《aceiarb的临床应用体会》由会员分享，可在线阅读，更多相关《aceiarb的临床应用体会（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血管紧张素 II 的形成,*The clinical significance of alternate pathways is unknown Dzau et al. J Hypertens 1993;11:S1318,异常的血管收缩,激活SNS, 醛固酮, 血管加压素,肌细胞增生,血管 平滑肌增生, 胶原,重构, PAI-1/ 血栓形成,血小板聚集,超氧化产物, 内皮素,Ang II,血管紧张素 II的有害作用,Adapted from Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637645. Brown NJ, Vaughan DE. Adv Int
2、ern Med. 2000;45:419429.,氧化应激,内皮功能紊乱与平滑肌激活,内皮素 儿茶酚胺, NO 组织介质 组织ACE Ang,生长因子 细胞因子、基质,蛋白质水解 炎症,VCAM/ICAM 细胞因子,PAI-1, 血小板聚集, 组织因子,血管收缩,血栓形成,炎症,斑块破裂,血管损伤与重塑,临床事件,Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052.,LDL、BP、糖尿病、吸烟,血管紧张素II在血管疾病中的作用,危险因子,Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J H
3、um Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merc
4、k Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.,死亡,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,Ang ,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重构,细胞凋亡,中风,高血压 MI,心力衰竭,肾功能衰竭,血管紧张素导致靶器官损害,RAAS激活时，Ang促进氧化应激，抑制内皮细胞NO合成，促进炎症因子，粘附分子的释放，导致内皮功能紊乱，启动动脉粥样硬化和肾
5、脏疾病的进展，增加纤溶酶原激活物抑制物的产生，促进血栓形成。 循环中RAAS的Ang使收缩血管，分泌醛固酮，促进肾脏水盐重吸收，心脏正性变时（增加心率）、致心律失常。 组织中RAAS激活的Ang可促进血管壁增殖，心肌肥厚，纤维化，增加肾小球内高压。,ACEI 制剂的分类,依那普利、培哚普利、 雷米普利、喹那普利、贝那普利、赖诺普利等。,卡托普利、苯那 普利、佐芬普利等。,福辛普利等。,ACEI的双系统保护作用,ACEI同时作用于RAS和KKS， 发挥双系统保护作用,双系统激活理论,RAS系统,水钠储留和血管张力增大,血压升高,激肽释放酶-激肽系统,激活,激活,缓激肽合成增多,血管扩张&尿钠排泄
6、增多,传统认识的RAS系统及阻断途径,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,RAS系统全貌,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,Ang-(1-7),血管紧张素家族的重要成员 RAS系统中重要的七肽生物活性组分 通过特异受体介导其作用 作用不被AT1和AT2受体拮抗剂抑制 特异性受体拮抗剂：D-AlaAng-(1-7) 特异性受体： AT（1-7）受体,Joseph L, et al. Hypertension Primer.3rd ed. Lippincott Willia
7、ms & Wilkins. Dallas, 2003.11-12.,肽链 内切酶,血管舒张 抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACEI升高Ang-(1-7)的两条途径,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,ACEI,Ang-(1-7)对组织、器官的保护作用,增加一氧化氮的释放 增加前列腺素 PGE2 和PGI2的释
8、放 有降压、血管保护、调节水钠 平衡作用 通过抑制ACE，升高缓激肽水平,与缓激肽 在血管保护方面有协同作用,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,对ACE2的新认识,Shlomo Keidar, et al. Cardiovascular Research .2006 ,In press,血管紧张素 ,ACE,血管紧张素 ,ACE2,血管紧张素 (1-9),ACE,血管紧张素 (1-7),AT2R,AT1R,Biological Activities,Biological Activities,Biological Activiti
9、es,MAS,ACEI,ARB,ACE2,+,ACEI,心梗后ACEI显著降低总死亡率,n=2231,n=2006,n=1749,SAVE,AIRE,TRACE,0,20,40,60,死亡率 (%),P=0.019,19%,安慰剂,ACEI,P=0.002,27%,p=0.001,24%,心梗后316天开始治疗,Lancet 1993; 342:821-828. N Engl J Med 1992; 327:669-677. N Engl J Med 1995; 333:1670-1676.,Am Heart J 2009;157:S24-S30,ACEI使冠心病危险下降20,Blood Pr
10、essure Lowering Treatment Trialists Collaboration, Lancet 2000; 355: 1955-64,相对危险度,0.5,1.0,2.0,n,ACEI更好,安慰剂更好,RR (95% CI),0.81 (0.72-0.91),HOPE 459 4645 570 4652,0.69 (0.42-1.13),PART II 24 308 35 309,0.88 (0.61-1.29),QUIET 48 878 54 872,0.62 (0.26-1.47),SCAT 8 229 13 231,0.80 (0.72-0.89),平均 (p homo
11、g=0.81),n,ACEI 组事件,安慰剂 组事件,ACEI 对心力衰竭的治疗,舒张血管、降低血压和全身外周血管阻力,减少水钠潴留及血容量,减轻心脏的前后负荷 抑制心肌纤维化和细胞增生、抑制心肌细胞凋亡、抑制心肌细胞钙离子内流,从而抑制并逆转心肌肥厚和扩大性形态重构 诱导心钠素(ANP) 的表达以及逆转心肌肌球蛋白蛋白表型的改变 维持血钾水平 调节纤溶酶原激活剂抑制剂21 ,改善内皮功能和延缓左室重构,从而改善心功能（某些种类的ACEI）,P = 0.019,LVES容积,mL,4 个月,基线,12 个月,4,0, 4, 8,12, 12,8,P = 0.025,LVED 容积,mL,4,0
12、, 4, 8,12, 12,8,SOLVD 试验,Greenberg B et al. Circulation. 1995;91:257381.,安慰剂,依那普利,安慰剂,依那普利l,ACEI 对心室重构的作用,4 个月,基线,12 个月,适应症,所有左心室收缩功能不全(左室EF35%-40%)患者，除非有禁忌症或不能耐受；在左室收缩功能不良，ACEI制剂是一线治疗药物。由于ACEI制剂对提高生存率有益，应当尽早开始并坚持治疗。 所有有症状的左室收缩功能不良的心力衰竭病人均应当使用ACEI制剂。,适应症,无症状的左室收缩功能不全NYHA级的患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；左室收缩功能受
13、损但没有症状的病人长期使用ACEI制剂也可受益，可以延缓症状的出现，减少住院。 在中重度左室收缩功能不良的心力衰竭病人中使用ACEI制剂可以明显改善生存率并改善症状，减少住院率。 适用于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗，不能用于抢救急性心衰或难治性心衰正在静脉用药者。,须慎用ACEI的情况,双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高(3mg/dL) ； 高钾血症(5.5mmol/L)； 血压较低(收缩压90mmHg)； 心源性休克边缘的低血压病人需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。,ACEI 的作用,在长期给药期间，血浆中的ACE的抑制作用显得并不十分重要，而ACE在不
14、同组织中的（如血管、心脏、肾脏）抑制作用十分重要。即使连续使用长达数年，ACEI依然持续、平稳降低血压。 所有ACEI作用机制相同，它们的作用可归为类效应。然而各个ACEI与组织的亲和力不同，药代动力学特性不同，从而决定不同的组织浓度和不同的临床效果。 现有ACEI制剂在降低血压方面是同等有效的。,ACEI在血浆和组织中的亲和力排序,血浆 贝那普利拉、洛汀新 雷米普利拉 培哚普利拉 赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉 卡托普利,组织 洛汀新 、贝那普利拉 雷米普利拉 培哚普利拉 赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉 卡托普利,高,低,Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001
15、;88(suppl):1L-20L,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263,GISSI-3 ISIS-4,AIRE SAVE SOLVD-预防组 TRACE,SOLVD-治疗组,CONSENSUS,HOPE EUROPA PEACE QUIET,ALLHAT ANBP2 INVEST,ACEI全面干预心血管事件链,LVD,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72.,JNC7 唯有A
