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1、皮肤、肛肠护理查房,混合痔 主查护士: 被查护士：,查房的目的,熟悉混合痔的病因及发病机制 掌握混合痔临床表现及常见的并发症观察 掌握混合痔的临床护理及辩证施护 掌握混合痔的护理重点及难点 熟悉混合痔疾病的国际国内新进展,查房流程,简要病史（一）,23 床 患者： 谢，女性， 42岁，住院号：15 自费。 河南人，务农，已婚，有子女，家庭支持系统良好。,一般情况,入院日期：2015-7-15,西医诊断：混合痔 中医诊断: 痔(气滞血瘀证),简要病史（二）,主诉:肛内肿物反复脱出2年 现病史:患者2年前无明显诱因出现便后肛门肿物脱出，可自行回纳，时用便血，2年间反复出现，近一个月来便后时有出血。
2、予外用马应龙痔疮膏及痔疮栓治疗，未见明显好转。遂至我科门诊求治，诊断为“混合痔”建议手术治疗收入我科。,入院症见：神清，精神可，面色萎黄，肛门见一肿物脱出，未排便。无寒热，无头晕，无胸闷心悸，无腹胀痛，纳眠可，小便可，舌暗红，苔薄白，脉弦涩。 入院后给予完善各项术前检查后于7月16日10:00分送手术室在腰麻下行 “外痔切除+内痔套扎术”术程顺利，术后遵医嘱给予抗炎对症支持治疗。,简要病史（三）,既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史，否认肝炎、结核等传染病史否认其它手术、重大外伤、中毒及输血史，否认药物过敏史。,简要病史（四）,体格检查: T:36.6，P78次/分，R:20次/分，B
3、P:124/78mmHg ，神志清醒，语言流利，面色萎黄，形体适中，体态自如。 望:舌暗红,苔薄白 。 闻：无异味。 问:肛门肿物脱出 切:脉弦涩,体格检查,专科检查:（截石位）肛周环状肿物脱出，可见痔壳，充血，水肿。部分痔壳呈灰黑色，部分肠粘膜破溃。患者惧痛，拒查指诊及肛门镜检查。,简要病史（五）,1.术后给予抗感染，观察伤口敷料、疼痛、二便情况。 2.中药熏洗、可见光治疗伤口每日一次。 3.尿潴留给予隔物灸取关元、气海穴治疗,治疗经过,护理诊断、护理措施及护 理评价,1.焦虑: 与担心手术预后不良有关 护理措施 一.热情接待病人，将病人安置在环境安静、整洁的病房，利于休息。 二.安慰患者为
4、患者介绍病区，熟悉病区环境，消除其紧张情绪，缓解内心压力。 三.为患者讲解混合痔手术内容及术前准备和需要配合的事项及有关的成功病例。 评价:患者能放松心情，稳定情绪。,护理诊断、护理措施及护 理评价,2.知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关 护理措施 一.耐心为病人讲解病情，提供与疾病相关的治疗和护理知识，使病人对自身疾病有一个总体的了解。 评价:患者能够了解自身疾病情况。,护理诊断、护理措施及护 理评价,3.疼痛:与血栓形成、痔块崁顿等有关 护理措施 一、局部热敷或中药坐浴:可有效改善局部微循环，减轻疼痛症状。便后及时清洗，保持肛门局部清洁舒适。 二、遵医嘱用药:局部应用抗菌药软膏。 三、及时
5、回纳痔:崁顿性痔应尽早行手法复位，注意动作轻柔，避免损伤。,护理诊断、护理措施及护 理评价,4、便秘:与不良饮食，排便习惯等有关。 护理措施 一、术前调节饮食结构:嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜和粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物，少吃高热量零食。 二、定时排便，保持心情愉快及规律的生活起居，养成定时排便习惯。 三、适当增加运动量，以促进肠蠕动，避免久坐、久站、久蹲。,潜在并发症,1.尿潴留：与术后麻醉有关 护理措施：1.多饮水，及时排尿，停流水声建立条件反射，油纱条过多过紧者拔除，止痛处理，做好思想工作，解除恐惧的心理。 2.局部热敷。 3.隔物灸:关元、气海。 4.以上方法无效给予导尿。,潜在
6、并发症,2.出血 护理措施:1.卧床休息，尽量减少活动量。 2.创面明显者可能明胶海绵压迫出血或外敷云南白药止血散等并加压包扎。 3.结扎线脱落面出血，应及时给予结扎止血。 4.出血较多伴有休克现象者，应在局部止血的同时迅速治疗休克，如吸氧、输液、输血或代血浆等，及时补充血容量。,潜在并发症,3肛门狭窄 护理措施:1.术后瘢痕挛缩所致，应观察病人有无排便困难及大便变细，以排除肛门狭窄。若发生狭窄，应及早行扩肛治疗。,健康指导,1、保持肛门清洁，坚持每晚热水或中药液坐浴 2、养成定时排便习惯，避免排便时间过长，习惯性便秘患者，多食粗纤维食物，保持大便通畅 3、避免肛门局部刺激，便纸宜柔软，不穿紧
7、身裤和粗糙内裤。 4、忌久坐、久立或久蹲，最好选用软坐垫。 5、勿负重远行，防止过度劳倦，进行适当锻炼。可指导患者进行提肛运动，对于改善肛门局部血液循环，锻炼肛门约肌功能有积极的作用。 6、发现排便困难者及时到医院复诊。,饮食指导,1.鼓励多饮水，多进蔬菜、水果以及含纤维的饮食，忌灸，辛辣等刺激之品。 2.气滞血瘀者给予中益气温阳之品:脾虚气陷者忌酸冷食物，宜进温补食物。,查房流程,痔的定义,混合痔是指直肠上下筋脉丛同时曲张、扩大、相互沟通吻合，同一方位齿线上下方形成一体的静脉曲张团块。其上方表面为直肠粘膜，下方为肛管皮肤覆盖，实际上是内痔和外痔部分合为一个整体。,临床症状,一：早期两大症状
8、1.便血内痔早期主要症状，喷射状或点滴出血，血色鲜红，可发生在便 前或便后。 2.黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核的刺激，产生炎性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。,临床症状,二： 混合痔的晚期症状 表现为痔块脱垂，大多数会先有便血后有脱垂，由于晚期痔体逐渐增大，渐渐的与肌层分离，排粪时被推出肛门外。症状轻者只在大便时才脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍稍增大时，痔块便能脱出，回复比较困难，无法参加体力劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。,病因,长期坐立使下部静脉回流困难，直肠静脉没有静脉瓣以
9、及直肠上、下静脉丛壁薄是痔形成的基础，直接的病因有： 习惯性便秘。 腹内压增高。 直肠下端和肛管的慢性炎症。 长期的饮酒及刺激性饮食等。 中医辩证来说，湿热下注肛门，阻滞脉络，或脏腑本虚，因排便、负重，经产用力，使肛门部经脉横解，瘀阻肛门而生。,辩证分型,风伤肠络证：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数。治宜祛风润燥，清热凉血。,辩证分型,湿热下注证：便血色鲜红、量较多，肛内肿物脱出，可自行回纳，肛门灼热。舌红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治宜清热、利湿、止血。,辩证分型,气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则肛缘有血栓、水肿，触痛明显
10、。舌质暗红，舌苔白或黄，脉弦细涩。治宜理气、活血、化瘀,辩证分型,脾虚气陷证：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位，便血色红或淡红。可出现贫血，面色少华，头晕神疲，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。治宜健脾升提。,临证护理,1、风伤肠络证 病室宜空气流畅、清新。出血量多时应卧床休息，减少活动。 观察出血情况，出血量多时应及时报告医师。 2、湿热下注证 保持大便通畅，忌久蹲、久坐。 痔核脱出，用消毒纱布涂适量消痔膏轻轻按摩复位，或遵医嘱中药熏洗坐浴。 糖尿病患者应注意血糖指标。,临证护理,3、气滞血瘀证 保持大便通畅，肛内肿物脱出是要卧床休息。 观察脱出物是否嵌顿，以及肛门坠胀
11、、疼痛情况，疼痛严重应及时报告医师。 4、脾虚气陷证 头昏神疲、少气懒言者，应卧床休息，睡眠充足，注意保暖。 观察便血及全身情况，可遵医嘱配合针灸治疗,临证护理,1、风伤肠络证 病室宜空气流畅、清新。出血量多时应卧床休息，减少活动。 观察出血情况，出血量多时应及时报告医师。 2、湿热下注证 保持大便通畅，忌久蹲、久坐。 痔核脱出，用消毒纱布涂适量消痔膏轻轻按摩复位，或遵医嘱中药熏洗坐浴。 糖尿病患者应注意血糖指标。,治疗,一：保守治疗 （非手术治疗） 1.药物外敷或塞肛。通常选用对痔粘膜有保护作用，减轻局部炎症，促进创面愈合的药物；外部中药熏蒸。 2.药物口服。通常选用具有清热凉血、润肠通便，
12、消炎愈创的药物。,治疗,二：手术治疗 1.内痔注射，外痔切除术，适用于外痔为结缔组织的混合痔。 2.外剥内扎术治疗，适用于外痔为静脉曲张的混合痔。物疗法也可以分为很多种的。混合痔治疗方法中的外科手术疗法，切除痔核，仍是目前最常用的治疗方法，其特点中随着手术方法的改进，手术中及后痛苦较轻，创面愈合快，疗效肯定，但要求手术条件较高，是目前治疗痔疮最可靠的方法。,治疗,其他的混合痔治疗方法有：药物注射疗法，枯痔疗法，红外线治疗，冷冻疗法，激光疗法等等，混合痔治疗方法一般分非手术治疗和手术治疗，患者们要依据自身的情况选择适合自己的治疗方法。痔疮分为内痔、外痔、混合痔，混合痔又称里外痔，中医讲混合痔以发
13、生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连，无明显分界。西医认为是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。不同的症状要采用不同的混合痔治疗方法,PPH治疗,混合痔采用传统手法会比较疼痛，因为疼痛程度是与创面大小成正比的。微创手术疗法，采用小创口潜行剥离，创面小，伤口恢复快，患者术中到术后痛苦小。与传统手术相比，PPH 新术式采用的是“保护肛垫”的治疗方式，在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约3-4cm，同时瞬间完成吻合，即达到了阻断痔上血管供应的目的，又将滑脱的多余的粘膜组织切除，达到向上悬吊固定肛垫的目的。,PPH治疗,PPH手术即痔上黏膜环状切除肛垫悬吊固
14、定术。是用一种叫“ PPH 吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除，手术过程约需20-30 分钟，术后24小时就能正常排便，无疼痛，不影响日常生活质量。作为一种新的手术治疗方式，通过对痔上黏膜可控的、有效的切除，使下移的肛垫恢复到正常位置，得以保护其特有的“精细控制”肠内容物的功能。,混合痔术后护理,一、术后17天临床表现：术后便后肛门灼热疼痛，肛门滴鲜血，少腹胀满，小便不畅或点滴不通，饮食无味或不敢进食，大便不爽，舌质红，苔白腻或黄腻，脉濡滑。此期多属刀伤血瘀、湿热未 护理原则 （1）指导患者正确饮食：术后14天进食清淡易消化的半流质饮食，如藕粉、稀饭、粥等。4天后开始进软食
15、，忌食辛辣、肥厚、油腻、香燥之品及牛奶、豆类产气多的食物，以免加重湿热。对于因惧怕解便而不敢进食者，应耐心解释饮食对身体康复的重要性。,混合痔术后护理,（2）观察小便通畅情况：若小便不畅，行膀胱区热敷或听流水声诱导排，隔物炙关元、气海穴。无效时给予导尿。 （3）向患者讲解排便的重要性：指导术后正确的排便姿势，切忌临厕久坐、久蹲，以免气血阻滞，肛缘水肿，根据病情给予润肠通便之麻仁胶囊口服及外塞开塞露等。 （4）指导患者正确坐浴：每次大便后用清热利湿、活血通络之坐浴液，水温约40，浸泡10min. （5）保持肛门卫生：局部用三黄膏或化痔栓换药,混合痔术后护理,二、术后715天临床表现：肛门疼痛，大
16、便干结难解，滴少许鲜血，甚则如喷射状，肛门潮湿、瘙痒或见肛缘水肿，舌红苔白腻或黄腻，脉濡。此期多属刀伤血络，血不归经，湿热未尽 护理原则： （1）预防继发性出血，嘱患者注意卧床休息，不可剧烈运动。 （2）多食清淡易消化食物，多吃蔬菜水果，口服麻仁胶囊，不可屏气用力解便,混合痔术后护理,三、术后1520天临床表现：便时肛门微痛或刺痛，或见少许鲜血，神疲乏力，肉芽红嫩，舌淡苔薄白，脉细弱。此期多属气血虚弱。 护理原则 （1）促进伤口愈合，嘱患者生活起居要有规律，每日定时排便，保持大便通畅。 （2）多吃新鲜水果蔬菜，多食瘦肉鸡汤等营养丰富的食物，忌辛辣、香燥、肥厚等刺激,混合痔术后护理,四、（3）局部用三黄膏、生肌玉红膏换药，促进局部生肌。 （4）预防肛门狭窄，指导患者每日坚持做提肛运动，每日34次，每次1520min. 在以上描述中，不同时期的恢复情况，都有相应的护理措施，这也是根据患者的术后表现变化来决定的。,混合痔的保健预防,（一)混合痔的预防-日常生活防治 1.养成良好的生活习惯，少吃辛辣食品。 2.日常生活中要注意变换体位。
