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1、河南省第二周期医院评审暨综合评价标准,（临床检验管理 40分）,1、贯彻落实卫生部医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，临床实验室设置符合要求，制度健全 （4分）,1-1、按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目，临床实验室的设置与医院的等级、临床需求相匹配，开展检验项目与医院规模和核准执业科目相适应 查看实验室设置与核准执业科目是否相符 1分,一个实验室与核准执业科目不相符不得分,临床检验,1-2、按照集中、统一的原则，根据医院实际建立临床实验室各项规章制度和标准 重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收、管理及处理、医院感染管理、检验质量管理、仪器
2、使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、急诊及危急值处理和记录、不良事件登记、投诉处理、教育培训等制度的建立与执行情况 1分,无职责、标准或一项制度未建立、未落实均不得分,临床检验,1-3、认真贯彻执行卫生部全国临床检验操作规程（第3版）和HIV检测工作规范，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程 1分,每缺一项或执行有缺陷各扣0.5分,临床检验,1-4、依据河南省实施细则要求，查看临床实验室用房和仪器设备 1分,实验室面积、仪器设备不达标均不得分,2、开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的
3、项目。特殊实验室取得审 批许可,2-1、能开展临床血液学、体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学检验，开展项目数超过200项。每年新增检验项目的比率应达到1以上；开展的项目和检验方法未超出卫生部公布的检验项目目录的项目、方法及物价部门批准的收费标准；不开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验 随机查看项目清单及备案表，核查开展的检验项目数、收费标准是否达到要求；所有开展的检验项目是否超出卫生部公布的检验项目目录 2分,开展基本常规项目数每减少5扣1分，有超出卫生部检验项目目录的项目、方法及收费标准每项扣1分，可以倒扣分,临床检验,2-2、对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有关检验
4、工作；检验操作人员须经省级以上专业技术培训并具有“专业技术培训合格证书” 重点核查PCR实验室、HIV初筛实验室和放免实验室技术验收合格证书和批准文件 2分,未经准入违规开展PCR、HIV检测工作各倒扣5分；检验操作人员一人无“专业技术培训合格证书”扣0.5分,3、临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量,3-1、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享; 同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告 核查检验部门设置与检验报告项目是否重复 2分,1、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享; 同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告 核查检验部门设置与检
5、验报告项目是否重复,临床检验,3-2、各病区建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序 随机抽查病区标本留取、送检情况；抽查3个病区各一名护士，以提问方式了解如何规范留取标本及注意事项 2分,核查检验部门设置与检验报告项目是否重复病房留取、送检标本操作技术和程序不规范各扣1分；一名护理人员掌握不准确扣0.5分，扣完为止,4、临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，并符合医院感染管理和生物安全要求 （8分）,1、建立实验室生物安全管理责任制，设有生物安全委员会，职责明确。依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关制度及安全操作规程，并组织实施。主要
6、包括： 实验室人员准入制度 感染性材料管理制度 员工健康管理制度 生物安全工作自查制度 实验室资料档案管理制度 生物安全管理及实验人员培训和考核制度 意外事件处理与报告制度 实验室安全保卫制度 现场核查病原微生物的标本采集、运送、储存、使用、消毒灭菌规程及处理流程和菌、毒株、培养物的规范管理及制度的执行情况 1分,未成立生物安全管理小组或制度不健全均不得分，一项制度未执行扣0.5分,临床检验,4-2、实验室有相关的生物危险警示标志，配置非手触式流动水洗手、干手和手消毒设施，有温控设施，温湿度符合要求 0.5分,达不到要求不得分,临床检验,4-3、实验室须按生物防护级别配置必要的安全设备（二级生
7、物安全柜等）及个人防护用品（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等 1分,未达到规定要求不得分,临床检验,4-4、实验室生物安全防护到位、记录完整（包括废弃物交接，菌、毒株保管、应急事故处理、持续改进、工作人员生物安全培训、体检等记录）。现场核查并查看相关工作记录 1分,记录不全或无记录各扣0.3分,临床检验,4-5、实验室生活区和实验区有实际隔断，不得将食物、饮用水等带进实验区；有保证工作人员不受感染、样本间不发生交叉污染，染扩散的具体措施不发生由实验室引起的感 1分,未达到规定要求、无具体措施均不得分 未设生活区扣0.5分,临床检验,4-6、结合实际建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离
8、制度，有危险品、危险设施等意外事故应急预案及处理程序。现场查看 0.5分,无制度、无预案及处理程序均不得分,4-7、严格执行标准预防，操作时戴帽子、口罩；可能接触血液、体液时戴手套；可能发生喷溅时戴护目镜。手套一人一用一废弃 现场查看工作人员操作并提问职业暴露后处理程序 0.5分,做不到不得分，回答不正确一人扣0.25分，可以倒扣分,临床检验,4-8、严格执行无菌技术操作规程，操作前、后应规范洗手或手消毒。静脉采血做到一人一针一管一带一巾；微量采血做到一人一针一管一片；操作时若戴乳胶手套须做到一人一用一废弃 现场查看静脉采血及微量采血操作 0.5分,一人一项操作不规范扣0.25分，可以倒扣分,
9、临床检验,4-9、检验报告单须在清洁区打印或消毒后再登记、发放 ；压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。现场查看检验报告单消毒及压力蒸气灭菌器灭菌效果监测记录（物理、化学或生物监测记录及报告单） 1分,检验报告单未在清洁区打印或未消毒扣0.5分；无压力蒸气灭菌器灭菌效果监测记录扣0.5分,临床检验,4-10、废物及废弃标本管理符合要求 医疗废物分类放置，配置并规范使用符合要求的专用利器盒；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物初步处理 1分,一项做不到不得分,5、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务 （4分）,5-1、
10、医院为患者提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且所有服务项目均符合国家法律法规及卫生行政部门颁布的规章、标准的要求 查看检验服务项目及是否符合相关要求；随即询问临床医务人员对检验科工作的满意度 2分,做不到不得分；一位医务人员对检验服务不满意扣0.5分，可以倒扣分,临床检验,5-2、独立设置的急诊检验室提供24小时急诊检验服务。急诊检验报告及时，做到一般项目30分钟、其它项目2小时、特殊检查2448小时内（细菌培养、染色体检查除外）；执行危急值报告制度 （1）现场检查，看是否独立设置急诊检验室 （2）提供24小时急诊检验服务 （3）随机抽查急诊留观病历，核查检验报告是否及时 （4）查检验科文件
11、，看医院是否建立危急值报告制度 （5）查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否规范；“危急值”报告的重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 “危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血培养阳性及危及生命的检验指标等 2分,不能提供24小时急诊检验服务不得分 以下各项一项不符合要求均扣1分，可以倒扣分,6、落实全面质量管理与改进制度，按规定开展室内质控、参加室间质评。没有开展质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告（8分）,6-1、制定质量管理方案，建立质
12、量管理小组，建立并实施全面质量管理与改进制度核查质量管理小组人员组成是否合理核查室间质评、室内质控、失控分析管理制度落实情况核查检验部门设置与检验收费项目清单 1分,未达到规定要求不得分，缺一项扣0.5分,临床检验,6-2、实验室所使用的仪器、试剂和器材须符合国家有关规定，随机抽查 1分,不符合要求不得分,临床检验,6-3、依据医疗机构临床实验室管理办法要求，现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录 1分,无明确室内和室间质控规定及记录均不得分,临床检验,6-4、检查床旁临床实验项目是否与临床实验室相同，并与常规临床检验方法进行比对 1分,未执行不得分，执行有缺陷扣0.5分,临床检验,6-
13、5、开展临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验 现场查看临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验工作记录 0.5分,缺一项扣0.25分,临床检验,6-6、血、尿常规检验有镜检记录。现场查看有异常提示的血、尿常规镜检记录 0.5分,血、尿检验无镜检记录均不得分,临床检验,6-7、开展耐药菌株检测，每季度公布耐药菌株变迁报告 现场查看药敏检测记录和耐药菌株变迁报告 2分,临床检验,6-8、实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原始记录，保存期限至少为2年查阅室内质控记录和有关部门原始记录 0.5分,不符合要求不得分,临床检验,6-9、无质控的临床检验项目（大便常规等无法作质控的项目除外）或科研项目，不得
14、以创收为目的向临床出具检验报告 0.5分,做不到不得分,7、室间质评、室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，有审核制度 （4分）,7-1、凡室间质评、室内质控不合格项目要查明原因，进行分析、评估并采取纠正措施 核查失控项目的分析、处理规定及记录 1分,做不到不得分,临床检验,7-2、检验报告单用中文形式。报告内容应包括： 实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊病历号、诊断、标本类型、检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收、报告时间、免责声明、咨询联系电话及其它需要报告的内容 随机抽查30份检验报告单（含5份骨髓检验报告单）进行评价 1分,一张
15、报告单不规范扣0.5分，可以倒扣分,临床检验,7-3、建立并执行检验报告审核制度 抽查检验报告单30份，检查有无操作者和审核者签字（急诊或夜班可一人签字） 1分,未建立审核制度不得分，执行有缺陷一份扣0.5分，可以倒扣分,临床检验,7-4、检验报告必须有专人、专门渠道发出，对一些影响重大结果（如HIV阳性结果等）只能发给检验申请医师、患者本人或其委托人 0.5分,未达到规定要求不得分,8、遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰经检定不合格的设备试剂（4分）,8-1、仪器校准、保养应有操作规程，并有完整的校准、保养记录 1分,无操作规程或记录均不得分，执行有缺陷扣0.5分,临床检验,8-2、要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格的设备 1分,未达到规定要求不得分,临床检验,8-3、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准 2分,未进行校准的不得分,
