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（ N）抗原性的不同，目前可分15个H 亚型和9个N亚型.,禽流感病毒在禽类流行中可直接发生基因变异，或通过其他动物的混合流感病毒感染，进行杂交和重组产生新的亚型强毒株，这种新的亚型毒株对人类易感，可导致人类流感大流行甚至爆发流行. 一旦禽流感病毒变异为普通人类流感传播开来，其蔓延速度将远远超过SARS.,人禽流感的病原学与流行病学,传染源：主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽，特别是鸡。禽的分泌物和排泄物、组织器官、禽蛋中
2、均可带有病毒. 传播途径：主要为密切接触，即通过密切接触受致病性禽流感病毒感染的空气、易感禽类或其粪便、受病毒污染的水，以及直接接触病毒株被感染.,易感人群：任何年龄均具易感性，且无性别差异，但儿童居多。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群. 流行病学特征:人禽流感一年四季均可流行，但主要发生在冬春和秋冬交替季节，多在寒流突袭、气温变化较大时节发病，气温变暖后发病率明显下降.,潜伏期一般为7天以内。 一般表现为流感样症状,如发热,咳嗽,少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 重症患者病情发展迅速,表现为重症肺炎,体温大多持续在39以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰;
3、可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）,具备4项条件的病例为监测病例: 发热(腋下体温38); 具有肺炎的影像学特征; 发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少; 不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。,人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第一版),人禽流感的影像学表现,1、早期及常见的影像学表现： 主要表现为肺内磨玻璃密度影和实变影，早期90患者表现为局灶性，可先后出现单发及多发小片状影，右肺及外周分布多见。 此外，还包括小叶中心结节；间质性病变，如线网状、胸膜下弧线影
4、等。,2、发展规律 (1)进展期，早期小片状影可在数天甚至仅1d内变为大片、多发或弥漫性病变，可见“充气支气管征”。仍以肺实变影最为常见，多发弥漫分布，各种形态的病变可同时存在. (2)病情稳定后，病变以肺实质与间质改变并存。肺泡炎性改变相对吸收较快，最晚受侵部位的病灶吸收快，而最先出现的病灶吸收缓慢. (3)恢复期主要以肺间质改变为主，表现为条索影、网格状影、小叶间隔增厚以及胸膜下弧线影等.,3并发症与预后 病情严重时两肺出现广泛高密度实变影，即“白 肺”，表明合并ARDS； 肺部继发感染，表现为肺内斑片状不均匀阴影； 胸腔积液； 肺气肿、纵隔气肿与气胸，纵隔气肿、气胸、皮下积气是应用气管切
5、开，气管插管的严重并发症； 肺纤维化，重症病例不同程度出现肺纤维化改变.,人禽流感肺炎X线表现,3天后复查病变进展迅速,2003年12月2004年1月越南10例禽流感患者的其中1例,为患病第5、7及10天胸片，显示病变快速进展。,H5N1甲型禽流感患者图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，为ARDS。,泰国一例人禽流感，女性，39岁 住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。 24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。,人禽流感肺炎X线表现，其动态变化（12天）较SARS（23天）更快,泰国6岁男孩，患病第4天(
6、图A)、5天 (图B) 、6天(图C)及7天(图D)胸片变化。患病10天胸片(图E、F) ，由于使用呼吸机辅助呼吸，出现气胸和纵隔积气,H5N1流感 图5-9发病5天，图10-14发病7天，图15-19发病22天,H5N1流感,甲型H1NI流感 图1-3为同一患者，图3为8天后；图4-6为不同患者,甲型H1NI流感,支原体肺炎,传染性单核细胞增多症,SARS,禽流感,流感,军团菌肺炎,衣原体肺炎,巨细胞病毒感染,人禽流感的影像学鉴别诊断,链球菌性肺炎,一 普通流感性肺炎,病原体 流感病毒分A,B,C三型，A和B型病毒感染最常见。 临床 一般情况，病毒仅引起青壮年的上呼吸道感染症状， 但 不排除
7、24小时内发生致命性侵袭的可能。 病理 可合并肺泡内出血，肺泡壁水肿，巨噬细胞浸润等 影像学 多表现为境界不清晰的小片状实变影，并有融合趋势 也可见小叶中心型小结节（可能与肺泡出血有关）并 可伴有肺外带网格状阴影等间质浸润的影像表现。,男性 46岁 C型流感病毒感染 合并呼吸困难,Day 0,Day 15,Day 16,一 普通流感性肺炎,人禽流感影像学鉴别诊断,男性 21岁 流感病毒感染 合并咳嗽,人禽流感影像学鉴别诊断,一 普通流感性肺炎,二 H5N1病毒感染性肺炎,病原体 H5N1禽流感病毒 临床 据国外文献报道人感染禽流感的几乎所有病例均伴有 临床表现明显的肺炎 病理 进展迅猛的累及肺
8、间质和肺实质的渗出，肺实变。 影像学 包括弥漫性、多灶性或斑片状渗出影,节段性或叶性实 变影伴支气管含气征。,人禽流感影像学鉴别诊断,N Engl J Med 2005, 353(25):2667-2672,人禽流感影像学鉴别诊断,二 H5N1病毒感染性肺炎,女孩13岁，发热两天入院，血清学确诊为H5N1病毒感染。奥赛米韦治疗无效。入院6天死亡。,入院当天,人禽流感影像学鉴别诊断,二 H5N1病毒感染性肺炎,入院当天,入院三 天,入院四 天,N Engl J Med 2005, 352(7):686-691,Day 5,Day 7,Day 10,人禽流感影像学鉴别诊断,二 H5N1病毒感染性肺
9、炎,N Engl J Med 2004, 350(12):1179-1188.,男性，18岁，农民，以发热为主诉入院。患者家里饲养了50只鸡，并有病死家禽，发病时正准备和其父亲将死鸡烹饪后吃掉。,三 严重急性呼吸器官综合症（SARS）,病原体 冠状病毒 临床 均以发热为首发症状，其病程凶险，导致严重急性呼 吸器官综合症。 病理 进展迅猛的渗出，实变。 影像学 早期X线胸片检查可发现肺部出现边缘模糊片状影。重 型病例病情发展迅速,可很快发展为成人(急性)呼吸窘 迫综合征，表现为双肺弥漫性实变影,可见支气管含气 征。临终前X线胸片可呈大面积“白肺”改变。,人禽流感影像学鉴别诊断,SARSX线表现,
10、7天,9天,15天,12天,7,26天,30天,39天,SARS的动态变化,Day 3,Day 5,Day 8,Day 11,Day 24,男性 44岁 发热3天入院 实验室确诊SARS,人禽流感影像学鉴别诊断,三 SARS,Radiology 2005, 237(3):1081-1090,Day 4,Day 8,Day 14,Day 24,Day 30,女性 26岁 发热4天入院 一月后病愈,人禽流感影像学鉴别诊断,三 SARS,Day 3,Day 4,Day 8,Day 9,Day 10,女性 34岁 发热 十天后死亡,人禽流感影像学鉴别诊断,三 SARS,6个月以后,12 个 月 以 后
11、,人禽流感影像学鉴别诊断,三 SARS,四 传染性单核细胞增多症,病原体 EB病毒所致的急性自限性传染病. 临床 患者多为儿童及青少年为发热，咽喉炎，淋巴结肿大. 病理 肺间质内渗出，沿支气管血管束分布，实质内的渗出. 影像学 特点符合间质性肺炎的表现，病灶呈沿支气管、血管束分布的斑片状阴影，并有融合。炎症多导致邻近胸膜受累，并与其大部融合，肋隔角消失，这与其它病毒感染所致肺部炎症表现明显不同.,人禽流感影像学鉴别诊断,人禽流感影像学鉴别诊断,四 传染性单核细胞增多症,五 巨细胞病毒感染,病原体 巨细胞病毒 临床 健康人群中较为少见，免疫耐受或免疫缺陷人群中常见 如，接受同种异体器官移植的患者
12、（须长期服用免疫抑 制剂）及艾滋病患者中发病率较高。 病理 间质性肺炎，肺间质内血管充血、水肿，使肺泡间隔明 显增宽。感染致支气管、细支气管上皮细胞灶性坏死， 肺泡腔内浆液、纤维素、红细胞及巨噬细胞组成的炎性 渗出物，形成透明膜。 影像学 间质性肺炎或小叶性肺炎,人禽流感影像学鉴别诊断,图A/B 肝移植 男性 45岁 图C 急性髓细胞样白血病 男性 26岁,人禽流感影像学鉴别诊断,五 巨细胞病毒感染,人禽流感影像学鉴别诊断,六 链球菌感染,男 45岁 出现发热、咳嗽3天、咯铁锈色痰1天。痰培养链球菌感染,人禽流感影像学鉴别诊断,七 军团菌性肺炎,人禽流感影像学鉴别诊断,七 军团菌性肺炎,人禽流感影像学鉴别诊断,八 支原体肺炎,男性 39岁 持续性干咳 无发热,人禽流感影像学鉴别诊断,九 衣原体肺炎,诊断要点动态变化,根据一系列影像表现的动态变化可以显示人禽流感的相对常见的表现： （1）肺内影像动态变化快； （2）迅速进展为弥漫病变； （3）较快出现ARDS。,肺炎类型 影像密度 病变分布 动态变化 细菌性肺炎 实变为主 按叶、段分布 56天 病毒性肺炎 磨玻璃为主 沿气管支气管束 23天 支原体肺炎 磨玻璃为主 按或不按肺单位 34天 人禽流感 磨玻璃为主 一般不按肺单位 12天 SARS 磨玻璃为主 一般不按肺单位 23天,
