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1、Highlights of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC,Circulation. 2010;122:,北京大学航天中心医院 闫波,Hello!,您好！,基础生命支持主要内容,早识别 早呼叫 早期高质量 CPR 如有指征，快速除颤,2010之前的 CPR,心脏骤停诊断-无意识、脉搏、呼吸（看、听、感觉） 成人单人按压-通气比率仍为 302 人工通气通气间隔为 6-8 秒 通气频率为 8-10 次/分钟 通气的持续时间大约为 1 秒 要见胸廓抬起 实施高级气道管理之后，可持续胸外按压（至少100 次/分），不必与呼吸同步,2010年主要变更与强调要点,根
2、据无反应和无正常呼吸（无呼吸或仅有叹气）来立即识别 SCA 从BLS流程中去除 “看、听、感觉”步骤 鼓励单纯徒手（只按压）CPR（如在胸部正中持续按压） 复苏顺序变为先胸外按压后人工通气（ C-A-B 而不是 A-B-C） 医务人员应进行连续、有效的胸外按压，直到自主循环恢复（ROSC）或停止复苏,2010年主要变更与强调要点,着重强调复苏技术，确保高质量 CPR（足够的按压频率与深度、允许胸廓充分反弹、减少按压中断、避免过度通气） 不过分强调医务人员的脉搏检查 修改并简化传统 BLS 流程 推荐在适当的场合，由训练有素的施救团队同时施行胸外按压、开放气道、人工通气、检查心律及除颤（如有指征
3、），如同演练一样默契,成人BLS简化流程,2005,2010,目的,简化非专业施救者的培训 强调发现心脏骤停后尽快开始胸外按压,有效完成生存链可使目击者室颤性心脏骤停存活率达 50% 强调“木桶效应”，避免薄弱环节 强调复苏后综合治疗,2010生存链,立即识别和启动急救系统 早期CPR，强调先按压 如有指征，快速除颤 有效的高级生命支持 骤停的后续综合治疗,2005,2010欧洲复苏指南,2010欧洲复苏指南,AHA BLS 的变更宗旨,强调实施高质量心肺复苏,从 A-B-C 到 C-A-B,理由,对大多数心脏骤停，CPR 最关键步骤是胸外按压和早期除颤 “C-A-B ”更容易启动胸外按压，首
4、次胸外按压周期完成后再通气，对通气的延迟也不多（口对口呼吸时要寻找防护装置或装配吹气管道而容易延误通气，尤其是有 2 名以上的施救者时） “A-B-C”可能也是只有不到 1/3 旁观者心脏骤停者获得复苏的原因（A-B-C 顺序的开始步骤是整个过程中最难执行的操作：开放气道和吹入气体）,对所有施救者，不管培训与否，对所有心脏骤停的受难者都要实施按压 对单人施救者，BLS是一套续贯性的操作 对团队工作的医务人员，则是团队成员同时开始各个 BLS 步骤 一人按压 准备 AED 和呼叫 一人开放气道和通气,所有心脏骤停的受难者都要实施按压,鼓励医务人员根据心脏骤停最可能的原因施救 如果一个人目击他人倒
5、下并发生心脏骤停，先呼叫、同时开始 CPR 和 AED 除颤 在怀疑窒息（如溺水）应先完成一个胸外按压和人工呼吸周期后再呼叫,摒弃“看、听和感觉呼吸”,理由,“看、听和感觉呼吸”等步骤本身执行起来不够协调，而且费时 如何判断病人心脏骤停？ 无反应和无正常呼吸（无呼吸或仅有叹气）,按压速率：至少 100 次/分钟,理由,心肺复苏中，每分钟胸外按压的次数对恢复自主循环（ROSC）和存活后神经系统的功能非常重要 大多数的研究中，按压多的存活率高，而按压少的存活率低,胸外按压深度：至少 5 cm,理由,胸外按压对提供心脏和大脑的血流、氧气和能量供应至关重要 研究表明 5 cm比 4 cm更为有效 单一
6、的建议幅度更容易理解和执行，因此摒弃“大约 4-5 cm”和“用力按压”等提法,强调胸外按压,理由,对未培训的施救者，徒手按压（单纯按压）简单易行，EMS调度员也容易进行电话指导 在因心脏原因所致的心脏骤停中，单纯胸外按压与按压联合通气的存活率相似，但对培训过的复苏者仍推荐按压和通气联合,调度员指导实施 CPR,理由,与非专业人员不给予徒手按压相比，单纯徒手按压显著提高了成人院外心脏骤停的存活率 对由非专业人员救治成人的心脏骤停的研究表明，接受徒手按压CPR的患者和接受传统CPR的患者，存活率基本相同 调度者指导未经培训的非专业人员进行徒手按压CPR比进行传统CPR要简单容易，所以除非患者有发
7、生窒息性骤停的可能，否则目前更强调给予徒手按压CPR。,环状软骨压迫,理由,压迫环状软骨可以预防胃胀气，并降低球囊面罩通气时反流和误吸的风险，但可能妨碍通气的效果 7个随机研究表明，压迫环状软骨可延迟或妨碍高级气道的置入，即使压迫环状软骨，仍部分患者发生误吸 培训施救者正确实施这一操作难度大,电治疗（未变更内容）,在2010国际指南会议上，两项新发表的人体研究比较了1次除颤方案与3次除颤方案对室颤性心脏骤停的效果。结果表明，与3次除颤方案相比，双相波单次除颤方案可显著提高存活率,2010欧洲指南AED使用流程,高级生命支持的主要变更,推荐二氧化碳波形图的定量检测，以确认和监测气管插管的位置，监
8、测CPR的质量 进一步强调生理参数监测，以优化心肺复苏的质量和检测自主循环恢复 在无脉电活动（PEA）/心脏静止的治疗中，不推荐常规使用阿托品,（续）,对症状性心动过缓，提高心率的药物作为起搏治疗之前的一种可选措施 对难以鉴别、节律规整的单形性宽QRS波群心动过速，推荐考虑使用腺苷作为初始的诊断和治疗措施 一旦恢复自主循环，应在ICU进行骤停后续综合治疗，同时请专家进行多学科的的会诊和治疗，并对神经系统的功能进行评估，并使用低温治疗,推荐二氧化碳波形图,理由,持续的二氧化碳波形图是确认和监测气管插管的正确位置最可靠的方法 由于血流必须流经肺循环才有二氧化碳呼出，因此二氧化碳波形图也是监测胸外按
9、压是否有效和自主循环恢复的指标 PetCO2减低可见于无效胸外按压、心输出量下降或循环恢复后再骤停的患者，与此相反，自主循环的恢复可使PetCO2迅速飙升,ACLS 流程简化,理由,在2005年之前，进行ACLS时已经假定进行了高质量的CPR，因此关注的重点是除颤、药物治疗、高级气道管理以及一些特殊条件复苏的特殊治疗等干预措施 尽管药物辅助治疗和高级气道管理仍为ACLS的一部分，2005年后的ACLS回复到强调高质量的CPR,理由（续）,2010年指南除了强调以上之外，指出最好由生理监护参数来指导CPR，包括充分的氧合和早期除颤，同时ACLS人员要评估和治疗心脏骤停的可能原因 目前还没有明确的
10、证据证实早期插管或药物治疗能够改善幸存出院者的神经系统功能,（续）,用药方案更新,理由,证据表明，对无脉电活动（PEA）/心脏静止，阿托品不大可能有治疗获益 根据最新有关腺苷安全性和治疗获益的证据，可考虑推荐腺苷作为一种初始诊断和治疗药物,加强心脏骤停的后续治疗,心脏骤停的后续治疗,初始目标,最佳的心肺功能和重要脏器的灌注 院外心肺复苏成功后，应将患者转运到可以进行骤停后综合治疗的医院，这些医院应该可以完成急诊PCI、神经系统疾病治疗、危重症目标治疗和低体温治疗 在院内心肺复苏后，应将患者转运的可以进行心肺复苏术后综合治疗的ICU 寻找和治疗导致心脏骤停的诱因，预防再次心脏骤停,后续目标,控制
11、患者体温以尽可能的提高生存率和神经系统恢复 识别和治疗急性冠脉综合征 减少多器官功能损伤的风险，在必要的时候进行器官功能支持治疗 客观的评估复苏后的预后 在必要时对复苏成功者进行康复治疗,综合治疗方案,低体温疗法 血流动力学支持及呼吸支持的优化方案 PCI发现需要再灌注时，则行紧急冠状动脉再灌注治疗 血糖的控制 神经功能的诊断、治疗和预后评估,低体温治疗,对自主循环恢复后处于昏迷的患者而言，低体温治疗可以起到对脑及其他脏器保护的作用 自主循环恢复之后数分钟至数小时内使用32度或34度低温治疗12或24小时，有助于幸存者神经功能恢复 低温治疗联合急诊PCI是可以使患者获益 监测核心体温：食道、膀
12、胱、肺动脉导管,低温治疗风险,凝血功能异常（低温治疗之前应该首先控制活动性出血 ） 心律失常 高血糖 肺炎和脓毒症发病率增加,血流动力学,尽快建立静脉通路 对于低血压的患者（收缩压小于90mmHg），应该是液体冲击治疗。 必要时使用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物， 目标血压收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg。,呼吸支持,维持动脉氧饱和度大于等于94%，避免过度通气 二氧化碳分压维持37.6-45.1mmHg，氧饱和度95-98%，可以改善患者预后 6-8 ml/kg的潮气量，并且维持平台压小于30cmH2O，以减轻机械通气肺损伤 PaCO2至40-45mmHg，PETC
13、O2至35-40mmHg,镇静治疗,仔细调整镇静和镇痛治疗 避免联合应用神经肌肉阻滞剂，并且使用最小剂量,急诊PCI,PCI作为独立因素或者集束化治疗的一部分，与心功能的改善和神经系统预后均存在相关性 ACS是心脏骤停的常见病因 完善12导联心电图的检查，以明确患者是否存在急性ST段抬高 对于无ST段抬高的患者也应该考虑进行急诊冠状动脉造影检查,血糖控制,强化血糖控制可能会导致严重低血糖（小于等于2.8mmol/L）的发生率增加 建议控制血糖在8-10mmol/l。 将患者血糖控制4.4-6.1mmol/l左右可能会导致低血糖发生率升高，因而不建议强行控制血糖至此水平,神经系统功能的评估,对光
14、反射和角膜反射消失大于72小时提示预后不良 Glasgow评分小于5分大于72小时对预后不良判断的价值有限 EEG显示泛发的波形压低至20uV下，散布的周期性在平坦背景下的复合波与不良预后相关 诱发电位的异常可能和患者不良预后相关 最有希望对于患者预后进行评估的生化指标是NSE 神经影像学研究最多的是颅脑MRI和CT,癫痫,癫痫的发生率在5-20% 戊硫代巴比妥、安定、镁剂的单独或者联合应用多不能改善幸存者的神经功能的预后。 尚没有研究指出抗抽搐治疗可以改善患者神经功能的预后 心脏骤停后癫痫的患者是比传统的癫痫更难治疗的,神经保护剂,ROSC的患者在数小时到数天会因分子病变导致神经功能衰退。在
15、这段时间内正是使用神经保护剂治疗的时间窗 神经保护剂的益处并没有被观察到 常规使用辅酶Q10治疗效果尚不明确,肺栓塞,疑似肺栓塞或者明确肺栓塞导致心脏骤停的患者应该考虑溶栓药物的使用 CPR治疗并不会导致不能接受的出血风险,急性冠脉综合征急诊救治,减少急性心肌梗死患者坏死心肌的数量，保留残存的左室功能，预防心衰和限制心脏并发症 预防主要不良心脏事件：死亡、非致命性心肌梗死以及急诊血运重建 治疗ACS急性威胁生命的并发症，比如室颤（VF）、无脉室速（VT）、不稳定心动过速、症状性心动过缓、肺水肿、心源性休克以及AMI的机械并发症,主要目标,ACS的主要延误阶段,症状识别 院前转运 急诊评估 家属
16、态度（经济问题）（中国）,早期识别ACS 初始EMS治疗 院前心电图 院前溶栓 分诊和转运,院前治疗,症状出现的时间 STEMI的风险 溶栓的风险 转运到技术熟练PCI导管室时间,STEMI治疗 步骤1：评估时间和风险,步骤2：选择性再灌注治疗（溶栓或介入性）,临床表现3小时，无PCI治疗延迟，无优先选择 溶栓优先： 就诊早（症状3小时） 不能行介入性治疗或者可能延误 首诊-球囊（M-TO-B）时间或D-TO-B90分钟 D-TO-B减去D-TO-N1小时 无溶栓的禁忌症,介入优先,就诊晚（3小时） 熟练的PCI技术团队，并有心外科配合 首诊-球囊（M-TO-B）时间或D-TO-B90分钟 D-TO-B减去D-TO-N1小时 有溶栓禁忌症 高危STEMI STEMI诊断有疑问,胸痛单元（CPU）,可另建立单独区域，或建立于急诊科内按胸痛方案执行 通过询问病史和体检、留观、系列的心电图和心脏标识物检测快速对胸痛评估 评估病人从急诊CPU回家的安全性，减少不良心脏事件发生的危险 胸
