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1、神经病学 n e u r o l o g y,临床医学院神经病学教研室 侯 效 民,总 论,神经病学总论的教学安排,神经解剖、生理、定位诊断和疾病的常见症状（结合讲）,绪 论,“神经病学”概念： 是研究神经系统（中枢、周围）及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床二级学科。,与精神病学区别？,神经科学,包括神经病学、神经解剖学、神经组织胚胎学、神经生理学、神经生物化学、神经病理学、神经遗传学、神经免疫学、神经流行病学、神经影像学、神经药理学、神经生物学及分子生物学、神经外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经心理学、神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、儿童神经病
2、学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老年神经病学等20余种神经科学临床与基础学科门类。,绪 论,绪 论,学好神经病学是今后学习神经临床分支学科的基础 神经外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、儿童神经病学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老年神经病学等。,学习神经病学的重要性,神经病学发展史：原属内科学范畴 独立学科 神经外科学；20世纪的最后十年被作为“脑的十年”，备受关注。 神经病学内容繁多，理论深奥，方法学独特，素被誉为具有高度的逻辑性理论性的一门临床学科。 神经系统疾病已经成为导致人类死亡和残废的主要原因（脑血管病、老年变性病占了人类四大死因的两个）。
3、 神经病学的研究领域广阔，教科书从第二版（1984）的253页发展到第六版的473页。,你还认为神经病学是考查课可以轻视吗？,神经病学,学科特点 素被誉为具有高度逻辑性理论性,方法学特点 独特的定位、定性诊断方法,学科基础 神经解剖、神经病理生理学等,疾病特性 复杂、严重、难治、症状广泛、 辅助诊断依赖性高,神经系统 包括: 1. 中枢神经系统（大 脑、小 脑、脑干、嗅视脑神经、 脊髓） 2. 周围神经系统（后十对脑 神经、脊神经）,绪 论,神经系统 由上千亿个神经细胞和1014以上的突触组成,绪 论,基础学科的发展为神经疾病的诊断和治疗带来革命性的变革,1979年诺贝尔医学奖：Hounsfi
4、eld（英国）发明CT ，1972年应用于临床,2003年诺贝尔医学奖：80年代初发明MRI,保罗劳特布尔（美国）,彼得曼斯菲尔德 （英国 ）,2000年诺贝尔医学奖： Carlsson发现脑内多巴胺递质及与帕金森病的关系，促进了左旋多巴药物的开发,Carlsson（瑞典）,神经病学的实践,重点： 掌握专科病史采集方法与技巧 掌握神经系统检查 掌握神经科基本操作 掌握常见疾病的诊治要点和危重病的抢救 熟悉定位和定性诊断（神经解剖与生理是基础） 了解辅助检查的方法、意义和选择,近年来先进的仪器及特殊检查方法越来越多,绪 论,医生在临床工作中应如何对待？,1、采用“大包围”的检查战术？ 2、其重要
5、性大于病史和体检？ 3、问：诊断依据？答：CT、MRI,因为，有的疾病仪器检查并无异常所见；而许多检查所见并无特异性，必须结合临床,依靠综合分析。,如何学习神经病学？,1、神经解剖学是学好定位诊断学的基础。充分利 用图谱及神经系统模型和标本，掌握描绘简单 的神经通路图以助记忆。参考书：神经系定 位诊断。 2、加强病史采集、神经系统检查法（同学互查）、 基本 操作技能（模拟）训练，深入病床。 3、学会应用神经疾病独特的定位及定性诊断逻辑 思维方法。 4、掌握常见病和危重病的治疗原则。 5、总论：课堂笔记（课时限制，教学内容重组）,（入门与方法学诊断原则）,神经科医生是如何诊断疾病的？,一例 右侧
6、上矢状窦旁脑膜瘤 的诊断过程：,病例研究,请你仔细品味领会方法学,男， 41岁， 半年前始发现左足 趾不能屈曲，1月后左足不能背屈，当地医院拟诊“腓总神经麻痹” ，治疗无效 渐加重至左下肢跛行，右小腿乏力，尿急不易控制。近月来头痛，一周来伴呕吐，视物模糊。 体征：双侧视乳头水肿；左下肢：肌张力增高，肌力近端级，远端级，右足背屈稍力弱，双侧跟腱反射亢进 ，双侧巴氏征（）。,病 例 研 究,眼底检查,视乳头水肿,正常视乳头,思考一: 定向诊断：病人是否属神经系统疾病 ？ 是！理由 ？,病例研究,思考二: 病变在哪里？ 定位诊断分析 为什么要定位诊断？,病例研究,例：一位CSF呈血性患者病变是在脑/
7、脊髄珠网膜下腔？,定位诊断,依据： 首发症状（第一症状） 神经体征 知识点：神经解剖生理学与定位诊断学,首先，确定（分析）病变的水平： 1、中枢神经系统？（脑、脊髓？） 2、周围神经系统？（神经根、神经从、神经干、末梢神经？） 3、神经肌肉接头？ 4、肌肉？,定位诊断,就,其次，确定病变空间分布（对症状、体征的一元论解释） 局灶性：一个病灶（一套体征） 多灶性：2个病灶，不对称 播散性：两侧对称病灶，弥散 系统性：限于某神经功能系统性的病损,定位诊断,本例瘫痪分析的知识点,神经系统与肌肉病变的鉴别 定位到：神经系统 （依据？） 中枢神经系统与周围神经系统病变的鉴别 定位到：中枢神经系统 （依据
8、？） 神经解剖学 根据神经解剖生理学知识：确定中枢神经系统的具体病变部位,知识点1：,上、下运动神经元瘫痪鉴别的概念,问题1： 为什么本例是脑的病变（中枢神经）而非下肢周围神经的病变？, 中央前(后)回倒人型支配投影的解剖概念,知识点2：,问题2： 为什么下肢瘫定位在中央前回上部（矢状窦旁）？, 旁中央小叶的解剖与生理功能概念,知识点3：,问题3： 为什么左侧肢体瘫痪定位在右侧大脑半球？,上运动神经元交叉支配的概念,本例初步定位：,右大脑半球中央前回上部累及左侧 （上矢状窦旁）局灶性病变,思考三: 病变的性质？ 定性诊断分析,病例研究,依据：病史资料（强调起病形式的重要性 ）,定性诊断,“筛子
9、”,疾病性质不同起病形式可不同： 1、血管病 2、炎症 3、肿瘤 4、变性 5、先天畸形 6、遗传 7、免疫反应 8、营养代谢障碍 9、中毒 10、外伤，等,本例病史特点？,病例研究,你能用归纳性语言总结吗？,的,初步定性诊断： 颅内占位性病变 （脑膜瘤？）,病例研究,思考四： 辅助检查选择 证实临床分析 无创性 有创性 本例最终需经手术病理活检证实,病例研究,“根据具体情况选择使用合适的临床技术，选择最合适、最经济的诊断、治疗手段的能力”技能目标,本例 首选：CT、MR 扫描,MR,CT,上矢状窦旁,R,R,脑脊液检查 (意义？),腰穿 颈椎侧方穿刺 小脑延髓池穿刺,腰 穿,颈椎侧方穿刺,颈
10、椎侧方穿刺,EEG 意义？,头颅X线平片 意义？,慢性颅内压增高：指痕压迹、颅缝哆开,脑血管造影（DSA）,脑血管畸形,颅内动脉瘤,CTA,MRI,MRI,脊髓空洞症,神经科诊断步骤（小结）,问病史（起病方式） 体检（技巧） 定位诊断分析（第一症状、体征） 定性诊断分析（病史） 辅助检查（证实）,神经系统疾病的常见症状 与定位诊断,意识障碍,意识障碍的解剖学基础,维持意识最重要的结构：脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system，ARAS),3.特殊类型的意识障碍,(3)植物状态（vegetative state）: 两侧大脑半球广泛严重
11、损害而脑干功能保留，病程长（3-12个月）,认 知 障 碍,失语症 (Aphasia) 是脑损害（皮层语言中枢及其皮层下联系）导致的语言交流能力（表达和理解）障碍。,语言交流的基本形式是: 口语理解&表达(听说) 文字理解&表达(读写) 口语表达包括复述&命名,失 语 症,优势侧大脑半球语言中枢损害失语症,发音器官神经肌肉病变构音障碍,汉语失语症分类,重点介绍：外侧裂周围失语综合征、命名性失语,1外侧裂周围失语综合征：病灶都在外 侧裂周区，共同特点是均有复述障碍,弓 状 束 损害 传导性失语,口语 不流利,口语、理解正常，复述困难,口 语 理解 严 重障 碍,分类,复述的功能解剖,左利手：右大
12、脑半球,分类,命名性失语Anomic aphasia,颞中回后部,失 用 症(Apraxia),基本概念： 指：在意识清楚，语言理解功能和肢体运动功能正常情况下，丧失完成有目的的复杂活动的能力。,运用功能皮层区优势侧大脑半球缘上回,病例研究：,一个能听懂说话，意识清晰，无肢体瘫痪的病人，检查：不能听令完成平时形成习惯的动作，（伸舌、吞咽、洗脸、刷牙、划火柴和开锁等）。但在不经意的情况下却能自发地做这些动作。 症状分析：失用症（观念运动性失用） 定位诊断：优势侧大脑半球病变(缘上回),听觉障碍和眩晕,听觉障碍和眩晕 是听神经(蜗神经和前庭神经)或其传导径路的病变所致。,听觉障碍,听觉障碍,2耳鸣
13、 高音调：感音器病变 低音调：传音径路病变 3听觉过敏,眩晕(vertig),什么是眩晕？ 眩晕与头晕的区别 临床分类： 系统性眩晕（前庭性） 非系统性眩晕（非前庭性）,视 觉 障 碍,Disturbances of Vision,视觉障碍,视 觉 障 碍,视力障碍,视野缺损,视 力 障 碍,问题： 一、是曲光不正？神经性？ 二、神经性者，起病方式？ （定性诊断的“筛子”）,2、进行性视力障碍 单眼 A. 数日内达到高峰： 球后视神经炎 视神经脊髓炎、多发性硬化等。 B. 慢性： 视神经压迫性病变,视 力 障 碍,视 力 障 碍,Foster-Kennedy 综合征 1、病侧嗅觉丧失 2、病侧
14、视神经萎缩 3、对侧视乳头水肿,视 野 缺 损,视神经：单眼盲 视交叉：双颞侧偏盲 一侧视交叉：单颞侧盲 视束：同向偏盲 一侧颞叶：同向上象限盲 一侧顶叶：同向下象限盲 枕叶：同向偏盲黄斑回避,枕叶病变,双侧病变：双侧视觉消失，瞳孔大小、光反射正常 皮层盲,一侧病变：对侧 同向性偏盲 黄斑回避,双侧枕叶梗死,眼 球 运 动 障 碍,3、4、6 颅神经,3、4、6 颅神经 周围性眼肌麻痹,3: 眼睑下垂，瞳孔散大光反射消 失，眼球向上、下、内受限。 4：眼球向外下受限。 6：眼球外展受限 均有复视,眼球运动的神经生理解剖,双眼球运动是共扼的，受眼同向运动中枢控制。 1)皮层侧视中枢 2)桥脑侧视
15、中枢 3)内侧纵束 4)双侧眼运动神经核 5)眼动传出神经 共扼运动,R,L,P7,额中回后部病变 破坏性 刺激性,一侧桥脑病变,前核间性眼肌麻痹,延髓（球、 buber）麻痹,9、10、12 颅神经麻痹,上运动神经元,下运动神经元,分类及临床表现,1、,1、真性球麻痹：下运动性（查：感觉、咽反射、舌肌？） 2、假性球麻痹：双侧上运动性（查：感觉、咽反射、舌肌、脑干病理反射、强哭强笑） 3、肌源性球麻痹：,躯体感觉障碍 与 瘫 痪 定位诊断,定位诊断学,临床应用举例： 一例颈髓病变 (多发性硬化)患者的误诊分析,感觉,分类： 1普通感觉 浅感觉 深感觉 复合感觉（皮质感觉） 2特殊感觉（嗅、视、味、听）,浅感觉神经传导通路熟记 痛觉 温度觉 粗触觉 三级神经元 第二级神经元在 脊髓交叉,延髓,深感觉神经传导通路熟记 关节位置觉 振动觉 精细触觉 三级神经元 第二级神经元在 延髓交叉,定位诊断学,运动神经传导通路 上下二级神经元 上运动神经元在 延髓交叉,皮质脊髓束,定位诊断学,反射弧概念 深反射 浅反射 病理反射,中枢性(痉挛性) 周围性(弛缓性) 瘫痪分布 单瘫、偏瘫、截瘫 肌群 肌张力
