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1、,短暂性脑缺血发作防治与护理,概述,短暂性脑缺血发作（TIA）是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失的症状。每次发作持续数分钟至1小时，不超过24小时即完全恢复，但常有反复发作。以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点。有人将TIA形象的比喻为“大脑间歇性跛行”，被公认为缺血性脑卒中最重要的危险因素，近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报，4%-8%完全性卒中患者发生于TIA之后,虽然短暂性脑缺血发作在影像学（CT、MRI）检查中应该查不出什么病灶，症状不重，生活能够自理，但继发卒中率、致死率和致残率都不低，预后很差。统计资料显示，TIA发生脑卒中的几率明
2、显高于一般人群，人们形象地把它比作脑中风前奏曲。据报道，TIA的病人有三分之一会发生脑卒中，还有三分之一不断有新的发作；TIA发病后两年，大约有5%的病人会死亡，发病后4年更有约10%的病人会死亡。,病因及发病机制,TIA的病因尚不完全清楚。其发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因多种途径有关 1微栓塞：微栓子主要来源于颈部的颈内动脉系统动脉硬化性狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬化斑块的脱落、胆固醇结晶等，微栓子阻塞小动脉后出现缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状消失。较少的来自心脏内的附壁血栓，心源性栓子最多见的原因为心房纤颤、瓣膜疾病和左心
3、室血栓形成等。,病因及发病机制,2脑血管痉挛：脑动脉硬化后的狭窄可形成血流漩涡，刺激血管壁发生血管痉挛；用钙拮抗剂治疗TIA有效也支持血管痉挛学说 3血液成分、血流动力学改变：某些血液系统疾病如真性红细胞增多症、血小板减少症、白血病、异常蛋白血症和贫血等。各种原因所致的高凝状态及低血压和心率失常等所致的血流动力学改变都可引起TIA。 4较少见病因：夹层动脉瘤、动脉炎、锁骨下动脉盗血综合征和药物的不良反应、高血压、糖尿病以及脑实质内的血管炎或小灶出血都易促成TIA的发生。,临床表现,1 TIA好发于中老年人(50-70岁)，男性多于女性。正常人群中每1000人每年发病为0.310.64人，中老年
4、人中最为常见。随着年龄的增长发病率呈指数递增，75岁以上年发病率达2.93。发病突然，迅速出现 局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟左右达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对恒定。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。,2 颈内动脉系统TIA 的表现,（1）常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。 （2）特征性症状：眼动脉交叉瘫表现为病变侧单眼一过性黑朦或失明，伴对侧偏瘫及感觉障碍。主侧半球受累时可出现失语症。常表现为： 外侧裂周围失语综合征，包括运动性失语、感觉性失
5、语和传导性失语。,颈内动脉系统TIA 的表现,（3）可能出现的症状：对侧单肢或半身感觉异常，如偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉或大脑中动脉与大脑后动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。对侧同向性偏盲，较少见。为大脑中动脉与大脑后动脉皮层支或大脑前动脉、中动脉、后动脉皮层支分水岭区缺血而致顶枕颞交界区受累所致。,3 椎基底动脉系统TIA的表现,（1）常见症状:眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系缺血表现；少数可伴耳鸣,系内听动脉缺血致内耳受累。 （2）特征性症状: 跌倒发作:表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起。短暂性全面性遗忘（TGA ）:发作时出现短
6、时间的记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分钟至数十分钟，发作时不能记忆新事物，对时间、地点定向障碍，但谈话、书写及计算能力保持，紧张的体力活动可诱发。双眼视力障碍发作。,椎基底动脉系统TIA的表现,（3）可能出现的症状: 吞咽障碍、构音不清。意识障碍伴或不伴瞳孔缩小。一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍。眼外肌麻痹和复视。交叉性瘫痪:是一侧脑干缺血的典型表现，可因脑干缺血的部位不同而出现不同的综合征，表现为一侧动眼神经、外展神经及或面神经麻痹，对侧肢体瘫痪。,辅助检查,1 头颅 CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。 2 超
7、声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。,辅助检查,（2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。,辅助检查,3、脑血管造影 （1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影
8、DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%1.0%。 （2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度判断过度。,辅助检查,4、其他检查 对小于50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。临床上没有 TIA的常规、标准化
9、评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异。,诊断及鉴别诊断,绝大多数TIA 病人就诊时症状已消失，故其诊断主要依据病史。其要点如下：患有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、严重颈椎病等卒中危险因素的中老年病人；有典型的颈动脉或椎动脉供血不足的症状或两组以上症状的合并出现；发作的突发性、反复性、短暂性等特点；辅助检查提示动脉硬化、心电图异常、严重颈椎病或锁骨下动脉杂音，特别多种结果阳性时，支持TIA诊断，必要时行颅脑CT或MRI，MRA及DSA检查协助诊断。,鉴别诊断,（1)部分性癫痫：特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，从躯体的一处开始，并向周围扩展，多有脑电图异常，cTM
10、RI检查可发现脑内局灶性病变。 (2)梅尼埃病(M6niere disease)：发作性眩晕、恶心、呕吐与椎基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。,鉴别诊断,(3)心脏疾病：阿斯(Adamfl,s10kes)综合征，严重心律失常如室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、多源性室性早搏、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失但常无神经系统局灶性症状和体征，心电图、超声心动图和x线检查常有异常发现。 (4)其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫
11、等亦可出现类TIA发作症状，原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足出现发作性意识障碍，应注意排除。,治疗,目前应根据病人病因、临床、全身状况、影像学所见及血液学检查而选择个体化的治疗。治疗的目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。 1病因治疗 对有明确病因者应尽可能针对病因治疗，如高血压病人血压应控制14090mmHg，糖尿病病人伴高血压者血压控制在13085mmHg；有效的控制糖尿病、高脂血症、血液系统疾病、心律失常等也很重要。对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄70或血栓形成，影响了脑内供血并有反复TIA发作者，可行颈动脉内膜剥离术、血栓颈动脉内膜切
12、除术、颅内外动脉吻合术或血管介入治疗等。,治疗,2预防性药物治疗 (1)抗血小板凝聚剂：可减少微栓子发生，减少TIA复发。阿斯匹林肠溶片：首选药物，一般剂量：100mg QN，应用小剂量阿司匹林可以抑制血小板环氧化酶，有效预防脑血栓形成，降低TIA复发，降低死亡率。小剂量阿司匹林可有效抗血小板聚集，又可减少副作用，有利于长期服用。氯吡格雷：50mg/d。作用和阿司匹林相似，但不良反应较小，价格昂贵。这两种药物长期服用均可有出血的不良反应，应定期血常规监测西洛他唑（培达）：抗血小板聚集及扩张血管，一日二次，每次50100mg口服。潘生丁加阿司匹林：为唯一被批准的联合用药。,治疗,（2)抗凝药物：
13、对频繁发作的TIA，特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好;对渐进性、反复发作和一过性黑蒙的TIA可起预防卒中的作用。可用低分子肝素钙25005000，q12h，腹壁皮下注射，定期血常规监测。 （3)其他：包括中医中药，如丹参、川穹、红花等单方或复方制剂以及血管扩张药等。,治疗,3脑保护治疗：对频繁发作的TIA，神经影像学检查显示有缺血或脑梗死病灶者，可给予钙拮抗剂（如尼莫地平、西比灵）脑保护治疗。 4手术治疗：对颈动脉有明显动脉粥样硬化斑、狭窄或反复TIA发作、血栓形成者，可行颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术或血管介入治疗等。 预后 未经治疗或治疗无效的病例，约1/3
14、发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解,预防,1、一级预防(指未发生卒中前预防发生动脉粥样硬化和小动脉硬化)。 2、认真管理血压。戒烟，戒酒，有中风家族史和其他血管危险因素的人定期查血小板聚集功能。 3、二级预防(指发生卒中后预防复发)。主要服用抗血小板聚集药物，同时仔细寻找病人中风的危险因素。 4、适当控制脂肪的摄入，饮食忌过咸，过甜。,护理,1休息 病人取水平卧位，以使有较多的血液供应脑部，禁用冰袋及冷敷头部以免血管收缩、血流减少而加重病情。提供安静、清洁、温度适宜、空气新鲜、通风良好的舒适环境，护理操作应集中，以减少刺激，保证病人充分休息。 2遵医嘱用药，积极治疗高血压、高血糖、
15、心脏病等高危疾病。注意用药后的效果及不良反应。,护理,3饮食 给予高热量、高蛋白、丰富维生素、适量纤维素的食物。患者可多吃活血的食物：茄子，柿子，藕，空心菜，黑木耳，桃子等。患者应禁烟戒酒，少吃辛辣刺激食物。低盐少糖饮食。高血脂的病人应低脂饮食，严禁摄入动物油，尽量食用植物油，宜选用含脂肪少的食物，避免食用含脂肪多的食物如肥肉、鸭、鹅等，禁食油炸粘腻的食物。,护理,4注意空腔清洁，有面瘫的患者，饭后要及时清除空腔内滞留的食物。 5对复发的患者应协助生活护理。 6心理护理 关心、体贴、安慰病人，加强心理沟通，做好解释工作，使病人了解疾病过程、治疗及预后，以正确对待疾病，树立信心，去除不良心理。
16、7对于肢体活动障碍的病人应注意保持肢体功能位，进行肢体按摩、被动加主动运动，一般24内即可恢复。,健康指导,短暂性脑缺血发作的高危人群或者发生过短暂性脑缺血发作的人，日常生活应该注意以下保健：应了解饮食治疗的意义和具体措施。例如，运动可减少脂肪堆积、降低血糖，提高心肺功能，加速血液循环，促进新陈代谢，提高身体综合素质。运动方式包括散步、慢跑、太极拳、乒乓球、游泳、划船、球类等。其中甩手倒退走、慢跑等运动安全简便，适合中老年人。病人在运动时要掌握好强度，循序渐进，每次30-60 min，每日1次。,健康指导,可在医生的指导下服用肠溶阿司匹林或潘生丁等，以改善脑循环。同时还可选用作用于血管平滑肌、增加脑流量的药物，如尼莫地平和脑益嗪等。伴有糖尿病者应积极有效控制血糖；伴有高血脂的病人除了调节饮食结构外，还应尽早使用降血脂药物。正确认识疾病，以消除焦虑、紧张和恐惧等
