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1、跟骨骨折的手术治疗,同济大学医学院附属同济医院骨科 俞光荣,最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折60，占全身骨折的2，75的跟骨骨折为关节内骨折 存在学术上争论 手术时间 治疗方法 手术方式 术后处理,功能解剖和力学特性,复杂皮质骨和松质骨上面有四个小关节 足负重近50通过跟骨 骨间韧带将距骨坚固地固定在跟骨上 骨小梁的骨密度可有40倍的差异，骨小梁密度最高的部位在后关节面处 皮质骨最厚部位在跟骨内侧载距突部位 后关节下用3.5mm的螺钉作拔出负载近200kg。,跟骨冠状位骨小梁分布,跟骨骨小梁分布,跟骨矢状位骨小梁分布,胫后A,腓A,跟骨冠状面骨小梁,跟骨内侧韧带,跟骨外侧韧带,腓骨肌下支持带,跟腓
2、韧带,距下关节韧带,距跟骨间韧带,距跟后韧带,距跟外侧韧带,颈韧带（距跟前韧带）,距跟内侧韧带,中关节面（载距突）,载距突,载距突,后关节面,跟距内侧韧带,一，手术时机,跟骨骨折的手术时机的选择,急诊手术：（张力性水泡出现前）Fermandez 和 Koella 优点： 骨折界线清楚 复位准确性较高 住院时间短 缺点： 手术出血较多 皮肤准备较差,注意点： 伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术 适应证 跟骨严重的粉碎性骨折 骨折后就诊较早的病人。,跟骨骨折的手术时机的选择,急诊延迟：伤后12周 优点：局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小 缺点：创口缝合困难和易发生创口问
3、题 注意点：要保持跟骨外侧皮肤张力 适应证：就诊晚、局部肿胀严重或有张力性水泡,骨折后9天,跟骨骨折的手术时机的选择,伤后37天 优点：具有以上两种手术时间的优点 缺点：少于以上两种手术时间的缺点 注意点：加快肿胀消退和保持跟骨外侧皮肤张力 适应证:大部分SanderII、III骨折,二，不同手术入路 切开复位内固定,改良延长的跟骨外侧“L”型切口（Gould,1984）,适应证 伤后23周的陈旧性骨折。 载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。 舌型骨折块或压缩型骨折块位向外脱出 跟骰关节的移位骨折脱位 压缩性骨折从内侧切口难以复位的骨折 尤其适应于“Blow out fractures“（5个骨折块
4、/3个关节）和距下关节粉碎性骨折 外侧柱的骨折,跟骨延长外侧切口,外侧切口的手术体位,单侧骨折采用侧卧位或仰卧位患侧臀部垫高 双侧骨折采用平卧位或俯卧位 有胸腹部、骨盆或脊柱损伤者，采用仰卧位，交替垫高臀部并内旋髋关节 无严重并发症者采用仰卧位,外侧切口的显露,止血带控制下手术有利于显露 切口设计：纵向部分起始于外踝上5cm，位跟腱的前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤相交处水平向前至第五跖骨基底近侧1cm。,在切口的纵向部分，腓肠皮神经在腓骨长肌腱的后缘,距外踝后侧约1-1.5cm行走。在外踝尖与第五跖骨基底的连线上，切口远侧与之相交处往往为腓肠皮神经的走行点。为
5、此，在该切口的近侧和远侧显露时，要钝性分离、显露和避免损伤腓肠皮神经。 腓肠皮神经显露和保护好后，用电刀紧贴跟骨外侧壁和在腓长肌腱鞘深面将整块皮肤等软组织向上切剥,外侧切口避免神经损伤,在跟骨的外侧壁继续锐性的向上切剥并切断切口上方的腓骨肌下支持带、距跟外侧韧带和跟腓韧带，显露距下后关节面，后关节面的整个后侧和外侧面都可以清楚的显露。 在少数情况需显露跟骨前关节面的时候，可以锐性切断分歧韧带和距跟骨间韧带。 切口的解剖向远直至显露跟骰关节，如跟骰关节无脱位，不要切断跟骰背侧韧带。,3根克氏针“不接触”牵开技术,第一根克氏针当将腓骨肌腱随切口上缘皮瓣等软组织一起向上掀起后横穿腓骨尖端，或纵形穿入
6、腓骨尖端。 第二根克氏针穿入距骨外侧颈部 第三根克氏针穿入骰骨。 在跟骨骨折复位时，用一个窄的Homans拉钩或椎板拉钩置于跟骨前突上。一个深部拉钩放在距下关节的后面。,三根克氏针显露技术,外侧切口的复位内固定,探查 跟骨长度、高度和宽度的改变 骨折类型和Bohler角和Gissane角 载距突和粗隆骨折块的移位和成角 跟骨轴的成角方向 跟骰关节损伤情况 确定复位顺序和步骤,跟骨外侧壁显露后将跟骨内翻，骨折的病理解剖常直视下可见 撬开外膨的跟骨外侧壁，可以见到后外侧关节骨折块被压入到跟骨体内2cm以上 经距下关节间隙，可以看到载距突骨折块（恒定的骨折块）的关节面与距骨内侧下关节面的解剖关系,外
7、侧切口的复位内固定,牵拉粗隆骨折块 目的：主要恢复跟骨的轴长、水平长、跟骨倾斜角、跟距高、跟骨轴的成角、粗隆骨折块的外侧移位和跟腱的张力 牵拉方法：带螺纹史氏针、骨膜剥离器和复位钳向后下与跟骨轴线平行牵拉，另一手拇指向内推该骨块。,粗隆骨块牵拉复位,史氏针复位方法,外侧切口的复位内固定,对舌型骨折块或压缩骨折块复位 目的：主要恢复距下关节的平整、Gissans角、 Bhlers角 、距骨倾斜角、跟距高和跟距角 复位方法：用骨膜剥离器或组织剪向上后和向内撬拨复位 骨折块暂时维持：克氏针或下植入充填物,后关节面塌陷,组织剪撬拨,外侧切口的复位内固定,跟骨前部的复位 目的：主要对跟骨前部骨折块复位、
8、跟骰关节脱位复位和纠正骰底距、舟底距 复位方法：用小骨膜剥离器和组织钳撬拨和拇指内推骨折块,外侧切口的复位内固定,跟骨外侧壁外膨的复位 目的：主要对外侧壁骨块复位、恢复跟骨的正常宽度；消除跟腓撞击征、腓骨肌腱的卡压和穿鞋困难。 复位方法：用拇指向内推跟骨外侧壁或用专用工具敲击外侧壁,跟骨外侧壁复位之一,跟骨外侧壁复位之二,外侧切口的复位内固定,有关异常指标复位的关键技术 Gissan角的恢复：向前倾斜和下沉的后关节面正确复位 Bohler角的恢复：上移短缩的跟骨粗隆骨折块的复位和下沉的后关节面的向上抬高复位 距下关节面的对合：骨折块正确的复位,跟骨体轴的短缩恢复：跟骨粗隆骨折块向后向下的牵拉复
9、位 跟骨体增宽的恢复：内推膨出的外侧璧和纠正跟骨轴的外翻成角 跟骨高度的恢复：跟骨粗隆骨折块的复位和后关节面的抬高 距骨倾斜角纠正：复位和抬高跟骨丘部 要重视跟距关节和跟骰关节脱位的复位,跟骨骨折复位的要求,跟骨长度缩短的纠正 方法：向下、向后牵拉粗隆骨折块,跟骨骨折复位的要求,宽度增加的纠正 方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟骨外侧壁,跟骨骨折复位的要求,高度降低的纠正 方法：向下向后牵拉粗隆骨折块和向上抬起跟骨后关节面,跟骨骨折复位的要求,Bhlers角缩小、消失或反角的纠正 方法：抬起跟骨后关节面、向下拉粗隆骨折块和向后下旋转鸟嘴型骨折块,跟骨骨折复位的要求,Gissans角缩小的纠
10、正 方法：向后上旋转复位跟骨丘部和向后下牵拉粗隆骨折块,跟骨骨折复位的要求,距骨倾斜角缩小和消失的纠正 方法：复位和抬高跟骨丘部,跟骨骨折复位的要求,距下关节的不平整的纠正 方法：直视下纠正关节面的平整,B,距 骨,跟 骨,外侧固定材料的合理选择,钢板和材料选择的要求 材料组织相容性好、允许X复查 钢板固定可靠、可塑型和占有面积小 钢板能够对主要骨折块连体固定和操作方便 目前固定的材料：重建钢板、AO钢板、H钢板、门型钉、克氏针、空心螺钉、微型钢板、可塑型钛钢板等,“H”钢板,重建钢板,钛钢板,通用钢板术前,通用钢板术后,各种钢板,固定的关键点,跟骨 粗隆 载距突 跟骨前部或骰骨,充分牵引跟骨
11、结节的重要性,A,B,C,A,B,C,载距突是固定后关节面最可靠的支点,A, B, C三个基本固定点,载距突,创口关闭,盐水冲洗创口，洗必泰浸泡创口3分钟 充分止血后创口内注入庆大霉素16单位 在创口两端可酌情置入12条皮片引流 缝合腓侧付韧带、皮下、皮肤，避免缝上腓肠皮神经 创口加压包扎24h,术后处理,术后常规应用抗生素710天 术后不做外固定。脚抬高放置3天，术后24小时开始脚趾被动活动；48小时开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强 术后4872小时拔除引流物 完全负重需术后23个月,外侧切口的评价,优点 多数跟骨骨折损伤以外侧柱为主，该切口有利于复位和固定 切口解剖简单、操作容易和显露方便
12、 缺点 切口的并发症发生率较高 内侧柱损伤难以显露和复位,跟骨内侧入路,适应证 单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关节的破裂 载距突有移位的骨折 内侧柱损伤 体位 患者仰卧在向患侧倾斜的手术台上，屈膝和外展髋关节。踝关节屈曲90度,内侧切口的种类,Johnson：内踝与跟腱之间作垂直切口 Stephenson：内踝下后方的斜切口 Zwipp：采用改良McReynoldsd的切口，由内踝尖与跟底连线间作横切口长约12cm Burdeaux设计在神经血管束后面平行跟骨轴作一斜切口长约5cm,改良McReynoldsd的切口,内踝尖下2cm作横切口长约12cm 切开皮肤、皮下，钝性分离结扎浅静脉
13、显露并沿切口长度切开分裂韧带 在分裂韧带的近侧显露、分离血管神经束及其内外侧支，用一根细橡皮管向前牵开胫后血管神经束（通常有1根或多根跟内侧支需向后牵开）,改良McReynoldsd的切口,用骨膜剥离器将拇展肌和副屈肌从跟骨上剥离，向远侧牵开显露跟骨内侧壁 将跟骨内侧面的所有软组织剥清，载距突骨折块和粗隆骨折块的骨折线清楚可见 后跟插入一根史氏针，将粗隆骨折块向下、向后牵拉和外翻对合载距突骨折块复位 可以用一根2mm克氏针对复位作暂时的固定。再根据骨折情况进行可靠的固定,Burdeaux内侧切口,在神经血管束后面平行跟骨轴作一斜切口长约5cm，显露跟骨粗隆 切开皮肤皮下和分裂韧带向下直至骨折部
14、位，在此部位要分离保护足底的感觉神经，向前解剖直至找到载距突骨折块 载距突骨折块比跟骨粗隆骨折块更内侧，能通过对它的移动来测试它的稳定性,Burdeaux内侧切口,Johnson改良内侧纵切口,内外侧钢板固定原则,内侧固定,外侧固定,内侧切口的复位内固定,先将一根4mm有螺纹的骨圆针插入到粗隆骨折块抵达骨折端 用一把骨膜剥离器插入载距突骨折块与粗隆骨折块之间至跟骨的外侧，分开粉碎鼓起的外侧壁。 压缩骨折块用骨膜剥离器向上抬顶复位。必要时对抬高的骨折块作暂时固定,X线透视证实骨折复位满意后，用先前插入的骨圆针，向下、向后和向内牵拉跟骨粗隆骨折块，直至与载距突骨折块内侧皮质相平复位一根钢针钻入到载
15、距突骨折块上作固定 外侧壁突起部分用拇指经皮外挤压复位，或用双侧手掌挤压跟骨的两侧复位, 偶尔可用拳击复位 对特殊外侧壁粉碎外膨，可用一把神经科椎间盘冲击器，在跟骨外侧凸起处所作的1cm小切口，挤压碎骨块，消除跟骨外膨。,内侧切口的复位内固定,内侧切口处理跟骨外膨,跟骨侧位、切线位和Brondens位X线检查评估骨折复位情况 复位满意在皮下剪断史氏针。如果压缩骨折块复位不满意，骨膜剥离器再次插入在透视监护下进行复位固定 创口加压包扎和短腿石膏管型固定,内侧切口复位的合理性,对简单的两部分骨折复位固定很理想 舌型骨折可获得很好的复 位，复位不满意，用史氏针经皮撬拨术。撬拨复位失败，应该采用外侧切
16、口复位 关节外的内侧舌型骨折复位更容易 关节内关节压缩型骨折复位较困难，侧位或30度Brodens位透射视下利用骨膜剥离器有助于复位,脚的负重静脉泵作用,Gardner等发现，通过负重活动，在脚中产生一个有效的静脉泵作用 这泵不受大拇趾或踝关节活动的影响 这泵减少创伤性的水肿和疼痛 负重后压力的突然变化导致血管内皮诱导松弛因子的释放，同样刺激充血反应，这些是特别重要的 强调脚放在负重的功能位,对内侧切口的评价,优点： 对跟骨内侧柱的损伤复位固定方便和容易 切口的并发症较少 跟骨钢板可以直接固定在内侧较厚的皮质骨上 缺点： 对跟骨外侧柱损伤的显露较差 切口显露涉及的重要解剖组织较多 跟骨内侧壁的固定较局限,内、外侧切口联合应用,Campbells 医院应用多年，获得满意疗效 优点： 载距突骨折块在跟骨内侧壁获良好复位 距下关节在外侧切口获得良好复位 创口的并发症较少 缺点： 外侧壁的减压是非常困难的 粗隆骨折块复位固定操作空间很小 需要小心的显露和牵开血管神经束
