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1、儿童反复呼吸道感染及免疫调节,穆福荣,反复呼吸道感染,反复呼吸道感染(RRI)是小儿常见病，发病率达20%左右，以26 岁最常见。患有RRI 的小儿简称复感儿，在1 年内有710 次以上的上下呼吸道感染。多为先天性因素或机体免疫功能低下或微量元素和维生素缺乏，胃食管返流、病原微生物感染，或喂养方式不当，以及遗传、护理、居住环境等多种因素综合作用的结果，若治疗不当会导致哮喘、心肌炎、肾炎等病，严重影响小儿生长发育与身体健康，为儿科领域内重要研究课题之一。,反复呼吸道感染判断条件,年龄（岁） 上感（次/年） 下感（次/年） 02 7 3 35 6 2 612 5 2 注意：1.上感两次之间间隔7天
2、以上。 2.上感次数不够，可加下感，反之不可。 3.须观察一年。,反复肺炎,指1年内反复肺炎2次，肺炎需由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。,反复肺炎的诊断思路,对于反复肺炎，除必须考虑致病微生物外，更重要的是认真寻找导致反复肺炎的基础疾病。,反复肺炎病因1,原发性免疫缺陷病： 位居前5位的原发性免疫缺陷病依次为：X-连锁无丙种球蛋白血症， X-连锁慢性肉芽肿病，湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征， X-连锁高IGM综合征， X-连锁淋巴增生综合征。,反复肺炎病因2,先天性肺实质、肺血管发育异常： 如肺隔离症、肺囊肿等。这些畸形常在肺炎时发现，表现为同一肺叶反复
3、感染或肺部固定阴影不能完全吸收。肺血管发育异常导致肺淤血或肺缺血，易合并感染，引起反复肺炎或咯血。,反复肺炎病因3,先天性气道发育异常： 如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞。由于气道不畅，患儿多伴有喘息、吸气性或双向性呼吸困难，咳嗽时呈金属音。纤维支气管镜和CT气道重建可助诊。,反复肺炎病因4,先天性心脏畸形：尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复感染。,反复肺炎病因5,原发性纤毛运动障碍： 纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道粘液清除障碍，病原微生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。临床表现是痰多，可伴有喘息，由于整个呼吸道粘膜均受累，表
4、现为慢性化脓性鼻炎、鼻窦炎、慢性渗出性中耳炎。诊断依赖于纤毛活检电镜观察。如患儿有内脏转位、支气管扩张、鼻窦炎三联征，可临床诊断Kartagenner综合征。,反复肺炎病因6,囊性纤维性变： 在西方国家，该病是儿童反复肺炎常见病因。黄色人种罕见。但如果患儿反复肺炎，同时伴有外分泌腺尤其是胰腺功能障碍、肝硬化时，应考虑本病。应进行汗液氯化钠含量测定和跨膜转运调节因子基因突变的检测确诊。,反复肺炎病因7,气道内阻塞或关外压迫： 儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，偶见气管支气管原发肿瘤。气道外压迫病因多为纵膈、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形以及真菌
5、感染引起的重大淋巴结压迫。,反复肺炎病因8,支气管扩张： 各种原因引起的局限性或广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，反复发生肺炎，表现为长期咳嗽，咳脓痰、反复肺炎，杵状指，CT看到扩张的支气管征象可明确。,反复肺炎病因9,反复吸入： 吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管返流患儿，由于长期反复吸入，导致肺炎迁延不愈或反复肺炎。,反复肺炎诊断思路小结,详细询问病史和体格检查，评价胸部X线资料是正确诊断的基础。反复单一部位肺炎主要考虑支气管发育异常、肺发育异常、气道外压迫、气道内阻塞和局限性支气管扩张等原因。反复多部位肺炎需寻找有无免疫缺陷、反复吸入、支气管肺发育异
6、常，先心病、原发性纤毛运动障碍、广泛支气管扩张及囊性纤维性变等。,免疫系统,免疫系统是一个极其复杂的网络，有各种免疫细胞及其分泌的细胞因子（包括粘附分子）组成。一旦遇到感染原入侵，单核巨噬细胞特别是树突状细胞（DC），识别、吞噬、消化抗原，并且将抗原信息传递给T细胞，促进其增值。与此同时， DC表面的Toll样受体（TLRs）与病原体的特殊成分结合，促使DC分泌多种多样的细胞因子。,免疫系统,正是这些细胞因子，决定T细胞进一步分化为不同亚群，主要有Th1, Th2， Th17和调节性T细胞（Tr），这些T细胞亚群发挥其生物功能，调动相应细胞（包括B细胞、杀伤性T细胞、自然杀伤细胞、肥大细胞、成
7、骨细胞。破骨细胞等）活化，分泌大量细胞因子，达到清除病原体、保护宿主的目的。,免疫系统,但是，在这个过程中，由于大量细胞因子的产生和杀伤细胞的活化，不可避免会发生炎症反应，破坏自身组织。 因此，保护性免疫反应与免疫病理损伤非平行发展，即并不是免疫反应越强，抗感染免疫功能越强，反之亦然。,！!,临床医师的责任就是保证宿主具有适当的免疫反应，达到清除病原体目的，同时又要避免发生不适当的免疫反应，导致过度的炎症反应造成严重的免疫病理损伤。实际上，全身炎症反应综合征、感染中毒性休克和多器官功能衰竭是过度激烈的免疫和炎症反应的结果。,！,重症和致死病例常是炎症损伤，而非病原体感染的直接后果。尽管疾病是由
8、病原体感染引起的，但当疾病病程处于强烈免疫反应和炎症损伤时，免疫调节剂不应选择免疫增强剂，而是采用免疫抑制剂下调过度强烈免疫和炎症反应。,免疫增强剂,包括：细胞因子：干扰素、胸腺肽、表皮细胞生长因子等。 生物制品：IVIG、转移因子、免疫核糖核酸。 植物类药物：多种植物多糖、芦荟、淫羊藿、施保利通等。 化学制剂：左旋咪唑、匹多莫德、甲氰咪胍脂质体等 微量营养素：铁、锌、硒、维生素D、A等。 其他如抗菌素（大环内酯类）和氨茶碱及细菌及其提取物等。,泛福舒,细菌溶解产物，提取自8中呼吸道常见致病菌（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、臭鼻克雷伯杆菌、金葡菌、化脓性和绿色链球菌、脑膜炎奈瑟菌）。,泛福舒,作用
9、机制：提高患儿T淋巴细胞反应性及抗病毒活性，通过激活粘膜源性淋巴细胞，刺激补体及细胞活素生成唾液、气管粘膜分泌分泌性免疫球蛋白。 用法：每日早晨空腹3.5mg，1次/日，连用10天，停20天，3月为1疗程。适用于6个月以上儿童。,必思添,细菌溶解产物，含有从克雷伯肺炎杆菌提取的糖蛋白。 作用机制：能增强巨噬细胞的趋化作用，从而提高特异性和非特异性细胞免疫及体液免疫，增加T、B细胞活性，提高NK细胞、多核细胞、单核细胞的吞噬功能。,必思添,用法：每月服用8天，停22天。第1个月为1mg，2次/日；第2、3个月1mg，1次/日。空腹口服。连续3月为1疗程。免疫缺陷病及1岁以下儿童禁用。,匹多莫德,
10、化学性免疫增强剂。 作用机制：能促进非特异性免疫反应，又能促进特异性免疫反应。能促进吞噬细胞及中性粒细胞的吞噬活性，提高其趋化性，激活自然杀伤细胞，促进淋巴细胞增殖，使免疫功能低下时辅助性T细胞和抑制性T细胞比值恢复正常。,匹多莫德,用法：呼吸道急性感染的常用剂量为400mg，2次/日，连用2周。在感染高发期预防感染时予400mg，1次/日，连用2月。途径均为口服。适用于2岁以上儿童。,胸腺肽,能诱导骨髓干细胞衍生T细胞前体细胞移入胸腺，促进胸腺淋巴细胞的分化、发育及周围T细胞系统的进一步成熟，也能调节T细胞各亚群的平衡，间接调节B细胞，并对白细胞介素、干扰素、集落刺激因子等合成起调节作用。,胸腺肽,用于原发性或继发性免疫缺陷病的治疗。 用法：肌注或皮下注射2-3次/周，2-4mg/次，3月为1疗程。口服为5mg/次， 3次/日，1月为1疗程。,左旋咪唑,能促进免疫缺陷或免疫抑制者恢复免疫功能。 用法：每周2次，每次每公斤体重2-3mg，3月1疗程。,权衡利弊，谨慎用药,谢谢,
