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1、围产期窒息婴儿围产期窒息婴儿(yng r)(yng r)的颅脑的颅脑CT诊诊断断太和(tih)医院CT室陈伦刚第一页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑概述目前围产期窒息在新生儿发病率、死亡率中仍占很大比重，是新生儿死亡和以后神经系统发育(fy)障碍的主要原因。CT用于新生儿颅内出血和缺氧缺血性脑病的诊断在多数国家已做为一种常规检查开展，填补了新生儿窒息后在存活期间诊断不明的空白。第二页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑正常(zhngchng)(zhngchng)新生儿脑CT特征 有别于成人。随孕周的增加，新生儿的脑CT表现有着发育阶段性的变化。Picard等的研究曾得了如下结论：颅颅骨骨：未完全骨
2、化，密度低，可不对称(duchn)。脑膜脑膜：仅见到部分大脑镰。脑室系统脑室系统：显示相对不良，与脑室腔的绝对容积小及脑室腔与附近脑结构的密度第三页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑正常(zhngchng)(zhngchng)新生儿脑CT特征相似不易分辨有关（层厚、机器等）。蛛蛛网网膜膜下下腔腔：早产儿腔隙较大(jiod)，显示好。脑实质脑实质：孕28w，整个大脑皮层呈低密度，中央脑室周围、胚胎生发层组织密度相对高。孕34w时基本同28w，但胚胎生发层组织消失。孕39w时，除额叶密度仍相对低外，余接近成人。第四页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑围产期窒息(zhx)(zhx)婴儿的颅脑CT诊断目
3、前 已 知 围 产 期 窒 息 对 中 枢 神 经(zhngshshnjng)系统主要造成二种类型的损伤：一种是新新生生儿儿颅颅内内出出血血（intracranialhemorrhageofthenewborn）l一种是新生儿缺氧缺血脑病新生儿缺氧缺血脑病（neonatalhypoxic/ischemic encephalopathy HIE或Hypoxic/iscbemicdamageHID）第五页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑(一)新生儿缺氧(quyn)(quyn)缺血性脑病 是由于新生儿窒息，引起脑血供和气体交换障碍(zhngi)所致的一种全脑性损伤。l临床与病理临床与病理：主要表现为
4、脑水肿，脑缺血可同时合并脑出血，晚期主要为脑软化、脑萎缩。临床常见表现为皮肤粘膜青紫或苍白，呼吸异常，反射减弱或消失，痉挛性双侧瘫等。一 第六页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑(一)新生儿缺氧(quyn)(quyn)缺血性脑病 CTCT表现表现: :可准确反映HIE的病理变化。1脑水肿脑水肿表现为两侧大脑半球片状或广泛性密度减低，灰、白质分界(fnji)模糊或消失。脑干、小脑受累较轻，而呈相对高密度。第七页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑(一)新生儿缺氧(quyn)(quyn)缺血性脑病2脑缺血脑缺血在早产儿如足月新生儿分布(fnb)有所区别。早产儿则多由于脑室周围血管梗塞，引起脑白质的缺血、
5、软化、坏死，最后形成囊变。早产儿缺血常见于侧脑室周围白质区;呈斑片状低密度灶，可多发，两侧可不对称，尾状核等深部核团常受累；第八页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑(一)新生儿缺氧(quyn)(quyn)缺血性脑病足月儿常引起脑水肿的变化或伴皮层梗塞，常见于皮质和皮质下区。有些病例(bngl)短期内可见钙斑（缺血软化区内）。3脑软化脑萎缩脑软化脑萎缩表现为受累区域低密度灶，局部脑沟增宽，相对应处侧脑室扩大且轮廓不整等脑萎缩改变。第九页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑(一)新生儿缺氧(quyn)(quyn)缺血性脑病分级分级：级级：脑室周围额、顶、枕部散在低密度区。级级：延及基底(j d)神经节和
6、胼胝体周围的白质。级级：广泛分布于脑实质内。级级：引起脑室缩小或消失。第十页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑(一)新生儿缺氧(quyn)(quyn)缺血性脑病对低密度区的评价大致有三：l早产儿的脑室周围额部或额枕部呈低密度区或足月儿的额部呈低密度区均为正常表现。反映(fnyng)了新生儿的一个发育过程。l原因如下：a.未成熟脑的含水量高；b.髓质化尚不完整；c.缺乏髓鞘形成。第十一页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑(一)新生儿缺氧(quyn)(quyn)缺血性脑病随孕期增加，低密度灶渐少，在48w（生后2月）额部低密度区消失。足月儿在脑室(nosh)周围呈弥漫性低密度区为一病理现象。l早产儿出
7、生后，当实际胎龄达40w时，脑室周围仍呈弥漫性低密度区，亦属一种病理改变。第十二页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑第十三页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑第十四页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑第十五页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑第十六页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑第十七页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑第十八页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑第十九页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑（二） 新生儿颅内出血(ch xi)(ch xi)l主要由缺氧或产伤引起，少数为出血性疾病或颅内先天性血管畸形所致。是新生儿早期重要死因(syn)之一。机理：机理：缺缺氧氧脑组织充血、水肿，脑血管壁透性增高
8、点状出血。同同时时缺缺氧氧肝合成凝血因子发生障碍加重出血.l第二十页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑（二） 新生儿颅内出血(ch xi)(ch xi)l产伤产伤可造成硬膜窦撕裂或皮质桥静脉、脑内的静脉以及脉络膜丛静脉裂以硬膜下出血最常见，其次为SAH，也可发生脑实质、脑室内(shni)和硬膜外出血。l出血后，大分子Hb聚集（RBC压积），对X线吸收CTCT上出血为高密度上出血为高密度. .。第二十一页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑室管膜下出血(ch xi)(ch xi)l据解剖部位分为五种:l（1）SHE（Subependamalhemorrhage,室管膜下出血）l来源于胚胎生发层组织的出
9、血，极少来源于脉络丛。l胚胚胎胎生生发发层层组组织织（Germinalmatrix）位于整个脑室(nosh)系统和脊髓中央管的室管第二十二页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑室管膜下出血(ch xi)(ch xi)膜下，最原始处位于侧脑室的近尾状核头部和丘脑交界处（相当于室间孔水平的室管膜下），是一种组织疏松(shsn)、毛细血管丰富、缺乏结缔组织支持的组织。为脑的神经母细胞和成胶质细胞的发源地，以构成大脑皮层和深部的核结构。妊娠24-32w时，该组织最发达，32w后逐渐萎缩，至足月第二十三页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑室管膜下出血(ch xi)(ch xi)时基本消失。该组织对缺氧(quy
10、n)、高碳酸血症、酸中毒极为敏感，容易发生坏死崩解而出血。一般认为，早产儿的颅内出血多源于此。lCT常表现为侧脑室额角邻近尾状核处呈小块状高密度影。第二十四页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑室管膜下出血(ch xi)(ch xi)级级：单或双侧少量出血，难以识别级级：单或双侧大量出血，清晰可见SHE在早产儿多见，尤胎龄32w，体重1500克者。多发生于生后极早期，许多病例于生前即已发生。lSHE与以后神经系统(shnjngxtng)后遗症有关（胚胎生发层构成脑皮层、深部核结构）。第二十五页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑脑室(nosh)(nosh)内出血l（）IVH （intraventric
11、ularhemorrhage,脑室(nosh)内出血）l早产儿中发生率高。胎龄32w，体重1500克早产儿生后24h内CT发现率高达65%，其中1/41/2不表现症状。IVH一般原发于SHE，即SHE破裂入脑室腔后所引起，故IVH常伴有SHE。第二十六页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑脑室(nosh)(nosh)内出血lPevsner等认为(rnwi)，原发SHE引起继发IVH的潜伏期相当短，可在12天内。IVH的CT表现较易观察到，表现为脑室内高密度影。lFlodmark注意到早产儿中，IVH常伴有脑室周围白质软化脑室周围呈斑块状的低密度区，有1/4伴有脑室周围出血。l第二十七页，共四十页。
12、围产期窒息婴儿的颅脑第二十八页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑脑室(nosh)(nosh)内出血l IVH + IVH +低血压低血压脑室周围的血管流域分界部位血管梗塞白质软化、出血。l根上述，Flodmark将IVH分级：l级级：脑室系统(xtng)的少量出血l级级：脑室系统的大量出血l级级：脑室系统出血，伴脑室周围白质软化及出血。l第二十九页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑脑室(nosh)(nosh)内出血lPapile推荐的分级法在临床应用较广泛(gungfn)：l级级：单或双侧胚胎生发层组织出血l级级：胚胎生发层组织出血破入脑室IVHl级级：IVH伴脑室扩张l级级：IVH伴脑实质血肿l
13、第三十页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑脑室(nosh)(nosh)内出血l鉴于一些极低体重儿发生IVH时并无临床症状，Milhorat建议对所有出生体重1500克的早产儿均尽可能在生后3天内常规(chnggu)做CT，以早期做出诊断，早期治疗，减少死亡率和后遗症的发生率。l足月儿中发生IVH极少见，出血起源可能与脉络丛及残留的胚胎生发层组织有关。第三十一页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)l（）SAH （Subarachnoidhemorrhage,蛛网膜下腔出血(chxi)）l分原发、继发。原发病因与窒息及产伤有关，足月儿常见。早产儿的SAH可无症状
14、，易被忽略；继发SAH更多见，与IVH有关。第三十二页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)lCTCT表现表现相同沿直窦，半球内裂隙，中脑裂池，基底池，小脑延髓池及脑表面等处高密度。l新生儿SAH较成人易诊断，因大脑(dno)镰的钙化罕见。在早产儿中，可能会将相对密度高的大脑镰误认为SAH。SAH一般预后较好。第三十三页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑第三十四页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑硬膜下出血(ch xi)(ch xi)l（）SDH（Subduralhemorrhage,硬膜下出血）常因产伤引起(ynq)，多见于足月儿。lCTCT表现表现为颅内板下
15、新月形高密度影。lCT上可见三种类型：l天天幕幕孔孔周周围围，与大脑大静脉、直窦及横窦撕裂有关；第三十五页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑硬膜下出血(ch xi)(ch xi)l中线后部中线后部，与矢状窦附近的静脉处出血有关；l大脑表面大脑表面，与大脑表浅静脉撕裂有关。l幕下SDH有时存在着后颅窝解剖上的定位困难，可与幕下SAH或小脑(xiono)实质出血混淆。可提倡冠扫、薄扫、MR等。第三十六页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑脑实质(shzh)(shzh)出血l（1）ICH （Intracerebralhemorrhage,脑实质出血）包括大脑和小脑实质出血二种。l大脑实质出血大脑实质出血是
16、离脑室更远一些(yxi)的白质处出血；早产儿与严重SHE蔓延进入脑实质有关，足月儿与产伤密切相关。第三十七页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑脑实质(shzh)(shzh)出血l小脑实质出血小脑实质出血罕见报告，可能与产伤窒息有关。脑实质出血死亡率为20%，存活者常引起(ynq)孔洞脑的后遗症，预后较差。第三十八页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑CT随访(su fn)(su fn)l（1）颅内出血的血肿吸收时间颅内出血的血肿吸收时间：一般(ybn)为23周左右。l（2）孔孔洞洞脑脑：可与脑室系统相连（脑穿通）或不相连（假性脑穿通）。l（3）出出血血后后脑脑积积水水，为IVH最常见的并发症，与血块
17、堵塞脑脊液循环通路有关。发生时间平均18天（1570天）。预后较差。l（4）关于脑脑室室扩扩张张：随访中发现脑室增大较脑积水多见，无颅内出血者亦呈脑室扩张，认为与脑实质萎缩有关，不需手术。l第三十九页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑内容(nirng)总结围产期窒息婴儿的颅脑CT诊断。概述。梗塞，常见于皮质和皮质下区。缺氧脑组织充血、水肿，脑血管壁透性增高点状出血。同时缺氧肝合成凝血因子发生障碍加重出血.。脉、脑内的静脉以及脉络膜丛静脉裂以。65%，其中1/41/2不表现症状(zhngzhung)。IVH一般原发于SHE，即SHE破裂入脑。IVH的CT表现较易观察到，表现为脑室内高密度影。 大脑表面，与大脑表浅静脉撕裂有。预后较差第四十页，共四十页。围产期窒息婴儿的颅脑
